心肌病

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

心肌病是心肌疾病，其中结构或功能异常不能由严重程度和持续时间足以单独造成所观察表型的冠状动脉疾病、动脉高血压、瓣膜病或先天性心脏病充分解释。当代定义有意采用临床导向，并不试图预先区分“原发性”和“继发性”形式，因为系统性疾病、遗传变异和获得性暴露可在同一患者中共同作用。诊断任务首先是描述心脏表型，随后重建其病因，而不能把形态学外观误当作病因本身。

这一方法纠正了过去几乎仅以明确肥厚、扩张或限制来识别心肌病的历史观念。心脏磁共振、长期心律监测和遗传学的发展表明，在心腔出现宏观改变之前，疾病即可从非缺血性瘢痕、传导异常或心律失常开始。因此存在临床前期和不完全表型，此时尚未达到常规诊断阈值，但个体也不能简单视为健康。难点在于给予这些发现恰当权重，既不漏掉早期疾病，也不把无临床后果的变异病理化。

ESC 2023体系识别五种主要表型：肥厚型心肌病、扩张型心肌病、非扩张性左心室心肌病、右心室致心律失常性心肌病和限制型心肌病。心室过度小梁化和孤立性右心室功能障碍被视为需要结合背景解释的形态特征，而不是依据单一影像学比值即可成立的独立诊断。这一框架并未取消广泛使用的临床类别，例如左侧型或双心室型致心律失常性心肌病谱系，但要求以可记录的发现加以后续病因归属进行描述。因此，疾病分类学仍是组织复杂性的工具，而不能替代临床推理。

流行病学估计受到不完全外显率、可变表达度以及历史研究主要识别有症状或被转诊至专科中心患者的影响。影像学可识别的肥厚型心肌病约见于每500名成人中的1人，而潜在相关肌节基因变异的频率更高。对于扩张型心肌病，纳入未诊断疾病和家族聚集的现代估计可达到约每250人1例，明显高于旧有行政数据库系列。致心律失常性和限制型心肌病更为少见，但影响不成比例，因为在明确病因诊断之前即可表现为恶性心律失常或严重心力衰竭。

患病率本身不能完整描述临床疾病负担。常见但轻微的表型可能比高心律失常外显率的罕见疾病产生更少事件，而若参考队列富集复杂病例，则往往会高估风险。相反，仅基于影像的群体筛查可能纳入具有生理适应或非特异性异常的个体，从而稀释表观严重程度。正确解读流行病学资料必须说明人群、年龄、确诊方法、诊断阈值以及是否获得遗传学确认。当这些数据用于向单个患者沟通预后时，这一点尤为重要。

自然病程并非线性。一些患者数十年保持功能正常，另一些在心室扩张前逐渐形成纤维化，还有一些则因妊娠、心律失常、感染、毒性因素或停药而经历缓解与复发。表型也可发生变化：肥厚型心肌病可进展为收缩功能障碍，最初以左心室为主的桥粒疾病可转为双心室受累，非扩张性低运动表型以后可呈扩张型外观。因此诊断必须随时间更新，同时保留此前病程历史，而不能用当前表型抹去既往表达。

儿童流行病学与成人不仅在频率上不同，病因分布也不同。综合征性、代谢性和神经肌肉性疾病在生命早期所占比例更高，而某些显性基因型在青春期或成年后才出现外显。以住院为基础的登记会过度代表严重心力衰竭和婴儿病例，而家族筛查能够识别较轻阶段。若不说明研究方法而直接比较这些资料，可能得到看似矛盾、实则对应不同人群的估计。

地理和祖源分布反映奠基者变异、近亲婚配、环境暴露及诊断可及性。某一人群中的罕见变异，在另一人群中可能相对常见且已有充分表征，从而同时改变频率与解释。历史上遗传数据库偏重欧洲祖源个体，会增加把其他人群中实际为良性的变异误判为罕见变异的风险。因此，参考人群的多样性是临床准确性的必要条件，而不仅是科研代表性的目标。

疾病负担包括带病受限生活年数、住院、器械、先进治疗以及对整个家系进行筛查。相当一部分患者最初被笼统诊断为心力衰竭、高血压性肥厚或心肌炎，从而延迟病因学表征。此类延误对可治疗病因以及仍不知情的亲属影响尤其显著。专门化路径可减少心律失常、心力衰竭、影像、儿科及遗传门诊之间的碎片化。

社会经济不平等会影响心脏磁共振、遗传检测、特异药物及高容量中心的可及性。即使诊断正确，如果患者无法承担随访、无法坚持治疗或无法到达开展操作的中心，也未必能转化为获益。因此，专科队列中观察到的预后不仅是疾病的生物学属性，也是病例选择和医疗可及性的结果。高质量管理应包含区域协同，而不能只依赖患者偶然到达转诊中心。

病因、遗传学、发病机制与病理生理

遗传性心肌病源于参与收缩、力传递、细胞间黏附、细胞核稳定性、代谢及蛋白质质量控制的蛋白异常。按细胞区室区分具有实用性但并非绝对，因为一种蛋白可参与多项功能，同一细胞通路也可被不同基因扰乱。初始后果会被继发反应放大，包括能量应激、钙稳态异常、神经激素激活、无菌性炎症、细胞死亡及基质沉积。临床表型由分子缺陷、暴露持续时间与心肌代偿能力之间的相互作用产生。

在肌节性肥厚型心肌病中，MYBPC3和MYH7变异占分子诊断的大部分，其后为其他已有确凿证据的基因。肌节功能异常会增加收缩能量成本、改变钙敏感性并激活不均匀累及各心肌节段的肥厚程序。心肌细胞排列紊乱、基质扩增和壁内小动脉重构即使在无心外膜冠状动脉病时也会损害舒张与灌注。由此形成的纤维化既是累积损伤的指标，也可能成为室性心律失常的基质。

扩张型心肌病具有最异质的遗传架构。TTN截短变异是最常见的遗传病因，但某一变异的意义取决于其是否位于心脏表达外显子，以及是否与表型和家系共分离相符。LMNA、FLNC、DSP、RBM20、BAG3、PLN、DES、SCN5A及许多其他基因均可导致收缩功能障碍，并具有不同程度的传导障碍、心律失常或进展倾向。心室扩张是收缩力丧失和室壁应力增加的较晚结果，并不一定是疾病起始事件。

LMNA变异损害核纤层，常与房室传导异常以及房性和室性心律失常相关，而这些表现可先于射血分数严重下降。FLNC、DSP和PLN变异可产生非缺血性瘢痕及与扩张程度不相称的电风险，RBM20则改变多种心脏转录本的剪接并可导致早发、侵袭性疾病。这些关联不能提供确定性的个体预后，却解释了为何在某些ICD决策中单独依赖射血分数并不足够。基因型、瘢痕分布、心律失常及家族史必须联合考虑。

经典致心律失常性心肌病常涉及桥粒基因，尤其是PKP2、DSP、DSG2、DSC2和JUP。细胞间连接完整性丧失使组织更易受到机械应力损伤，并促进心肌细胞死亡以及纤维或纤维脂肪替代。耐力运动会增加室壁负荷、心率和肾上腺素能刺激，从而在许多携带者中加速疾病表达与进展。该病并不限于右心室：DSP、FLNC及其他基因可造成左侧型或双心室型表型，并出现类似心肌炎的炎症发作。

遗传性限制型心肌病可由肌节、细胞骨架或结蛋白相关变异引起，但同样的血流动力学图景也见于多种系统性疾病。心室僵硬限制充盈，使舒张压对很小的容量增加也高度敏感；心房因长期暴露于高压而扩张，并成为颤动和血液淤滞的场所。当限制由淀粉样变性、贮积或浸润引起时，机制还包括微血管损伤、蛋白直接毒性或传导障碍。限制性生理描述的是心脏如何充盈，而按照ESC分类，RCM表型要求室壁厚度正常。

遗传方式包括常染色体显性遗传、常染色体隐性、X连锁及线粒体遗传。显性形式往往随年龄增长而提高外显率，因此孩子确诊时临床正常的父母以后仍可能出现征象。隐性形式更倾向于儿童期发病，可伴代谢或神经肌肉综合征；X连锁疾病在男女间表达不同，但女性携带者不能一概视为无症状。异质性和复制性分离使线粒体疾病的个体预测尤其复杂。

