Aneurisma dell’arteria poplitea

Articolo redatto e revisionato del Dott. Luca Moretti

L’aneurisma dell’arteria poplitea è una dilatazione permanente del vaso che attraversa la regione posteriore del ginocchio. La definizione anatomica fa riferimento a un aumento superiore al 50% rispetto al diametro normale atteso, distinto dalle soglie utilizzate per decidere il trattamento. È il più comune aneurisma periferico degli arti e interessa prevalentemente uomini anziani. La sua importanza clinica deriva soprattutto dalla possibilità di trombosi ed embolizzazione verso le arterie della gamba e del piede; la rottura è possibile, ma costituisce una presentazione molto meno frequente.

Un aneurisma apparentemente silente può deteriorare il circolo distale mediante episodi embolici ripetuti. Quando sopraggiunge la trombosi completa, il letto arterioso sul quale eseguire una rivascolarizzazione può essere già compromesso. Per questo la valutazione non si esaurisce nella misura della sacca né nella presenza di un polso popliteo: comprende trombo, arterie tibiali, sintomi del piede e anatomia della ricostruzione possibile. Prevenire la perdita della perfusione è spesso più importante che attendere una crescita marcata.

La bilateralità è frequente e l’associazione con aneurisma dell’aorta addominale è ben documentata. Le revisioni utilizzate nelle linee guida descrivono un interessamento popliteo controlaterale in circa metà dei pazienti e un aneurisma aortico in una quota consistente, approssimativamente un terzo nelle casistiche considerate. Queste stime non rappresentano una prevalenza nella popolazione generale. Giustificano invece la ricerca mirata di lesioni associate nel paziente con aneurisma popliteo già diagnosticato.

Anatomia funzionale ed eziologia

L’arteria poplitea prosegue la femorale superficiale oltre lo iato degli adduttori e termina nella distribuzione tibiale, con varianti di ramificazione. Si trova in rapporto con vena poplitea, nervi e strutture muscolotendinee in uno spazio nel quale una massa può provocare compressione. Durante la flessione del ginocchio il segmento arterioso subisce deformazioni meccaniche, che assumono rilievo nella pianificazione di una ricostruzione e nel comportamento delle endoprotesi. Lunghezza dell’aneurisma ed estensione prossimale o distale possono quindi contare quanto la sua larghezza.

La forma abituale è un aneurisma vero degenerativo, spesso fusiforme, nel quale alterazioni delle componenti elastiche e della matrice riducono la capacità della parete di mantenere il calibro. Coesistono frequentemente aterosclerosi e fattori di rischio cardiovascolare, ma il processo dilatativo non è identico alla malattia stenotica. La presenza di altre dilatazioni suggerisce una predisposizione più ampia della parete. Fumo, età e sesso maschile caratterizzano molte casistiche, senza consentire di prevedere con precisione il decorso della singola lesione.

Traumi, procedure ortopediche o vascolari possono produrre uno pseudoaneurisma popliteo, nel quale il contenimento del sangue avviene al di fuori della normale continuità parietale. Infezioni, vasculiti e malattie ereditarie del connettivo sono cause meno comuni di lesioni aneurismatiche. Nei giovani o in presenza di ischemia correlata a esercizio e particolari rapporti muscolari si considera anche la sindrome da intrappolamento popliteo, che può danneggiare la parete e associarsi a dilatazione post-stenotica. Una causa compressiva persistente richiede un trattamento diverso dalla sola esclusione di un aneurisma degenerativo.

Patogenesi e fisiopatologia delle complicanze

Nel lume dilatato il flusso diventa meno uniforme e favorisce la deposizione di trombo parietale. Il trombo può lasciare un canale centrale ancora pervio, per cui il paziente conserva una perfusione apparentemente soddisfacente. Frammenti distaccati raggiungono però le arterie tibiali o digitali e ne riducono progressivamente la pervietà. Il danno può essere clinicamente evidente, con dita dolorose e cianotiche, oppure abbastanza graduale da essere scoperto soltanto mediante imaging. Il volume del sacco e il lume residuo devono pertanto essere descritti separatamente.

