Aneurismi delle arterie viscerali

Articolo redatto e revisionato del Dott. Luca Moretti

Gli aneurismi delle arterie viscerali sono dilatazioni patologiche delle arterie che irrorano gli organi addominali. In senso anatomico comprendono il tronco celiaco, i suoi rami e le arterie mesenteriche; nella pratica vascolare vengono frequentemente studiati insieme agli aneurismi renali, che condividono problemi diagnostici e ricostruttivi. Non costituiscono tuttavia una malattia uniforme: una piccola dilatazione renale scoperta incidentalmente, uno pseudoaneurisma dopo pancreatite e un aneurisma splenico in gravidanza hanno storie naturali e priorità terapeutiche profondamente diverse.

La distinzione iniziale è fra aneurisma vero, nel quale la dilatazione interessa la parete arteriosa, e pseudoaneurisma, formato da una breccia contenuta dai tessuti circostanti. Il riferimento morfologico convenzionale dell’aneurisma vero è un aumento del calibro superiore al 50% rispetto al diametro atteso, ma questo criterio descrittivo non stabilisce da solo l’indicazione al trattamento. Contano soprattutto vaso coinvolto, integrità parietale, sintomi, crescita, eziologia e rischio individuale. Le soglie delle forme vere non devono essere trasferite alle lesioni false.

Molti casi sono riconosciuti durante indagini eseguite per altre ragioni. Questa maggiore capacità di identificare lesioni silenti rende indispensabile separare il rischio di rottura dalla semplice presenza di una dilatazione. Le casistiche di pazienti operati o ricoverati in emergenza sovrastimano inevitabilmente la pericolosità delle piccole lesioni incidentali. Al tempo stesso, l’assenza di dolore non assicura benignità negli pseudoaneurismi, nelle infezioni o nelle condizioni associate a particolare fragilità della parete.

Anatomia, distribuzione ed eziologia

L’arteria splenica decorre lungo il margine superiore del pancreas ed è spesso tortuosa; gli aneurismi possono interessarne il tratto principale o i rami ilari. L’arteria epatica comune, l’epatica propria e le diramazioni intraepatiche hanno invece rapporti differenti con il circolo gastroduodenale e con la perfusione biliare. Il tronco celiaco distribuisce sangue a fegato, milza e stomaco; le arcate pancreaticoduodenali collegano questo territorio alla mesenterica superiore. Tale rete può mantenere la vitalità degli organi, ma può anche alimentare retrogradamente una sacca apparentemente esclusa.

Le arterie mesenteriche e renali pongono problemi specifici di conservazione del parenchima. La mesenterica superiore irrora un territorio intestinale esteso attraverso rami e arcate la cui disponibilità collaterale non è uguale in tutti i pazienti. I rami renali segmentari hanno scarse possibilità di compenso reciproco: occluderli può produrre un infarto del segmento corrispondente. La posizione di un aneurisma alla biforcazione renale può pertanto rendere una riparazione più complessa di quella suggerita dal solo diametro.

L’eziologia delle forme vere comprende degenerazione parietale, alterazioni emodinamiche, arteriopatie non aterosclerotiche e, meno frequentemente, malattie infiammatorie o ereditarie. La presenza di aterosclerosi nello stesso paziente non dimostra che ogni aneurisma ne sia una conseguenza diretta. La displasia fibromuscolare può associarsi a dilatazioni e dissezioni; vasculiti come la poliarterite nodosa possono produrre lesioni multiple dei rami viscerali. Un quadro di aneurismi, dissezioni ed emorragia addominale richiede inoltre di considerare la mediolisi arteriosa segmentaria, che non è una vasculite.

Negli pseudoaneurismi la storia clinica è spesso determinante. Pancreatite e raccolte pancreatiche possono erodere arterie vicine; interventi epatobiliari, pancreatici o renali, biopsie e traumi possono interrompere la parete. Un’emorragia tardiva dopo chirurgia pancreatica può essere preceduta da un sanguinamento modesto dal drenaggio o dal tubo digerente: questo episodio sentinella non va interpretato come rassicurante perché si è arrestato. Infezione e infiammazione locale possono impedire una stabilizzazione duratura anche quando il sanguinamento iniziale è contenuto.