外显率是携带者中出现可识别表型的比例，而表达度描述已发病者之间表现的变异程度。二者均依赖年龄，并可受到性别、血压、肥胖、体力活动、妊娠、感染、毒物以及额外常见或罕见遗传变异的影响。因此，存在致病性变异并不能确定疾病何时出现或严重程度如何。遗传咨询必须传达这种不确定性，同时不削弱分子结果在筛查和预防中的价值。

遗传检测应优先选择基因-疾病关系已验证的基因，因为无差别扩大面板主要只会增加意义未明变异的数量。变异分类依据人群频率、功能数据、家系共分离、患者中的重复出现、预测结果及变异性质，并遵循国际标准和基因特异规范。VUS意味着证据不足，不能被转化为诊断、用于亲属预测性检测，或作为植入器械的唯一依据。由于新证据可能使其向任一方向重新分类，因此需要定期复核。

在获得性病因中，心肌炎包括感染性、免疫介导性及毒性过程，可完全消退、复发或留下持续瘢痕。损伤不仅取决于病原或刺激物的存在，还取决于免疫反应的强度与持续时间、病变分布及宿主易感性。DSP变异携带者的反复发作可模拟病毒性心肌炎，实际可能是遗传性心肌病的炎症性表达。这说明肌钙蛋白升高并伴心脏磁共振水肿，单独并不能确定病因。

蒽环类、HER2抑制剂、部分酪氨酸激酶抑制剂、免疫治疗及其他肿瘤治疗可通过不同机制导致心功能障碍。毒性可能具有累积性并不可逆，如蒽环类损伤常见的情况，也可能主要表现为功能性且可逆，但这些类别并非绝对。年龄、既往心脏病、放疗、药物联合及遗传易感性都会改变风险。肿瘤心脏病学监测旨在于显性心力衰竭出现之前识别亚临床功能和生物标志物变化。

酒精可通过乙醛、氧化应激、线粒体异常和蛋白合成障碍产生直接毒性，也可经高血压、心律失常及营养缺乏间接作用。不存在能够在个体层面证明因果关系的单一饮酒阈值，必须综合病史、持续时间、饮酒量、戒酒后的恢复以及其他病因。归因于酒精的部分病例可发现TTN截短变异，支持易感性模型。当饮酒被认为是病因或加重因素时，戒酒仍至关重要，但不能替代心力衰竭治疗。

由心动过速或高负荷期前收缩诱发的心肌病源于持续异常节律导致的神经激素激活、钙代谢异常、低效能量消耗及重构。诊断常具有回顾性，在有效控制心律失常后功能改善可支持诊断，但恢复程度和时间各不相同。心动过速既可能是心肌病的病因、结果，也可能只是伴随现象；持续瘢痕或致病基因型会降低完全可逆的可能性。心律失常复发可导致比初次更迅速的再次恶化。

围产期心肌病发生于妊娠末期或产后数月内，且不存在其他足以解释功能障碍的病因。血流动力学应激、血管生成失衡、催乳素片段、炎症及遗传易感性均为提出的机制，其中一部分遗传变异与扩张型心肌病共享。功能可恢复但并非必然，即使射血分数恢复正常，也不能完全消除后续妊娠复发风险。生育决策需要专科评估，整合残余功能、既往病程和患者偏好。

浸润性疾病和贮积性疾病通过不同过程改变心肌。淀粉样变性中细胞外纤维沉积增加僵硬并损害微循环和传导；Fabry病中糖鞘脂在细胞内蓄积并触发炎症与纤维化；血色病中细胞内铁损害细胞器和离子电流；糖原贮积病中，糖原蓄积及代谢信号异常可在某些表型中导致肥厚和预激。形态相似并不意味着可采用共同治疗，因为每种机制都需要各自的诊断证据和治疗。

无论病因如何，重构都会改变机械活动与电活动之间的耦联。纤维化打断传导连续性，形成慢传导区域并促进折返；扩张增加室壁张力和瓣膜反流；肥厚降低冠状动脉储备和顺应性；不同步则降低效率并增加氧耗。交感神经激活和肾素-血管紧张素系统最初用于维持心排出量，但持续激活会加重细胞死亡、水钠潴留及疾病进展。心力衰竭治疗正是利用阻断这些适应不良回路的可能性。

肌联蛋白（titin）连接肌节与Z线，并参与被动张力、装配和机械信号传导。同一基因不同位置的截短变异并不产生相同效应：心脏转录本纳入该外显子的比例、RNA降解效率及附加应激都会改变缺陷转化为临床疾病的概率。这种复杂性解释了为何未筛选人群中也可发现TTN变异，且必须按基因特异标准解释。当变异具有致病性时，可长期代偿，直至妊娠、酒精、心动过速或心脏毒性药物降低收缩储备。

细胞骨架蛋白将肌节力转化为细胞运动，并把应力分布至细胞膜和基质。结蛋白、细丝蛋白 C和抗肌萎缩蛋白缺陷使心肌细胞更易受到反复收缩损伤，并把心肌病、传导障碍和骨骼肌病联系起来。核膜也属于同一网络：LMNA导致的完整性丧失会改变机械转导、染色质组织及细胞存活。临床上可先出现电生理表型，因为传导系统可在收缩肌量尚未减少到足以引起心室扩张之前受到损害。

桥粒并非单纯的机械铆钉。其蛋白与调节细胞身份、炎症和基质沉积的信号通路相互作用；异常会促进细胞脱离、死亡及在高应力区域的纤维修复。在DSP相关疾病中，胸痛、肌钙蛋白升高和水肿发作可伴随新的瘢痕形成，并提示疾病活动期。反复此类事件逐步构建电生理基质，因此心律失常和功能障碍并非彼此独立的并发症，而是同一组织病理过程的不同表达。

线粒体疾病损害ATP生成、氧化还原平衡和钙处理，而心脏对能量有持续高需求。异质性使不同组织、甚至同一器官不同细胞中的异常线粒体DNA比例不同，因此血液检测结果与心脏受累的相关性有限。表型可为肥厚型、扩张型或心肌致密化不全，并可伴耳聋、糖尿病、脑病、肌病或传导障碍。母系遗传可提示家系模式，但调控线粒体的核基因变异可遵循孟德尔遗传。

蛋白质稳态和自噬控制蛋白质的合成、折叠与降解。溶酶体贮积病、分子伴侣缺陷和促进聚集的变异可使心肌细胞内充满异常物质、损害细胞器并激活炎症反应。由此产生的肥厚并不只是收缩肌原纤维增加，还可伴有与肌节性HCM不典型的电压、预激或系统性表现。因此，分子表征对于区分适应性心肌细胞增大与可能可治疗的物质蓄积十分必要。

细胞外基质是病理生理过程中的主动参与者。成纤维细胞、肌成纤维细胞、巨噬细胞以及受损心肌细胞释放的信号共同调节胶原数量和排列，从而改变僵硬度与传导。弥漫性间质纤维化可在出现宏观瘢痕前使充盈压升高，而替代性纤维化标志不可逆的细胞丧失。交联酶、基质降解及机械张力共同决定重构能够逆转，还是转为自我维持。

即使没有心外膜冠状动脉狭窄，微循环也会推动疾病进展。肥厚、毛细血管稀疏、小动脉重构、水肿及壁内压力升高都会降低冠脉储备；在扩张型心肌病中，低灌注压和高室壁张力可产生类似失衡。反复缺血加重舒张障碍、促进心律失常并导致细胞死亡。因此，心肌灌注应被理解为需求、微血管和血流动力学条件三者关系的属性，而不仅是冠状动脉疾病的后果。

年龄和生物学性别通过激素、身体组成、血压、暴露及心肌反应差异改变外显率与病程轨迹。某些扩张型基因型平均在男性中更早发病，而女性即使症状明显也可能更晚确诊，并在妊娠期间出现特定脆弱性。这些关联属于概率关系，不能据此孤立地按性别制定监测策略。其价值更多在于解释尚未出现表型的携带者，并避免使用未充分体表面积校正的尺寸参考导致漏诊。

免疫反应可以是原发的、继发的或二者兼有。在病毒性心肌炎中，对病原体的识别和细胞毒性损伤可持续超过感染期；在自身免疫性形式中，抗体和淋巴细胞攻击心脏结构；在遗传性心肌病中，受损细胞释放信号并招募无菌性炎症。因此，同样的水肿影像可由不同机制产生。区分病因需要时间关系、临床背景、必要时的组织学以及病因学调查，因为抗病毒治疗、免疫抑制和单纯支持治疗并不可互换。