La trombosi completa può interrompere bruscamente il flusso e propagarsi lungo il segmento aneurismatico o nei vasi distali. La gravità dipende dalla rapidità dell’evento, dalle collaterali e dal numero di arterie ancora utilizzabili per il deflusso. Un aneurisma relativamente piccolo ma emboligeno può essere più pericoloso per l’arto di una lesione maggiore priva di segni di embolizzazione. Il diametro rimane un indicatore pratico, ma non sintetizza da solo geometria, carico trombotico e riserva della gamba.

L’espansione esercita un effetto compressivo sulla vena e sui nervi adiacenti, provocando edema, dolore e parestesie; la stasi può favorire trombosi venosa. In questi casi l’esclusione dal flusso può non risolvere subito la massa, aspetto importante nella scelta fra trattamento aperto ed endovascolare. Una rottura può produrre ematoma e tensione della regione poplitea, talvolta con compromissione vascolare e neurologica simultanea. Dolore e gonfiore non devono quindi essere attribuiti automaticamente a una causa articolare.

Manifestazioni cliniche, anamnesi ed esame obiettivo

La scoperta può avvenire durante un’ecografia per altri motivi o alla palpazione di una pulsazione poplitea espansiva. Il paziente può riferire tensione dietro il ginocchio, fastidio alla flessione o una tumefazione lentamente crescente. Una sacca trombizzata può non pulsare e una lesione profonda può sfuggire alla palpazione. Il sospetto deve quindi rimanere aperto quando esistono una massa in sede compatibile, una storia aneurismatica o segni ischemici non spiegati.

La claudicazione può derivare da embolizzazione e perdita del letto tibiale, da trombosi parziale o da arteriopatia stenotica concomitante. La comparsa di dita blu e dolorose può avvenire con polsi prossimali conservati: questi ultimi non escludono microembolie. Si ricercano precedenti episodi transitori, lesioni cutanee, variazioni della distanza di cammino e dolore a riposo. L’attribuzione dei sintomi considera inoltre artrosi, neuropatie e malattia venosa, senza ignorare una sorgente arteriosa potenzialmente trattabile.

Nell’ischemia acuta sono possibili dolore improvviso, pallore, freddo, perdita dei polsi e alterazioni sensitive. La debolezza o paralisi indica una minaccia immediata alla vitalità. La classificazione di Rutherford distingue un arto vitale, un arto minacciato in misura marginale o immediata e un danno irreversibile; la distinzione nasce soprattutto da esame neurologico, tessuti e segnali Doppler. Non si deve attendere la comparsa di tutti i segni classici prima di attivare la valutazione vascolare urgente.

L’esame bilaterale comprende femorali, poplitee, polsi tibiali e pedidii, cute e riempimento capillare, sensibilità e forza. Si valuta l’eventuale edema e si ricerca un aneurisma addominale quando appropriato. L’anamnesi documenta precedenti ricostruzioni, traumi, interventi al ginocchio, infezioni e farmaci antitrombotici. Una massa poplitea non va sottoposta a manovre invasive prima di averne chiarito la natura; una cisti di Baker può simulare alcuni sintomi, ma non condivide le implicazioni di una lesione arteriosa.

Accertamenti diagnostici

L’ecocolorDoppler conferma la diagnosi nella maggior parte dei casi accessibili. Misura diametro esterno massimo su piano appropriato, lunghezza, lume pervio e distribuzione del trombo, esaminando afflusso femorale e deflusso tibiale. Il referto dovrebbe precisare eventuali segmenti non valutabili e rapporti con la vena, soprattutto in caso di edema. La misura del solo canale colorato sottostima una sacca parzialmente trombizzata. Confronti seriali richiedono una tecnica coerente, perché variazioni di pochi millimetri possono dipendere dal piano utilizzato.

L’indice caviglia-braccio descrive l’effetto emodinamico complessivo, ma può essere normale in una lesione non ostruttiva e non rilevare una microembolizzazione digitale isolata. Pressioni digitali e forme d’onda aggiungono informazione nei casi appropriati, soprattutto con calcificazione e incomprimibilità arteriosa. Nell’emergenza la priorità rimane la vitalità clinica: questi esami non devono prolungare la valutazione di un arto immediatamente minacciato.