La gravidanza, la multiparità e l’ipertensione portale sono contesti particolarmente rilevanti per l’arteria splenica. Aumento del flusso e modificazioni della parete contribuiscono al rischio, senza permettere di calcolare una probabilità individuale precisa. Una stenosi o un’occlusione celiaca può invece aumentare il flusso nelle arcate pancreaticoduodenali e favorirne la dilatazione. La compressione da legamento arcuato è una delle possibili cause della stenosi celiaca, ma la sola immagine di compressione non dimostra una sindrome clinica né impone automaticamente un intervento.

Patogenesi e conseguenze fisiopatologiche

La formazione aneurismatica esprime uno squilibrio fra resistenza della parete e sollecitazioni emodinamiche. Degradazione della matrice, perdita di organizzazione della componente muscolare e rimodellamento possono determinare una dilatazione sacciforme o fusiforme. La geometria modifica a sua volta il flusso, favorendo zone di ricircolo e trombo. Non è corretto tradurre questo processo in una relazione universale fra diametro e rottura: qualità del tessuto, lesioni focali e pressione locale possono pesare più della dimensione assoluta.

La rottura può riversare sangue nel peritoneo, nel retroperitoneo, nel tubo digerente o nelle vie biliari. Un contenimento iniziale da parte dei tessuti può produrre una fase di apparente stabilità prima del deterioramento emodinamico. Nell’aneurisma splenico è descritta una rottura inizialmente confinata alla retrocavità degli epiploon, seguita dall’emoperitoneo libero. La mancata presenza di shock al primo esame non esclude pertanto un’emorragia potenzialmente evolutiva.

La tromboembolia rappresenta un secondo meccanismo di danno. Materiale proveniente dalla sacca può ostruire rami distali e provocare infarto renale, splenico o ischemia intestinale; la trombosi dell’arteria portante può compromettere un territorio più ampio. Le lesioni voluminose possono inoltre comprimere organi e dotti, causando dolore, disturbi del transito o ittero. Calcificazioni e trombo non costituiscono una protezione certa: descrivono caratteristiche della lesione, non l’assenza di rischio.

Presentazione clinica, anamnesi ed esame obiettivo

Il reperto asintomatico è frequente e richiede una verifica accurata dell’attribuzione dei sintomi eventualmente presenti. Dolore addominale cronico, dispepsia o lombalgia hanno numerose cause e non devono essere ricondotti automaticamente a una piccola dilatazione. Diventano più sospetti un dolore nuovo persistente nella sede anatomica pertinente, un cambiamento recente delle caratteristiche del dolore o segni concomitanti di embolizzazione, crescita o infiammazione perivascolare.

Una lesione splenica può manifestarsi con dolore epigastrico o nell’ipocondrio sinistro, talvolta irradiato alla spalla in caso di irritazione diaframmatica. Gli aneurismi epatici possono produrre dolore, ittero o emobilia, con sanguinamento gastrointestinale intermittente; la combinazione completa di dolore, ittero ed emorragia non è sempre presente. Le forme renali possono associarsi a dolore al fianco, ematuria o ipertensione. Quest’ultima è comune nella popolazione generale e deve essere interpretata insieme a stenosi, perfusione e funzione del rene.

In presenza di dolore improvviso, sincope o ipotensione si deve sospettare una complicanza emorragica. Tachicardia, pallore, sudorazione, calo dell’emoglobina e distensione addominale rafforzano il sospetto, ma possono comparire in tempi diversi. Un dolore sproporzionato ai reperti iniziali o segni peritoneali orientano anche verso ischemia intestinale. Nella gestante la diagnosi differenziale comprende emergenze ostetriche, che non devono far dimenticare una possibile fonte arteriosa addominale.

L’anamnesi mirata ricerca pancreatite, trauma, procedure recenti, infezioni, endocardite, malattie autoimmuni, ipertensione portale, trapianto o programmazione di trapianto, familiarità per eventi vascolari e precedenti dissezioni. Si registrano farmaci antitrombotici, funzione renale nota e possibilità di gravidanza. All’esame si valutano perfusione periferica, addome e segni sistemici; un soffio può essere presente, ma gli aneurismi profondi sono raramente palpabili. Un esame obiettivo normale non ne esclude l’esistenza.