遗传架构并不总是单基因性的。分布于全基因组的常见变异可提高或降低罕见变异表达的概率，也可参与没有单一基因能够解释表型的疾病。在HCM和DCM中，关联研究发现一些等位基因对心肌质量、收缩性和风险具有相反效应，可部分解释个体差异。多基因风险评分目前尚不是普遍适用于个体管理的工具，在影响筛查或器械决策之前必须在不同人群中获得验证。

新发变异与嵌合现象会使家系分析复杂化。发生于先证者的新发变异即使父母临床和分子检测均阴性仍可造成遗传性疾病，并可传给下一代；父母生殖系嵌合则可保留复发风险，却不一定能在血液中检出。先证者体细胞嵌合可表现为较低变异等位基因比例，并可能被测序深度不足的平台漏检。当表型高度可信而家系共分离模式异常时，应考虑这些可能。

机械转导和表观遗传学连接环境与基因组。压力、容量、心率和应激会改变转录因子、microRNA、染色质及代谢活性，使最初具有适应性的程序稳定化。去除负荷后部分改变可以逆转，而纤维化和细胞丧失会使改变永久化。这一连续谱解释了为何同一暴露可在一个人中只引起适应，却在遗传储备较低的另一个人中导致心肌病。

病理解剖、表型与自然病程

大体检查可见心脏扩张并呈球形、显著不对称性肥厚、小心腔伴心房极度扩张，或即使存在弥漫性瘢痕而心脏尺寸仍接近正常。这些表现是不同病理过程的终末结果，在疾病早期并不总能识别。病理所见应结合心脏重量、室壁测量、病变分布、冠状动脉、瓣膜及传导系统进行判读。在猝死病例中，标准化尸检并保存用于遗传学检测的材料，对于可能使家属获益至关重要。

在肥厚型心肌病中，室间隔相对于游离壁可呈不成比例的增厚，也可出现心尖型、向心型和局灶型。心肌细胞的排列紊乱、细胞肥大和间质纤维化是特征性但并非特异性的发现，而壁内小动脉的增厚和管腔狭窄会促进缺血。二尖瓣瓣叶反复与室间隔接触可在流出道形成心内膜纤维斑。小块活检标本中排列紊乱的程度与临床风险之间的相关性可靠性不足，不能据此支持常规活检。

扩张型心肌病表现为心室容积增大、室壁相对变薄，并常伴二尖瓣环和三尖瓣环扩张。显微镜下主要可见心肌细胞代偿性肥大、细胞丢失以及间质性或替代性纤维化，但这些发现本身不能确定病因。心脏磁共振所示瘢痕分布可提供局部组织学取样无法同样全面捕捉的信息：室间隔中层型瘢痕在扩张型心肌病中常见，而环状心外膜下受累可提示DSP。治疗后的逆向重构表明，心脏尺寸和功能并非必然不可逆的结局。

在致心律失常性心肌病中，纤维或纤维脂肪替代常由心外膜向心内膜推进，早期可呈区域性。右心室可出现室壁瘤、运动障碍和扩张，而左侧型中即使存在广泛心外膜下瘢痕，室壁厚度仍可接近正常。看不到脂肪并不能排除疾病，而心外膜或心肌内脂肪也会随年龄和肥胖生理性增加。因此病理诊断需要定量标准和相符分布，而不能仅凭“脂肪增多”的描述。

非扩张性左心室表型包括两种情况：无扩张的非缺血性瘢痕或脂肪替代，以及孤立性全局运动减弱。这一分组使过去被称为痊愈心肌炎、早期扩张型心肌病或左侧型致心律失常性心肌病的患者能够用统一语言描述。自然病程取决于病因：一些瘢痕保持稳定，另一些会扩展或先于功能障碍和心律失常出现。但LGE存在也不能自动等同于遗传性疾病，必须适当排除缺血、炎症和系统性疾病。

限制型表型的心室腔不扩张、心房扩大，室壁厚度正常，而在心内膜心肌性疾病中可累及心内膜。心内膜心肌纤维化和高嗜酸性粒细胞综合征可造成心尖闭塞、血栓形成及瓣下装置包埋，并引起房室瓣反流。在遗传性形式中，即使充盈压很高，形态仍可缺乏特异性。主要鉴别是缩窄性心包炎，其中充盈受限位于心肌外部，并可能通过手术纠正。

过度小梁化描述小梁及隐窝增多，常在心尖和侧壁更明显。超声心动图及磁共振标准对负荷条件敏感，妊娠女性和运动员等无心肌病者也可能满足这些标准。要赋予其病理意义，需要伴随功能障碍、瘢痕、心律失常、血栓、相关综合征或家族证据，并将该发现整合进整体表型。把“心肌致密化不全”一概解释为胚胎发育停滞，并未在所有成人表现中得到证实。

自然病程可概括为易感期、亚临床期和表型期，但各阶段界限并不严格。在基因型阳性、表型阴性的携带者中，ECG异常、应变降低或LGE可在达到经典阈值之前出现；然而并非每一种变化都会不可避免地进展为显性疾病。表型出现后，病程可保持稳定、缓慢进展或由急性事件构成。炎症事件、妊娠、毒性暴露和运动负荷都可能改变进展速度。

逆向重构是治疗或去除致病因素后心腔容积缩小和功能改善。它常见于部分扩张型心肌病、心动过速性心肌病以及心力衰竭治疗后，但并不必然意味着疾病消失。即使射血分数恢复正常，瘢痕、遗传易感性和分子异常仍可能持续存在。TRED-HF研究中停药后的复发证实，“缓解”一词往往比“治愈”更准确。

相反，疾病进展可导致扩张、充盈压升高、功能性瓣膜关闭不全、心律失常及器官损伤。HCM中少部分患者会进入射血分数低于50%、室壁变薄且扩张程度不一的阶段；简单称为新的DCM会抹去病因和此前病史。在限制型中，收缩功能可在晚期仍显得保留，但心排出量和运动耐量会逐步下降。转诊接受先进治疗的时机必须考虑这些特异性轨迹。

纤维化具有不同的组织学和拓扑学形式。间质胶原增加将心肌细胞群分隔并增加僵硬度，血管周围纤维化伴随小血管重构，而替代性纤维化占据坏死或凋亡区域。致密瘢痕更容易表现为LGE，弥漫性间质扩增则可能需要T1 mapping和细胞外容积分数评估。任何无创技术都不能完美复制组织学，但只取数毫米组织的活检同样无法更好代表整个心脏的异质性过程。

瘢痕模式有助于区分机制。心内膜下分布遵循缺血易损性和冠脉供血区域，而中层或心外膜下病变更提示非缺血性来源。这一规则存在例外：栓塞、血管痉挛、结节病和心肌炎均可产生非典型影像，而且心肌病可与心肌梗死共存。因此，病理解剖应被视为与临床病史相联系的概率地图，而不是绝对可靠的病因指纹。

重构还累及微循环和淋巴系统。小动脉壁增厚、毛细血管与心肌质量比降低及间质水肿会改变氧扩散和组织压力。在浸润性疾病中，细胞外沉积物或炎症细胞进一步压迫血管与心肌细胞；铁过载时损伤主要位于细胞内，但同样会造成晚期纤维化。这些差异解释了为何壁厚相似的心脏在灌注、T1和治疗反应上可截然不同。

心房会通过压力超负荷、牵张、炎症以及同样在心房组织表达的遗传变异形成自身的心房肌病。扩张和纤维化削弱储备、导管及泵功能，并形成房颤基质，有时早于严重心室异常出现。因此，心房扩大不仅是既往充盈压的回顾性标志，也会主动参与症状和血栓栓塞。心室恢复并不能保证心房重构完全逆转。

右心室会对后负荷、心室相互依赖及原发受累作出反应。在DCM中可因疾病扩展或肺动脉高压而扩张；在RCM中会较早受到高充盈压和有限顺应性的影响；在ARVC中则是主要病变靶点。其薄壁结构使组织学和影像评估更困难，并放大小幅压力变化的效应。右心功能和三尖瓣反流具有独立预后价值，不能由左心室射血分数单独反映。

瓣膜及瓣下装置可继发受累，也可构成表型的一部分。扩张型中乳头肌移位和瓣环扩张造成瓣叶牵拉；HCM中瓣叶延长及乳头肌异常促进收缩期前向运动；心内膜心肌性疾病中纤维化可包埋腱索和乳头肌。区分原发性瓣膜病变与心室病变后果十分重要，因为若不纠正心室机制，仅修复瓣膜可能无效。完整的外科解剖有时可补充标准测量无法获得的信息。