L’angio-TC studia l’asse arterioso, l’estensione dell’aneurisma e i vasi di uscita e permette di pianificare accessi, anastomosi e segmenti di ancoraggio. Devono essere considerati il calibro reale della parete, la tortuosità e l’eventuale coinvolgimento dei rami. L’angio-RM è un’alternativa selettiva. L’angiografia invasiva è particolarmente utile quando si prevede trombolisi, trombectomia o trattamento endovascolare, oppure quando serve chiarire un bersaglio distale. Una sacca completamente trombizzata può non essere riconoscibile dalla sola luminografia, rendendo necessario integrarla con immagini della parete.

La diagnosi differenziale comprende cisti di Baker, raccolte, neoplasie, adenopatie e dilatazioni venose. Un’ischemia poplitea può inoltre dipendere da embolia cardiaca, aterosclerosi, intrappolamento o malattia cistica avventiziale. Dimostrare una trombosi poplitea non basta a definire la causa: riconoscere il sacco aneurismatico modifica il trattamento definitivo e la ricerca di altre lesioni. Nelle presentazioni atipiche, storia traumatica o infettiva e aspetto dei tessuti devono essere integrati nel giudizio.

Approfondimenti e indicazione al trattamento

Dopo la diagnosi si esaminano l’arteria controlaterale e l’aorta addominale, preferibilmente con ecografia quando adeguata. Un esame iniziale negativo non esclude che una dilatazione possa emergere successivamente; la rivalutazione viene inserita nella sorveglianza in rapporto a rischio e reperti. Prima di una riparazione si definiscono anche riserva cardiopolmonare, funzione renale e possibilità di follow-up. La mappatura venosa chiarisce disponibilità e qualità della grande safena, informazione essenziale se si considera un bypass autologo.

Per gli aneurismi asintomatici oltre 20 mm, le linee guida SVS raccomandano la riparazione per ridurre complicanze tromboemboliche e perdita dell’arto. Nei pazienti selezionati con rischio clinico elevato, può essere ragionevole rinviare fino a dimensioni superiori a 30 mm, soprattutto in assenza di trombo. Questa eccezione non rappresenta una nuova soglia valida per tutti. La decisione deve considerare il rischio dell’attesa rispetto a quello della procedura, insieme ad aspettativa funzionale e possibilità di sorveglianza affidabile.

Un diametro inferiore a 20 mm non esclude l’indicazione quando coesistono trombo e sospetta embolizzazione oppure un deflusso distale compromesso. La sola presenza di un sottile trombo non impone automaticamente l’intervento, ma il suo significato cambia se il piede presenta segni embolici o le arterie tibiali risultano progressivamente perse. Sintomi compressivi rilevanti, ischemia e rottura seguono valutazioni specifiche e non devono attendere il raggiungimento della soglia elettiva dell’aneurisma asintomatico.

La sorveglianza non operativa comprende almeno una rivalutazione periodica di sintomi, diametro, trombo e arterie distali; un intervallo annuale è suggerito per molte lesioni asintomatiche non trattate, con controlli anticipati se il profilo cambia. Il paziente deve conoscere il significato di dolore acuto, freddo, cianosi digitale e deficit neurologici. Scegliere l’osservazione non significa aspettare soltanto che il sacco cresca: il peggioramento del deflusso può modificare l’indicazione anche a dimensioni pressoché invariate.

Terapia medica e scelta della riparazione

La gestione del rischio cardiovascolare comprende cessazione del fumo, controllo pressorio, trattamento del diabete e delle dislipidemie. Nei pazienti con aterosclerosi documentata si applicano gli obiettivi lipidici appropriati alla prevenzione secondaria, utilizzando statine ed eventuali associazioni secondo risposta e tollerabilità. Le lipoproteine aterogene hanno un ruolo causale nella malattia aterosclerotica concomitante, ma ridurle non equivale a eliminare il sacco aneurismatico. Non esiste una terapia farmacologica dimostrata capace di sostituire la riparazione di una lesione con indicazione al trattamento.