Accertamenti e diagnosi differenziale

L’angio-TC consente di definire origine, diametro esterno, estensione, colletto, trombo e rapporti con i rami arteriosi. Nella sospetta complicanza deve ricercare ematoma, stravaso, alterazioni del parenchima e possibili raccolte infette. Le ricostruzioni multiplanari aiutano a distinguere una dilatazione vera da una struttura tortuosa osservata obliquamente. Il protocollo di acquisizione va adattato al quesito, evitando che uno studio addominale non angiografico venga considerato equivalente a una mappatura vascolare preoperatoria.

L’ecocolorDoppler può documentare dimensioni e flusso quando la finestra acustica è adeguata, risultando utile soprattutto nei controlli senza esposizione radiologica. Gas intestinale, profondità, obesità e calcificazioni ne limitano l’affidabilità in alcune sedi. L’angio-RM è un’alternativa selezionata in base a funzione renale, dispositivi, disponibilità e qualità attesa; non tutte le tecniche hanno uguale risoluzione per rami piccoli e tortuosi. La scelta deve rispondere alla domanda clinica, non a una preferenza astratta per una metodica.

L’angiografia con catetere permette una rappresentazione dinamica del circolo e può essere immediatamente terapeutica. È particolarmente utile per riconoscere afflusso e deflusso, vie collaterali e perfusione residua durante embolizzazione o ricostruzione. Mostrando principalmente il lume opacizzato, non descrive da sola tutto il volume di una sacca trombizzata. Il suo carattere invasivo e il rischio di lesione arteriosa ne sconsigliano l’impiego indiscriminato come esame iniziale di ogni reperto incidentale.

Gli esami di laboratorio comprendono emocromo, funzione renale e coagulazione, con ulteriori accertamenti secondo il contesto. Lattato e parametri metabolici aiutano nella valutazione dell’ipoperfusione, ma un lattato normale non esclude ischemia intestinale precoce. Emocolture, indici infiammatori e ricerca della fonte sono necessari quando si sospetta un aneurisma infetto. Un singolo valore infiammatorio elevato, soprattutto dopo una procedura o una pancreatite, non identifica da solo un’eziologia vasculitica.

La diagnosi differenziale comprende dissezione con dilatazione secondaria, ectasia, malformazione arterovenosa, varice e masse non vascolari. Un aneurisma parzialmente trombizzato può simulare una lesione pancreatica o retroperitoneale: prima di una biopsia è essenziale escludere continuità arteriosa. La distinzione fra vero e falso richiede integrazione di immagini e storia clinica; la forma sacciforme, isolatamente, non basta. In caso di emorragia digestiva intermittente, un esame endoscopico negativo non elimina una causa arteriosa extraluminale.

Definizione dell’estensione e valutazione del rischio

Dopo la diagnosi si descrivono sede, eziologia e comportamento della lesione. Il confronto con immagini precedenti deve utilizzare misure riproducibili, possibilmente ortogonali all’asse vasale e comprendenti la parete esterna. Una differenza di pochi millimetri fra esami con tecniche diverse può essere metodologica; una crescita confermata ha invece valore decisionale. La ricerca di ulteriori aneurismi o dissezioni viene calibrata sul fenotipo, ampliandosi quando vi sono segni di arteriopatia sistemica.

La perfusione collaterale è parte integrante del rischio procedurale. Prima di sacrificare una splenica si considerano i collegamenti gastrici e ilari; per l’epatica si studiano origine della gastroduodenale, varianti arteriose e pervietà portale. Il fegato riceve un doppio apporto ematico, ma le vie biliari dipendono particolarmente dalla componente arteriosa: pervietà portale non significa che ogni occlusione epatica sia innocua. Nel rene si stima il parenchima dipendente dai rami coinvolti e nell’intestino si valuta l’intera rete di compenso.

Devono essere esplicitati rischio operatorio e aspettativa di beneficio. Fragilità, insufficienza cardiopolmonare, funzione renale, precedenti interventi addominali e necessità di terapie antitrombotiche possono modificare la strategia. Nei pazienti giovani, con lesioni multiple o con segni di fragilità connettivale, la valutazione specialistica può includere consulenza genetica selettiva. Non è invece giustificato sottoporre ogni aneurisma isolato dell’anziano a pannelli genetici o immunologici indiscriminati.