心脏传导系统可出现与收缩心肌不成比例的纤维化、浸润或细胞丧失。因此，核纤层蛋白病、结节病、淀粉样变性及肌营养不良可在心力衰竭之前表现为房室传导阻滞或窦房结疾病。尸检时传导系统检查需要专门技术且很少完整实施，从而限制了对部分缓慢性心律失常性猝死的解释。生前连续观察PR和QRS间期的进展是一项重要临床替代指标。

儿童期更常出现极端表型，并相对更常见综合征、代谢错误及神经肌肉疾病。新生儿肥厚心脏可快速进展，也可在纠正母体相关因素后消退；心肌炎后扩张型心肌病可恢复，也可能在短期内需要移植。生长和成熟会改变心脏尺寸、基因表达及储备，因此每一项发现都必须使用儿童参考标准解释。成人自然病程不能不经调整直接外推至儿童。

临床表现

许多心肌病在出现症状前，因发现心脏杂音、心电图异常、为其他原因进行影像检查或家族筛查而被诊断。这种发现方式并不意味着疾病良性：它可能提供在并发症发生前实施预防的机会，但风险估计必须与发现本身相匹配。无症状患者既不会从没有实际管理后果的标签中获益，也不会从缺乏明确问题的检查堆叠中获益。评估必须明确是否存在疾病、最可能的病因是什么，以及何种监测能够改变结局。

劳力性呼吸困难通常由多种并存机制引起：心排出量增加不足、充盈压升高、瓣膜关闭不全、动态性梗阻、变时性功能不全以及肺循环异常。患者可能逐渐减少活动，因此并未觉察明显变化，从而低估症状。功能性病史应询问具体活动、时间变化及与同龄人的比较，而不能只问“是否气短”。心肺运动试验有助于更好地区分循环受限、通气受限和去适应。

端坐呼吸和阵发性夜间呼吸困难反映肺静脉压升高，而水肿和腹水提示体循环淤血，常被三尖瓣反流或右心功能障碍加重。在限制型心肌病中，即使心室较小且射血分数保留，也可存在明显淤血，从而造成“心功能正常”的假象。在晚期扩张型心肌病中，低心排出量征象、低血压、肢端发冷、意识模糊及肾功能恶化提示预后不良阶段。体重和颈静脉压是随访利尿剂反应的简单而有用指标。

心悸可对应期前收缩、室上性心动过速、心房颤动或室性心律失常，但主观感受差异很大，不能用来量化风险。当心室充盈依赖心房收缩或心室僵硬时，快速房颤尤其难以耐受；HCM、RCM和淀粉样变性患者丧失心房收缩可诱发肺水肿。相反，具有临床意义的室性心律失常可能完全无症状，仅在监测中发现。必须把症状与实际心律对应起来，不能假设没有感觉就等同于没有心律失常。

晕厥要求区分心律失常性、血流动力学性和反射性病因。突然发生、无前驱症状、在运动中或仰卧位出现、伴外伤或具有猝死家族史，会提高对心律失常性机制的怀疑；持续较长的自主神经前驱症状和特定情境因素更支持反射性机制，但不能排除同时存在心脏病。在HCM中，梗阻和血压反应不足可参与发作，而在核纤层蛋白病中，高级传导阻滞是特定可能性。晕厥的预后意义取决于其为心源性的可能性及距离当前的时间，而不是远期病史中是否曾出现过。

心肌病患者的胸痛可源于需氧与灌注失衡、壁内小动脉受压、室壁应力增加、炎症或合并冠状动脉疾病。HCM中，即使心外膜冠脉正常，微血管缺血也可造成心绞痛和瘢痕；炎症性疾病中胸痛可伴随类似心肌心包炎的综合征；扩张型中室壁张力及低灌注压可降低储备。年龄和动脉粥样硬化风险仍决定何时需要评价冠状动脉。把所有胸痛都归因于心肌病可能漏诊可治疗的急性冠脉综合征。

核纤层蛋白病、结节病、Lyme病、强直性肌营养不良及部分贮积病中的传导障碍可先于心力衰竭出现。相对年轻成人出现高级房室传导阻滞时，不能仅植入起搏器而不寻找病因，因为瘢痕或致心律失常基因型的存在可能改变器械选择。同样，早发房颤可能是家族性心房和心室疾病的首个征象。连续心电图比单次记录更能显示这种演变。

心源性猝死可作为首发表现，尤其见于疾病尚未被识别的年轻患者，但绝对风险差异很大。机制包括室性心动过速或心室颤动、高级传导阻滞，较少见为急性血流动力学恶化。规范尸检、毒理学检查以及保存血液或组织用于遗传分析，可以实现死后诊断并启动家族筛查。所谓分子尸检不能替代亲属的临床评估，而且可能发现需要多学科解释的意义未明变异。

心外表现可缩小鉴别诊断范围。近端肌无力、挛缩或假性肥大提示肌营养不良；神经病变和自主神经功能障碍可见于ATTR淀粉样变性；血管角化瘤、神经病理性疼痛和肾病提示Fabry病；耳聋、糖尿病及神经系统异常可提示线粒体病。看似孤立的心脏表型可先于其他征象出现，也可在成人中占主导。因此体格检查应进行有针对性的心外评估，而不能局限于心血管系统。

急性起病伴胸痛、ST段抬高或压低、肌钙蛋白升高及功能障碍时可模拟急性冠脉综合征。在有指征时，冠状动脉造影或CCTA用于排除心外膜冠脉阻塞，但下一步必须区分心肌炎、Takotsubo综合征、结节病以及遗传性心肌病的急性活动。水肿和非缺血性LGE支持存在心肌损伤，却不能自动确定其病因。血流动力学稳定性、心律失常及恶化速度决定是否需要住院、活检或重症支持。

儿童症状可能缺乏特异性，表现为喂养困难、呼吸急促、出汗、生长不良或易激惹；较大儿童和青少年则可能诉运动能力下降、胸痛或晕厥。肝大可早于明显水肿，而儿童生理心率本就较高，使病理性心动过速更难识别。学校和体育活动中的表现可提供重要功能信息。当存在家族史、综合征或神经肌肉病时，转诊儿童专科中心的阈值应降低。

妊娠可因血容量、心率和心排出量增加而显现既存心肌病，也可能成为围产期心肌病发生的背景。妊娠期生理性呼吸困难和水肿使早期识别困难，但端坐呼吸、胸痛、晕厥、低氧、第三心音或与生理状态不相称的利钠肽升高需要评估。产褥期因液体重新分布而尤其敏感。妊娠期间作出的心肌病诊断应保持开放，直至合理排除遗传性、瓣膜性、缺血性及血栓栓塞性病因。

在运动员中，心动过缓、心腔增大、中度室壁增厚及小梁增多均可能是生理适应。相反，运动诱发症状、复杂心律失常、家族史、功能下降、非典型肥厚分布及非缺血性瘢痕会把概率推向病理。界限不能靠单一阈值解决，因为运动项目、性别、族群、体型及训练年限都会改变“运动员心脏”。评估既要避免无依据地禁止运动，也要避免把致心律失常表型误作训练适应而给予错误安慰。

老年人的呼吸困难和房颤常被归因于高血压或衰老，从而延误ATTR淀粉样变性或晚发外显心肌病的诊断。主动脉瓣狭窄、冠状动脉病、肾功能不全和衰弱常同时存在，使临床表现很少是单一病因。双侧腕管综合征、肱二头肌腱断裂、腰椎管狭窄、神经病变或室壁厚度与心电图电压不匹配等征象会提高对ATTR的怀疑。即使诊断较晚仍可能具有治疗和家族管理价值，不能仅因年龄而排除。

在晚期心力衰竭中，疲劳和体重下降可能比呼吸困难更突出，因为患者活动受限严重，甚至无法达到足以产生明显淤血症状的负荷。低血压、低钠血症、肾功能恶化、肝病及反复住院均提示储备减少，即使水肿可通过治疗控制。对改善预后的药物逐渐不耐受并不是病情好转，反而可能提示低心排出量。识别这一阶段可在不可逆危象发生前讨论先进治疗。

检查与诊断

诊断路径始于一个明确问题：存在哪种异常，哪些常见情况可以解释它，以及哪些病因需要特异干预。病史应重建起病时间、进展、感染、妊娠、药物、肿瘤治疗、酒精、其他物质、体育活动及心外症状。家族史至少应覆盖三代，并寻找心力衰竭、移植、早发起搏器植入、猝死、溺水、不明原因事故及神经肌肉病诊断。随时间更新的家系图可揭示首次就诊时尚不明显的共分离模式。