Gli antitrombotici vengono scelti secondo ischemia, ricostruzione, arteriopatia concomitante e rischio emorragico. La presenza di trombo murale non è, da sola, un’indicazione universale all’anticoagulazione a lungo termine. Dopo bypass o endoprotesi il regime deve essere definito in relazione al condotto e alle condizioni individuali; non è corretto trasferire automaticamente a ogni aneurisma i risultati dei trial condotti esclusivamente sulla malattia occlusiva aterosclerotica. Un paziente già anticoagulato per fibrillazione atriale richiede inoltre una valutazione specifica prima di aggiungere antiaggreganti.

La scelta fra chirurgia aperta e trattamento endovascolare considera durata attesa del beneficio, anatomia e invasività. In un paziente asintomatico con aspettativa di vita almeno quinquennale e safena adeguata, le linee guida favoriscono la valutazione della riparazione aperta. L’endovascolare può essere particolarmente utile quando il rischio operatorio è maggiore o l’aspettativa di vita più limitata, purché esista un’indicazione alla riparazione e l’anatomia sia favorevole. Una prognosi generale molto ridotta può invece rendere preferibile l’osservazione, anche se una procedura meno invasiva sarebbe tecnicamente possibile.

Le prove comparative richiedono una lettura prudente. La revisione Cochrane del 2019 disponeva di un solo piccolo studio randomizzato, insufficiente per stabilire una superiorità generale sulle principali misure di pervietà; le serie osservazionali risentono della selezione anatomica e clinica. Tempi di procedura e ricovero più brevi non sono sinonimi di maggiore durata, mentre una pervietà primaria migliore non descrive ogni aspetto del recupero. La decisione deve integrare questi esiti con rischio di amputazione, reinterventi e preferenze del paziente.

Tecniche chirurgiche ed endovascolari

L’approccio mediale consente di eseguire un bypass e interrompere l’afflusso diretto al sacco mediante legature prossimale e distale. La grande safena di buona qualità è un condotto particolarmente utile, soprattutto quando occorre raggiungere un bersaglio più distale. Lunghezza, calibro e qualità del vaso ricevente devono garantire un percorso privo di tensioni e deformazioni sfavorevoli. La protesi può essere impiegata in condizioni appropriate quando manca un condotto autologo adeguato, ma la scelta non è separabile da deflusso e sede delle anastomosi.

L’approccio posteriore permette un accesso diretto alla sacca, il controllo dei rami e una ricostruzione per interposizione in anatomie selezionate. Può essere vantaggioso quando occorre decomprimere una massa responsabile di sintomi venosi o nervosi. Un’estensione molto lunga o oltre il campo accessibile può invece richiedere una strategia diversa. La semplice esclusione mediante legature non garantisce sempre che il sacco si svuoti: rami genicolati possono mantenerne la perfusione, con persistenza o incremento delle dimensioni.

Nella riparazione endovascolare, uno stent coperto collega segmenti arteriosi idonei a monte e a valle, separando il sacco dal flusso principale. Sono necessari ancoraggio e tenuta adeguati, calibro compatibile e un deflusso soddisfacente. Tortuosità, estensione verso i vasi tibiali e copertura di tratti sottoposti a marcata deformazione possono compromettere il risultato. L’impianto deve tenere conto dei movimenti del ginocchio, delle sovrapposizioni fra dispositivi e del rischio di angolazione, frattura o trombosi.

Un deflusso tibiale povero riduce le prospettive di durata, in particolare per alcune ricostruzioni endovascolari. Nel paziente con buon rischio operatorio, la disponibilità di safena e di un bersaglio distale può favorire una soluzione aperta. D’altra parte, cute compromessa, edema importante o condizioni sistemiche severe possono rendere più gravosa una dissezione chirurgica. Questi fattori devono essere discussi insieme, senza ricavare l’indicazione dal solo numero di vasi pervi o dal diametro dell’aneurisma.

Aneurisma trombizzato e ischemia acuta

L’occlusione acuta richiede valutazione immediata della vitalità dell’arto, analgesia, monitoraggio e anticoagulazione con eparina quando non controindicata. Si considerano funzione renale, elettroliti e rischio emorragico, ma gli accertamenti devono procedere senza ritardare una riperfusione necessaria. La sede aneurismatica va riconosciuta prima di considerare risolutiva una semplice embolectomia: se la sacca resta in circolo, rimane la sorgente di nuove complicanze.