Indicazioni al trattamento e differenze fra sedi

La rottura richiede controllo urgente dell’emorragia e rianimazione contestuale. Un aneurisma responsabile di sintomi, embolizzazione o segni di instabilità della parete non viene gestito attendendo il raggiungimento di una soglia elettiva. Anche gli pseudoaneurismi sono generalmente trattati tempestivamente indipendentemente dal diametro, poiché la perdita di continuità parietale cambia radicalmente il significato della misura. Nei casi eccezionali osservati, la scelta deve essere motivata dalla situazione clinica e accompagnata da sorveglianza specialistica.

Per gli aneurismi veri asintomatici le raccomandazioni non sono uniformi. Le linee guida ESVS del 2025 propongono di considerare la riparazione a partire da 30 mm per splenica, epatica, tronco celiaco, mesenterica superiore e renale; per la pancreaticoduodenale indicano 15 mm. Sono indicazioni basate su prove limitate e non definiscono un confine biologico di sicurezza. Per lesioni più piccole, senza condizioni aggravanti, può essere appropriata la sorveglianza, con decisione individuale.

Le precedenti raccomandazioni SVS 2020 e gli standard CIRSE 2024 sono più interventistici in alcune sedi: prevedono, per esempio, trattamento indipendente dalle dimensioni per diversi aneurismi pancreaticoduodenali, gastroduodenali o mesenterici, e soglie inferiori in altri territori. CIRSE mantiene inoltre un orientamento favorevole al trattamento oltre 2 cm per alcune lesioni spleniche e renali selezionate. La divergenza riflette incertezza della storia naturale, non un errore di conversione fra centimetri e millimetri. Il centro curante deve dichiarare quale indirizzo adotta e perché sia appropriato nel singolo caso.

Negli aneurismi splenici in gravidanza la valutazione supera i criteri dimensionali ordinari; anche il progetto riproduttivo modifica il bilancio fra osservazione e riparazione preventiva. La revisione di Aung e collaboratori documenta la gravità materno-fetale delle rotture descritte, ma è composta da casi pubblicati e non misura il rischio assoluto di ogni gestante portatrice di aneurisma. Decisioni e tempistica richiedono collaborazione fra équipe vascolare, radiologia interventistica, anestesia e ostetricia. Non va dedotta da questi dati un’indicazione allo screening universale di tutte le gravidanze.

Per gli aneurismi epatici e celiaci la pianificazione deve conservare un apporto adeguato ai rami essenziali. Una lesione dell’epatica propria distale alla gastroduodenale è diversa da una dilatazione prossimale con ampi collaterali. Gli aneurismi dei rami gastrici, gastroepiploici e colici sono rari e richiedono prudenza nell’estrapolazione: non esiste una soglia unica validata per tutte le piccole arterie addominali. L’eziologia infettiva o pseudoaneurismatica, ove presente, prevale sul criterio dimensionale.

Nelle arcate pancreaticoduodenali, l’esclusione dell’aneurisma deve tenere conto della dipendenza del territorio celiaco dal flusso collaterale. Chiudere l’unica via efficace senza una ricostruzione alternativa può produrre ischemia; d’altra parte, la stenosi celiaca associata non impone in ogni paziente la stessa procedura. Per la mesenterica superiore è essenziale mantenere l’irrorazione intestinale, mentre per gli aneurismi renali si cerca di preservare il maggior numero possibile di rami funzionali. Una nefrectomia non è la conseguenza inevitabile della complessità anatomica.

Tecniche endovascolari, chirurgia ed emergenze

Il trattamento endovascolare può escludere la sacca mantenendo l’arteria portante oppure occludere il segmento patologico quando i collaterali lo consentono. L’embolizzazione con spirali o altri dispositivi richiede controllo dei rami afferenti ed efferenti: la chiusura del solo afflusso può lasciare una perfusione retrograda. Il riempimento selettivo della sacca è più adatto a determinate geometrie e deve evitare protrusione di materiale nel vaso sano. Tecnica e materiali dipendono da colletto, portata, tortuosità e integrità della parete.

Uno stent coperto può conservare il flusso escludendo l’aneurisma, purché esistano tratti di appoggio adeguati e non vengano sacrificati rami indispensabili. Calibro ridotto e tortuosità possono impedirne il rilascio o comprometterne la pervietà. Tecniche assistite da stent, pallone o dispositivi di diversione del flusso hanno applicazioni selettive, ma non sono intercambiabili e non tutte assicurano un’esclusione immediata, requisito particolarmente importante nell’emorragia. La necessità di antiaggregazione dopo impianto deve essere integrata nel rischio emorragico complessivo.