体格检查既评估血流动力学状态，也寻找病因线索。颈静脉压、第三或第四心音、动态性杂音、肺淤血、肝大、腹水及外周灌注共同定义心力衰竭表型。杂音在Valsalva动作或站立时变化可提示动态梗阻，而奇脉及心室相互依赖征象则提示心包病变。巨舌、眶周紫癜、血管角化瘤、神经病变和肌无力有时比许多非靶向检查更具诊断价值。

心电图可显示肥厚、假性梗死、T波倒置、低电压、预激、传导阻滞、QRS碎裂或心律失常。没有任何一种模式具有绝对特异性，但某些组合信息量很高：明显室壁增厚伴低电压提示淀粉样变性；短PR和预激伴肥厚提示贮积性疾病；早发房室传导阻滞伴扩张则提示核纤层蛋白病或炎症性疾病。心电图与超声心动图之间的不一致往往是需要解释的阳性线索，而不只是技术误差。

超声心动图用于测量室壁厚度和心腔容积、识别局部运动异常、量化功能和瓣膜病变并评估血流动力学。纵向应变可在射血分数下降之前发现功能异常，并显示提示性模式，例如淀粉样变性中的相对心尖保留，但其特异性不足以单独确诊。检查必须包括右心室、心房、肺动脉压力和下腔静脉，因为只关注左心室射血分数会遗漏关键成分。怀疑HCM时需进行梯度激发试验，如症状需要还应行运动负荷超声心动图。

心脏磁共振能够提供可重复的容积测量，并更清晰地显示心尖、侧壁和右心室。缺血性LGE模式累及冠脉供血区域的心内膜下或透壁层，而非缺血性模式可位于中层、心外膜下、局灶或弥漫分布。原生T1和细胞外容积分数在纤维化和浸润时升高，而低T1可提示Fabry病中的脂质蓄积或铁沉积；T2反映组织水分增加，T2*用于量化铁过载。所有测量均受序列、磁场强度及本地参考区间影响。

LGE兼具诊断和预后意义，但不能脱离临床背景解释。扩张型心肌病的中层瘢痕与更高心律失常风险和较低完全恢复概率相关，而HCM中广泛瘢痕会改变ICD决策讨论。在左侧型致心律失常性心肌病中，环周心外膜下模式可先于全局功能障碍；结节病则常呈多灶性且不受单一冠脉区域限制。定量、图像质量及基础诊断共同决定这一发现对临床决策的权重。

动态心律监测可量化期前收缩、非持续性室性心动过速、房颤和停搏。Holter、贴片式监测、移动遥测和植入式循环记录器的选择取决于症状频率以及是否需要量化负荷，而不是工具之间存在抽象的“等级”。短期监测对一年一次的晕厥敏感性很低，而对每日发生、易于对应的心悸使用植入式设备则过度。在电风险较高的疾病中，即使没有症状也可能需要定期监测。

运动试验可在静息检查无法再现的条件下评估症状、运动能力、血压及心律失常。呼出气体分析提供峰值耗氧量、VE/VCO2斜率及其他有助于量化受限程度和预后的指标，尤其适用于晚期心力衰竭。HCM中运动试验可揭示可诱发性梗阻，而致心律失常性疾病中必须采用与风险相符的方案和监护。运动处方应基于全部资料，而不能只看是否达到理论目标心率。

肌钙蛋白和利钠肽是损伤及压力负荷的生物标志物，并非病因学检查。HCM、淀粉样变性及心力衰竭中可存在持续轻度肌钙蛋白升高，而伴胸痛和组织水肿的动态升高提示急性过程，需要与缺血鉴别。BNP或NT-proBNP受年龄、肾功能、心律和肥胖影响，但在同一患者中纵向解释时对预后和病程监测有价值。血常规、电解质、肾功能、肝功能和甲状腺功能可发现可逆病因或治疗限制因素。

病因学检查应由临床线索驱动。淀粉样变性评估中需要血清和尿免疫固定电泳联合游离轻链以排除单克隆成分；骨显像示踪剂检查仅在正确临床背景下才能支持ATTR的非活检诊断。铁蛋白和转铁蛋白饱和度用于指导铁过载评估，而α-半乳糖苷酶A、lyso-Gb3和遗传检测用于Fabry病，但男女解释方式不同。自身抗体、感染及代谢检查不应无差别开具，因为非特异性结果只会增加诊断噪声。

当年龄、症状、危险因素或瘢痕模式使缺血性疾病具有合理可能时，需要进行冠状动脉评估。CCTA和冠状动脉造影用于定义心外膜冠脉解剖，功能学检查及侵入性生理学则判断狭窄的血流动力学意义。合并冠状动脉疾病并不排除心肌病，只要其分布和严重程度不能解释功能障碍或肥厚。相反，在高风险患者中未考虑缺血就诊断扩张型心肌病，会造成可避免的治疗错误。

当存在合理的遗传性疾病可能，且结果能够帮助先证者或家属时，推荐进行遗传检测。应从表型最明确的患病家属开始检测，而不是先检测健康亲属，因为在家族致病变异未知时，健康者阴性结果信息量很低。结果解释必须整合表型、家系图以及基因-疾病证据质量。级联检测仅针对致病或可能致病变异，并需配合遗传咨询，说明其局限和后果。

心内膜心肌活检可在结果会改变治疗时诊断巨细胞性心肌炎、嗜酸性心肌炎、部分贮积病、淀粉样变性及其他疾病。稳定的扩张型心肌病不常规活检，因为非特异性发现很少改变管理，而且取样可能漏掉局灶病变。在选择性场景中，可借助影像或电解剖标测引导取材以提高诊断率。经验丰富中心的操作风险较低但并非为零，因此必须由明确的临床决策需求来证明其合理性。

鉴别诊断包括运动员心脏、高血压、主动脉瓣狭窄、冠状动脉疾病、先天性心脏病、心肌炎、缩窄性心包炎，以及妊娠或贫血相关适应。负荷程度、持续时间及心脏反应是否相称十分关键：轻度高血压不能自动解释伴家族史的明显室壁增厚，而严重主动脉瓣狭窄可在没有肌节性心肌病时造成显著肥厚。去训练化不应作为运动员中的普遍试验，但在选择性病例中可与几何形态、功能、ECG、CMR和遗传资料共同提供信息。在全部证据汇聚之前，诊断始终具有概率性质。

测量质量先于结果解释。室壁厚度必须垂直于心肌壁测量并避开小梁和乳头肌；容积需进行体表面积校正并与所用技术一致的参考值比较；射血分数受负荷、心律及几何形态影响。接近方法重复性范围的变化不能证明病情进展。连续影像在可能时应使用相同技术，并直接比较节段和数据集，而不能只依赖报告文字。

三维超声心动图和造影用于解决特定问题。心内膜边界不清时，造影可使心尖显影并提高对心尖室壁瘤和血栓的敏感性；采集质量充分时，3D可改善容积和瓣膜几何评估。应变提供形变指标，但受软件和图像质量影响，不应替代整体视觉及定量评估。提示性模式应触发病因验证，而不应被直接作为最终诊断。

T1、T2 mapping及细胞外容积分数把心脏磁共振的组织评估扩展到LGE之外。原生T1在纤维化、水肿和淀粉样沉积中升高，在Fabry病脂质蓄积和铁过载中降低，并必须与本地参考区间比较；T2随水肿升高，却不能单独区分感染性、自身免疫性或遗传相关炎症。心肌T2*降低提示铁过载并可量化其功能风险。将mapping结果与形态和对比剂信息结合，比任何单一参数更有信息量。

核医学用于回答选择性问题。当心脏摄取显著且单克隆成分检查阴性时，骨显像示踪剂可在适当条件下实现ATTR淀粉样变性的非活检诊断；若存在单克隆免疫球蛋白病，则不足以可靠区分ATTR与AL。若检查前准备能充分抑制生理性心肌葡萄糖代谢，氟脱氧葡萄糖PET可显示结节病的炎症活动。无摄取或非特异性摄取必须与CMR、临床资料以及既往治疗共同解释。