Nelle forme Rutherford I o IIa, con arto ancora vitale o marginalmente minacciato e arterie tibiopedali gravemente ostruite, una trombolisi diretta da catetere o una procedura farmacomeccanica può migliorare il deflusso prima della riparazione definitiva. Il vantaggio potenziale è recuperare un letto arterioso utilizzabile; il rischio comprende sanguinamento, embolizzazione e tempo di trattamento. Occorrono selezione delle controindicazioni e osservazione ravvicinata, perché un peggioramento neurologico modifica immediatamente la strategia.

Nel grado Rutherford IIb, la minaccia è immediata e la rivascolarizzazione deve essere rapida, associando quando necessario rimozione del trombo e riparazione aneurismatica. Non è appropriato consumare il tempo disponibile con una trombolisi prolungata incompatibile con la vitalità. La tecnica può essere aperta, endovascolare rapida o ibrida secondo anatomia e risorse. Nel grado III, con danno irreversibile, il ripristino del flusso può esporre a grave tossicità sistemica senza recuperare l’arto; viene valutata l’amputazione primaria anziché una rivascolarizzazione futile.

Dopo riperfusione, l’edema muscolare può determinare sindrome compartimentale. Dolore, tensione dei compartimenti e alterazioni neurologiche richiedono attenzione, anche quando i polsi sono tornati presenti. Una fasciotomia tempestiva è indicata quando la sindrome è presente, e può essere considerata preventivamente in situazioni ad alto rischio. Iperpotassiemia, acidosi e danno renale da rabdomiolisi impongono inoltre sorveglianza sistemica. Il successo della riapertura arteriosa non conclude quindi la gestione dell’emergenza.

Follow-up, prognosi e complicanze tardive

Dopo riparazione aperta o endovascolare, le raccomandazioni SVS prevedono controlli a 3, 6 e 12 mesi nel primo anno e poi annuali se il quadro è stabile, con esame clinico, indice caviglia-braccio ed ecocolorDoppler. Reperti dubbi o nuovi sintomi richiedono anticipazione. Si cercano stenosi del condotto o delle anastomosi, alterazioni delle endoprotesi e variazioni del circolo distale. Un esame di riferimento dopo la procedura aiuta a interpretare correttamente i cambiamenti successivi.

La sorveglianza deve comprendere il sacco aneurismatico, anche quando bypass o stent sono pervi. Persistenza di flusso da collaterali, crescita o sintomi compressivi richiedono rivalutazione e possono rendere necessaria decompressione o correzione dell’esclusione. Il controllo del solo lume ricostruito perderebbe questa complicanza. Vanno inoltre seguite le lesioni controlaterali e le altre dilatazioni identificate, mantenendo distinti i calendari richiesti da ciascun distretto.

La prognosi dell’arto è più favorevole quando la riparazione precede ischemia grave e perdita del letto tibiale. Il risultato dipende da presentazione, deflusso, condotto e sorveglianza. La pervietà primaria descrive una ricostruzione rimasta aperta senza interventi aggiuntivi; quella assistita o secondaria tiene conto delle procedure necessarie a mantenerla o ripristinarla. Un confronto fra tecniche deve esplicitare quale esito misura, senza confondere un reintervento con perdita definitiva dell’arto né una ricostruzione pervia con pieno recupero funzionale.

Le complicanze locali comprendono infezione, ematoma e lesione nervosa, oltre a trombosi venosa e problemi di ferita. Nel tempo sono possibili stenosi, occlusione del bypass, trombosi o problemi meccanici dell’endoprotesi, persistenza di perfusione del sacco e rare rotture tardive. Un dolore nuovo, un piede più freddo, una riduzione della capacità di cammino o una tumefazione crescente devono essere valutati prima del controllo programmato. Il mantenimento della prevenzione cardiovascolare resta necessario perché la malattia associata in altri distretti può condizionare la sopravvivenza più della lesione poplitea già trattata.