La chirurgia aperta comprende resezione con anastomosi, interposizione, bypass o legatura, con eventuale trattamento dell’organo coinvolto. Rimane importante nelle anatomie non adatte all’endovascolare, nell’infezione, nella compressione significativa o quando occorre valutare direttamente l’intestino. Le ricostruzioni renali complesse possono richiedere tecniche ex vivo e autotrapianto in centri esperti. La splenectomia può essere necessaria in determinate lesioni ilari o rotture; quando programmabile, la prevenzione delle infezioni successive deve essere organizzata nel percorso perioperatorio.

Nell’emorragia acuta accessi vascolari, emoderivati, correzione delle alterazioni della coagulazione e controllo della fonte procedono insieme. L’angio-TC è utile se compatibile con la stabilità; non deve trasformarsi in un ritardo ingiustificato nel paziente in collasso. L’endovascolare può offrire emostasi rapida nelle anatomie raggiungibili, mentre laparotomia e ricostruzione sono necessarie quando il contesto lo richiede. In presenza di ischemia mesenterica acuta occorre valutare vitalità intestinale e possibile necessità di una seconda esplorazione.

Un aneurisma infetto richiede terapia antimicrobica e controllo della fonte, non soltanto l’esclusione del flusso. La ricostruzione in campo contaminato presenta problemi diversi dalla riparazione elettiva; un dispositivo endovascolare può costituire un ponte o un’opzione per pazienti non operabili, senza essere automaticamente curativo dell’infezione. Anche dopo embolizzazione di uno pseudoaneurisma da pancreatite devono essere affrontate raccolte, fistole o processi infettivi responsabili dell’erosione. La durata del trattamento antimicrobico dipende dall’agente, dal controllo del focolaio e dai materiali presenti.

Sorveglianza, prognosi e complicanze

La sorveglianza conservativa deve avere un programma esplicito, non equivalere a mancata presa in carico. Le ESVS 2025 ammettono controlli annuali nei primi tre anni per lesioni asintomatiche sotto le soglie indicate, con successiva individualizzazione. Tecnica e intervallo cambiano se vi sono crescita, dubbi di misura, sintomi o condizioni particolari. Non esiste una terapia farmacologica dimostrata capace di far regredire questi aneurismi; controllo pressorio e gestione dei fattori cardiovascolari seguono le indicazioni del paziente, senza sostituire il monitoraggio anatomico.

Dopo la riparazione si verificano esclusione della sacca e perfusione d’organo, oltre alla pervietà della ricostruzione. Un risultato angiografico immediato soddisfacente non esclude ricanalizzazione, alimentazione collaterale o stenosi tardiva. I controlli vengono anticipati in caso di dolore nuovo, febbre persistente, calo della funzione renale o sanguinamento. Gli artefatti metallici possono richiedere una metodica alternativa; il confronto deve includere le dimensioni esterne della sacca e non soltanto la presenza di contrasto al suo interno.

Le complicanze comprendono infarto splenico, epatico o renale, ischemia intestinale, embolizzazione non bersaglio, dissezione iatrogena, ematoma di accesso e danno renale perioperatorio. Dopo embolizzazione, dolore e febbricola possono riflettere una sindrome postembolizzazione, ma febbre persistente, peggioramento clinico o segni settici impongono di escludere ascesso e necrosi estesa. La perdita di pervietà di uno stent, la compattazione delle spirali o una perfusione residua possono rendere necessario un nuovo trattamento.

La prognosi dipende soprattutto da presentazione, eziologia, organo coinvolto e riserva del paziente. Le serie di riparazione elettiva non sono confrontabili senza correzioni con quelle delle rotture, nelle quali shock, infezione e danno d’organo dominano gli esiti. Gli studi di Klausner e Zhang sostengono la lenta evoluzione di molti piccoli aneurismi renali osservati, mentre la casistica di Shukla evidenzia il peso degli pseudoaneurismi nelle presentazioni rotte. Questi dati orientano la selezione, ma non autorizzano né il trattamento indiscriminato di ogni reperto né la rassicurazione basata sul solo diametro.