当心脏磁共振禁忌或需要回答特定解剖问题时，计算机断层扫描有用。CCTA可排除或明确冠状动脉疾病、显示冠脉异常并协助操作规划，胸部CT则可显示心包、肺及系统性疾病征象。延迟强化CT和CT细胞外容积分数技术正在发展，但涉及辐射和碘造影剂。检查选择应优先考虑能够以最低风险改变决策的方法，而不是叠加重复的影像技术。

当无创血流动力学结果不一致、需要区分限制与缩窄，或正在评估移植、机械循环支持或某项操作时，具有心导管检查指征。同时压力、呼吸反应、心指数及肺血管阻力可揭示射血分数无法显示的机制。对有症状但静息资料不明确的患者，侵入性运动试验可显示病理性压力升高。结果必须结合检查当时的容量状态和治疗情况解释。

家族筛查是一种诊断过程，其检测前概率不同于普通人群。若先证者存在致病变异，则亲属中的临界发现意义更大，但知道家族史也可能促进过度解读。心电图、超声心动图以及有指征时的CMR，应由了解年龄和基因型的专业人员解读。随访间隔和持续时间取决于预期外显率，不能对所有心肌病一概相同。

遗传学报告之后仍需质量控制。覆盖不足、结构变异、难以测序区域及嵌合可能导致假阴性；数据库未更新或证据薄弱则可能造成过度分类。VUS的定期重新评估应由实验室或具备资质的服务机构完成，避免患者把每一次商业数据库更新都理解为临床改变。如果变异被降级，仅基于该变异作出的决策应重新审查，并重新联系家属。

最终诊断表述应明确确定性程度。“可能为遗传性的扩张型表型，病因尚未明确”比“特发性”提供更多信息，而“与既往心肌炎相符的非缺血性瘢痕”并不等于已证实心肌炎。把事实、解释和替代诊断分开可减少后续随访中的信息传播错误。当新证据合理改变疾病概率时，可以更新诊断而不意味着此前报告自相矛盾。

进行活检时，应根据临床怀疑决定标本处理方式。用于组织学的固定标本、用于分子研究的新鲜或冷冻材料以及用于电子显微镜的组织块，在取材后不能相互替代。免疫组织化学较单纯形态观察更能量化和表征浸润细胞，而特殊染色可识别淀粉样物质、铁、糖原或纤维化。病毒基因组检测需要严格的方法和对照，即使检出也不必然证明病毒复制或病因关系。

级联检测应围绕可靠的家族变异组织。实验室在亲属中检测该特定变异，避免使用扩大面板产生偶然结果及独立VUS。阳性结果决定表型特异性监测；阴性结果降低与该变异有关的风险，却不能解释亲属自身存在的症状或独立异常。向家属传递信息必须尊重隐私和自主权，并提供帮助先证者沟通的工具，而不能把全部临床责任转移给先证者。

自动化分析算法可量化容积、应变、瘢痕和心电图模式，但其性能依赖训练数据以及疾病患病率。专科中心中表现准确的模型，用于普通人群筛查时可能产生大量假阳性。人工智能可帮助筛选需要进一步评估的患者并提高重复性，但不能替代临床和病因学确认。在用于决策之前，透明性、外部验证及针对不同亚组的错误监测都是必要条件。

治疗与预后

治疗首先从纠正可逆病因和去除加重因素开始。控制快速心律失常、戒酒、停用或替换心脏毒性药物、治疗内分泌疾病及纠正营养缺乏都可能带来明显恢复，尤其是在形成广泛瘢痕之前。但不能预设一定可逆：患者同时仍需接受与其血流动力学表型相适应的治疗。当获得性因素与遗传易感性并存时，去除暴露可降低风险，却不能消除家族和心脏病学随访的必要性。

对于适合的患者，射血分数降低的治疗包括ARNI或肾素-血管紧张素系统抑制、具有心力衰竭证据的β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂及SGLT2抑制剂。这些药物作用于互补通路，应在耐受剂量下尽早启动，不必等待第一类药物滴定至最大剂量后才开始其他类别。血压、心率、血钾和肾功能指导用药顺序。利尿剂纠正淤血，但不能替代改善预后的基础治疗。

功能改善必须相对于基线值定义，不能自动作为停药依据。在缓解期扩张型心肌病中，TRED-HF试验显示逐步停药后复发率较高，证明许多患者的疾病基础仍持续存在。监测应包括症状、影像、心律和生物标志物，因为复发初期可能没有症状。因低血压、妊娠或不良反应而进行的例外减量必须个体化，不能被解释为已经治愈。

在射血分数保留的表型中，治疗取决于具体机制。谨慎使用利尿剂可减少淤血；当心动过速不利于充盈时，控制心率可延长舒张充盈时间；高血压、肥胖、糖尿病及阻塞性睡眠呼吸暂停等共病也必须治疗。限制性或梗阻性心室可能高度依赖前负荷，过度利尿因而可能危险。关于射血分数保留心力衰竭的一般证据，在应用于临床试验中被排除或代表不足的心肌病患者时必须考虑其特殊性。

在梗阻性HCM中，非血管扩张性β受体阻滞剂常作为首选，以降低心率、收缩力和压差；在适当情况下维拉帕米或地尔硫卓可作为替代，丙吡胺可在经验丰富的中心加用。Mavacamten通过减少肌动蛋白-肌球蛋白相互作用，可改善经选择患者的压差和症状，但需要监测射血分数并管理药物相互作用。经充分药物治疗后仍有严重症状且压差至少50 mmHg时，应评估室间隔切除术或酒精消融。选择取决于解剖、二尖瓣病变、年龄、共病及中心经验。

心房颤动依据症状、持续时间、心房大小及血流动力学耐受情况进行心率或节律控制。可能需要电复律、药物及消融，但在心房明显扩大、充盈压显著升高时复发更常见。HCM患者一旦出现临床房颤，除非存在禁忌，无论CHA2DS2-VASc评分如何均有抗凝指征，因为其特异性栓塞风险较高。其他心肌病则采用一般适应证，并综合血栓、室壁瘤、心功能及既往栓塞史。

室性心律失常的处理包括纠正诱因、药物、消融和ICD。胺碘酮可减少复发，但具有累积性毒性；索他洛尔及其他药物需根据心功能、QT间期及病理基质选择。致心律失常性心肌病的消融尤其复杂，因为折返通路可位于心外膜，而且疾病可继续进展至已治疗区域之外。成功消融可减少心动过速负荷和电击，但在预防猝死的ICD指征仍存在时不能替代ICD。

ICD在心脏骤停后，或发生并非由可逆因素导致且血流动力学不能耐受的持续性室性心动过速后，具有二级预防指征；对于血流动力学可耐受的持续性室性心动过速，则需个体化判断。一级预防决策随表型而异：HCM使用特异模型和危险因素，DCM考虑射血分数与瘢痕，致心律失常性心肌病考虑基因型及心律失常负荷，结节病则考虑受累范围和炎症活动。年龄、共病及非心律失常死亡概率会改变绝对获益。年轻患者必须考虑未来数十年的更换、感染、器械故障和不恰当电击风险，但不能因此低估实质性的心律失常风险。

起搏器和心脏再同步治疗解决不同问题。起搏器纠正心动过缓和传导阻滞，但高比例右心室起搏可在脆弱心脏中进一步损害功能，因此初始器械选择应预判未来起搏需求。满足标准的心功能障碍、QRS增宽和机械不同步患者可从CRT中获得症状和预后改善，在预计需要较多起搏的特定情况下也可考虑。存在心肌病并不能取代心电图和功能学指征，但某些基因型使传导障碍进展的可能性更高。

病因特异性治疗已经改变部分疾病的预后。Tafamidis可在经选择的ATTR心肌病患者中稳定转甲状腺素蛋白，而抑制转甲状腺素蛋白合成的药物，其适应证和证据会随表型及监管批准而演变。AL淀粉样变性需要与血液科协作快速抑制浆细胞克隆；Fabry病可采用酶替代治疗，或在适合的变异中使用migalastat；铁过载则依据病因采用放血或螯合治疗。在器官损伤不可逆之前开始治疗，获益通常更大。

免疫抑制并不是炎症性心肌病的通用治疗。它适用于明确疾病，如巨细胞性心肌炎、临床活动性心脏结节病及某些嗜酸性或免疫介导性形式，但前提是检查结果使获益-风险关系有利。对于未经筛选的淋巴细胞性心肌炎，仅凭影像显示炎症不足以无差别使用糖皮质激素。还必须识别感染性病原和免疫背景，因为在某些情况下抑制免疫反应可能无效甚至有害。

体力活动处方应依据症状、心功能、心律失常、梗阻、瘢痕、基因型及运动类型制定。中等强度有氧运动通常有益，不应无理由禁止；但致心律失常性心肌病中，大量耐力运动会促进疾病进展，因此通常不建议。竞技运动决策需要共同决策并定期重新评估，同时承认任何策略都不能完全消除风险。患者应了解警示症状以及何时必须停止运动。

妊娠和避孕需要事先规划。心室功能、既往心力衰竭、梗阻、心律失常、肺动脉压力及药物治疗决定母体风险，而基因型可提示遗传可能性，却不能必然预测子代严重程度。致畸药物应在合适时间停用或替换，同时平衡胎儿风险与母体稳定。心脏-产科团队应制定随访频率、分娩方式和地点以及产褥期管理，因为该时期的容量变化可能诱发心力衰竭。

机械心室辅助更适用于扩张且存在收缩功能衰竭的心室，而小腔室的限制性心脏中，心腔大小和右心功能障碍会造成技术和血流动力学困难。对于难治性心力衰竭、无法控制的心律失常或不可逆转的严重功能受限，可在评估共病和系统性受累后考虑移植。转诊过晚会增加不可逆肺动脉高压、营养不良以及肾或肝功能衰竭的风险。晚期心力衰竭中心应在患者处于危重状态、所有常规方案都已耗尽之前介入。

预后不能用一个统一数值概括所有心肌病。功能恢复、心律稳定、无广泛瘢痕及治疗反应良好属于有利因素；高风险基因型、双心室功能障碍、LGE、心律失常、肺动脉高压及多器官受累则使结局恶化。当代在经验丰富中心治疗的队列往往比历史系列生存更好，但转诊偏倚可向两个方向影响结果。正确沟通必须分别讨论心力衰竭、心律失常性死亡、栓塞和系统性进展风险，因为每种风险都需要不同的预防策略。

启动心力衰竭治疗应优先使患者尽快获得所有基础药物类别，并达到可耐受剂量。花数月时间只把一种药物滴定至最大剂量，会延长未被治疗的神经激素通路暴露；另一方面，在没有监测计划的情况下同时启动多种药物可能导致低血压、高钾血症或肾功能恶化。密切随访、实验室检查以及关于血压、体重和症状的指导可实现安全滴定。如果淤血、血钾及总体趋势仍受控，初始轻度肾小球滤过率变化并不总要求停药。

慢性淤血要求区分总体容量与液体分布。某些患者充盈压很高却没有明显水肿，另一些患者的外周水肿还受到静脉功能不全或低白蛋白血症加重。袢利尿剂、序贯联合利尿及钠水管理都应个体化；并非所有人都需要过度且统一的限制。监测既要避免残余淤血，也要避免低血容量，后者在梗阻性或限制性生理中特别危险。

淀粉样变性的病因治疗要求准确分型。AL型中，血液学反应速度至关重要，但药物必须能被脆弱心脏耐受；ATTR型中，稳定转甲状腺素蛋白可减少其淀粉样形成性解离，而基因沉默治疗降低其合成；两种策略都旨在减缓新的沉积，并不能立即清除既有物质。老年患者存在单克隆免疫球蛋白病并不证明AL，在其存在时骨显像阳性也不足以诊断ATTR。分型错误会导致无效治疗，并延误具有时间依赖性的疾病。

在Fabry病中，酶替代治疗和针对适合变异的分子伴侣治疗作用于代谢缺陷，但进展期纤维化会降低心脏恢复概率。由于随机X染色体失活，杂合女性的酶活性可处于正常范围，因此需要遗传学确认。糖原贮积病和线粒体病的治疗还涉及代谢、营养、神经科及心律失常管理。精确诊断可避免把每一种伴预激的肥厚都误认为肌节性HCM。

心律失常控制还必须包括治疗血流动力学基质。纠正淤血、缺血、电解质紊乱、睡眠呼吸暂停和甲状腺功能亢进可减少诱因，并提高药物或消融效果。抗心律失常药选择需考虑心室功能、瘢痕、QT、传导及药物相互作用，因为在正常心脏中安全的药物，在心肌病中可能具有促心律失常作用。心律失常风暴患者可能需要在协调路径中联合镇静、交感神经调节、消融及循环支持。

仅有窦性心律下的心室扩张，而无血栓或其他适应证，并不足以使用抗凝，因为系统性栓塞获益并不稳定地超过出血风险。房颤在相应临床背景下、心腔内血栓、人工瓣膜或已证实机制的栓塞事件均可构成抗凝指征。对于心尖室壁瘤或严重血液淤滞，在证据尚不足以形成通用规则时需要个体化讨论。剂量和药物应根据肾功能、体重、年龄及相互作用调整。

经静脉ICD与皮下ICD的选择取决于未来可预见的起搏、再同步及抗心动过速起搏需求。皮下系统避免血管内电极，但不能治疗心动过缓，也不能提供抗心动过速起搏；经静脉系统功能更多，但承担血管内并发症风险。感知测试、静脉解剖、年龄及心律失常史均纳入决策。通过合理设定治疗区间和检测时间，可减少不恰当电击而不放弃对危险心律失常的治疗。

营养与康复应避免笼统处方和肌肉量丢失。肥胖增加心脏负荷、房颤和操作难度，但晚期患者快速体重下降可能提示淤血变化或恶病质，而非饮食成功。个体化的有氧和力量训练有助于维持外周功能；钠、酒精及补充剂则需结合病因和药物评估。草药制品和兴奋剂可能发生相互作用或诱发心律失常，应主动询问。

照护计划包括教育患者识别警示症状、提高依从性，并处理旅行、发热、脱水和非心脏手术等情况。麻醉和手术会改变前负荷、后负荷及心律，需要准确了解心脏表型，尤其是在严重梗阻、淀粉样变性和传导障碍患者中。一份简明记录，列明诊断、器械、用药及转诊中心联系方式，可减少急诊中的错误。患者参与是安全的一部分，而不只是满意度措施。

当疾病进展至晚期时，住院次数、峰值耗氧量、通气斜率、低血压、右心功能、肺动脉压力及器官损伤需综合用于治疗选择。不存在单一阈值决定是否移植或机械辅助，而一般预后模型在肥厚型或限制性生理中可能准确性较低。早期评估可纠正衰弱和可逆因素、开展供体评估并讨论患者偏好。姑息治疗可以与先进治疗并行，不应延迟至终末期才开始。

经导管或外科瓣膜操作只有在明确瓣膜与心室之间关系后才考虑。DCM的功能性二尖瓣反流可在优化药物和再同步治疗后减轻；经选择患者若重度反流持续存在，可从经导管修复中获益。HCM中若不同时纠正室间隔和瓣下装置，仅处理瓣叶可能无法消除梗阻。Heart Team与心肌病中心应在操作前共享影像资料和治疗目标。

远程监测体重、血压、心律和植入器械可提前发现心律失常或功能恶化，但如果缺乏明确响应路径，数据增加并不保证获益。阈值过于敏感会造成报警疲劳，系统之间不整合则会重复工作并使患者困惑。远程医疗在明确由谁监测、何时响应以及采取何种行动时最有效。当需要体格检查或组织学评估时，它不能替代面诊和影像。

分子治疗、基因编辑、寡核苷酸及收缩蛋白调节正在扩展精准医学，但证据仍然高度依赖具体基因、机制和疾病阶段。降低有毒蛋白在显性负效应机制中可能有益，在单倍剂量不足中却可能有害；在进展期纤维化后纠正分子缺陷也未必能恢复已丢失组织。参加临床试验需要可靠的分子学确认、具有临床意义的终点以及针对迟发效应的随访。生物学上的吸引力不能先于已证实的安全性和获益。

并发症

心力衰竭是多种机制的最终共同结局。扩张型中主要为收缩力下降、心腔容积增加及功能性瓣膜反流；肥厚型中主要为僵硬、微血管缺血并有时伴梗阻；限制型中则因顺应性下降而在心室不扩张的情况下出现高充盈压。射血分数既不能测量实际心排出量，也不能反映充盈压，即使疾病严重也可保持正常。因此这一并发症必须通过临床状态、血流动力学及双心室功能加以定义。

一次急性失代偿可由感染、心律失常、缺血、贫血、甲状腺功能异常、钠摄入过多、药物、妊娠或依从性差诱发。寻找诱因本身就是治疗的一部分，因为单纯利尿可能只带来短暂改善，随后再次不稳定。对于依赖前负荷的心肌病，过度降低容量会造成低血压和肾功能恶化。其管理需要比许多常见心力衰竭更窄的血流动力学安全窗。

心源性休克源于心排出量不足以维持灌注，可由收缩功能恶化、心律失常、暴发性心肌炎、严重梗阻或急性瓣膜关闭不全引起。表型和病因决定正性肌力药、血管升压药及机械支持的选择，因为HCM中增强收缩力可能加重梗阻。对于可能可逆或具备候选资格的患者，应尽早评估临时机械循环支持或移植。延误会使多器官损伤把本可恢复的状态转变为先进治疗的禁忌。

心房颤动会减少心房对心室充盈的贡献、缩短舒张期并增加栓塞风险。僵硬心室尤其难以耐受，可造成运动能力突然下降或肺水肿。心房扩张和纤维化促进复发，使维持窦性心律逐渐困难。应在心房重构进入晚期之前整合早期诊断、适当抗凝及节律或心率控制策略。

室性心动过速和心室颤动是心源性猝死的主要机制。瘢痕和心肌细胞排列紊乱造成不均一传导，而缺血、炎症及肾上腺素能刺激可作为诱因。在HCM、核纤层蛋白病及致心律失常性表型中，即使射血分数仅中度降低或仍保留，风险仍可能显著。因此依赖单一心室功能阈值会漏掉脆弱患者，但无差别扩大ICD使用又会让许多人承担并发症而缺乏确定获益。

缓慢性心律失常包括窦房结功能障碍、房室传导阻滞及室内传导病。它们可作为LMNA、DES、SCN5A相关疾病、结节病、淀粉样变性或神经肌肉性肌营养不良的原发表达，并先于机械功能障碍出现。晕厥、停搏以及PR或QRS进行性延长需要监测并及时选择合适器械。在存在室性心律失常风险的表型中，只植入普通起搏器而未考虑除颤功能，可能导致以后需要复杂的系统升级。

血栓栓塞可来源于房颤或严重心房肌病时的心房、扩张且低运动心室内的血栓，或心尖室壁瘤。卒中和外周栓塞有时先于心肌病被识别。对比增强影像可提高心尖血栓检出敏感性，长期心律监测则可发现无症状房颤。抗凝决策应由具体机制和出血风险指导，而不能仅依据射血分数降低。

扩张型心肌病中的二尖瓣反流源于瓣环扩大、乳头肌移位和瓣叶牵拉；梗阻性HCM中，收缩期前向运动常产生向后方喷射的反流。两种机制需要不同解决方案并要求准确的超声描述。三尖瓣反流可继发于右心扩张、肺动脉压力升高或经静脉电极。瓣膜病进展会加重淤血并降低有利逆向重构的可能性。

肺动脉高压初期常为毛细血管后型，源于长期左心房压力升高。随时间推移可出现毛细血管前血管成分，增加右心后负荷和移植风险，并可能逐渐变得难以逆转。超声心动图用于估计概率，而当压力和阻力结果会改变治疗或移植候选资格时，应行右心导管检查进行明确。右心室是独立的预后决定因素，不能只被视为左心疾病的晚期受害者。

反复炎症可导致胸痛、肌钙蛋白升高及新的瘢痕区，尤其见于某些遗传性心肌病。每次发作都可能扩大致心律失常基质，并可能被误诊为孤立性心肌炎，从而打断连续的疾病认识。连续CMR、家族史和遗传学有助于识别这一模式。未证实病毒并不能自动证明自身免疫过程，同样，伴随感染也不能证明病因关系。

心外受累可造成与心功能无关的并发症。Fabry病和淀粉样变性中的肾病、自主神经病变、肝病、肌营养不良中的呼吸肌无力以及线粒体糖尿病都会影响药物、器械、麻醉和移植候选资格。只治疗心脏而不随访系统性疾病会导致不完整的改善，并可能造成可避免风险。当病因治疗对不同器官的作用不同，多学科管理尤其重要。

植入器械本身可导致感染、血肿、气胸、穿孔、电极故障、不恰当电击及心理损害。儿童和年轻患者随着更换及修订次数增加，累积风险上升；皮下系统可避免经静脉通路，却不能提供抗心动过速起搏或缓慢性心律失常起搏。器械选择必须预判未来对起搏、再同步和静脉通路的需求。技术上成功植入并不意味着预防路径已经结束。

终末期进展可出现心源性恶病质、肾和肝功能衰竭、低钠血症、衰弱以及对治疗耐受性下降。在转诊晚期心力衰竭中心前不应等待这些征象出现，因为它们会减少治疗选择并提高候选等待期死亡风险。当移植或机械支持不可行时，应整合姑息治疗和症状控制，但这并不等同于放弃治疗。提前讨论照护目标可在危机发生前作出一致决策。

心理和家庭后果也是疾病的一部分。猝死风险、VUS的不确定性、运动限制及遗传可能性可造成焦虑、过度警觉或亲属间冲突。不恰当的风险沟通可能导致职业排斥和有害的久坐，而过度淡化风险则会损害依从性。遗传咨询、心理支持和共同决策有助于把复杂信息转化为与风险相称的行为。

心律失常风暴是指短时间内反复出现需要治疗的室性心律失常，是极端的医学和心理并发症。缺血、心力衰竭、感染、电解质紊乱和药物可在瘢痕基质上诱发发作；反复电击增加交感激活并可能进一步维持恶性循环。重症管理联合纠正诱因、抗心律失常药、镇静、器械程控、消融，并有时采用自主神经调节。对于因血流动力学不稳定而无法有效完成操作的患者，机械支持可提供稳定条件。

肾功能障碍可由低心排出量、静脉淤血、药物或共同的系统性疾病引起。即使动脉压保持正常，肾静脉淤血也可降低滤过率，并可能随着有效去淤血而改善；低血容量和低血压则通过不同机制损害肾功能。淤血性肝病从右心压力升高逐渐发展为纤维化，长期严重者可形成心源性肝硬化。在移植评估中，区分可逆功能性损伤与结构性器官病变至关重要。

猝死并不总会留下可诊断的形态学证据。电生理阶段或显微瘢痕可能被非专科尸检漏掉，缺乏肉眼异常也不能排除家族性心肌病。标准化取样双心室、毒理学检查、复核死亡情境及保存DNA可提高诊断率。即使分子尸检为阴性，也应对亲属进行临床评估，因为遗传结果无信息性并不等同于没有遗传性疾病。

妊娠可并发心力衰竭、心律失常、血栓栓塞、早产及持续性心功能恶化。射血分数降低、既往心脏事件、严重梗阻、肺动脉高压及较高级功能分级会提高风险，但风险在妊娠和产褥期会动态变化。为胎儿安全而停用的药物可能降低母体保护，需要替代治疗和监测。急诊处理必须同时平衡母体与胎儿灌注，并以稳定母体为首要目标。

儿童中的生长停滞和发育迟缓可源于低心排出量、呼吸功增加、吸收不良或综合征性疾病。住院和植入器械会影响学校生活、社交及身体形象，父母还需面对遗传风险及其他子女的风险。剂量和适应证不能直接从成人外推，ICD决策也必须考虑生长及未来系统修订。向成人心脏病学进行计划性转衔可避免在自主性增加的阶段丢失随访。

医源性并发症也可来自合理治疗。利尿剂可造成低血容量，神经激素类药物可导致低血压和电解质异常，抗心律失常药可产生器官毒性，抗凝药可引起出血，操作则可能导致瓣膜损伤或传导阻滞。不良事件并不能证明原指征错误，但要求重新评估剂量、替代方案及绝对获益。能够早期识别这些问题的随访，可在避免无差别停药的同时保留治疗优势。

感染在植入器械患者、移植受者及免疫抑制患者中尤为重要。菌血症可使电极系统感染并需要完整拔除，而免疫抑制会改变临床表现和治疗反应。疫苗接种、规范操作卫生及及时治疗可降低即使在代偿期心肌病中也可能造成失代偿的风险。发热会增加心率和代谢需求，可能在出现局灶感染征象之前就暴露有限的心脏储备。

家族内疾病进展可产生累积后果：多个成员可能同时需要随访、器械或照护，造成经济和组织负担。分子诊断可明确谁需要监测，但根据不同法律环境，也可能产生被歧视感和保险困难。团队应提供易于理解的文件，并区分潜在风险与当前实际功能限制。有效的家族预防既应减少临床事件，也应尽量保留社会参与。