肥厚型心肌病

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

肥厚型心肌病，国际通用缩写为HCM，其定义是左心室壁厚增加，可伴右心室受累，且不能仅由足以造成该程度增厚的负荷条件解释。该定义描述的是一种表型，既包括遗传性肌节型，也包括必须因不同预后和治疗而识别出的非肌节性疾病。因此，诊断并非只测量某一处心室壁，而是要证明几何形态、功能、组织特征、心电图和临床史构成一致的整体。高血压和主动脉瓣狭窄可与HCM共存，应评估其与肥厚程度是否相称，而不能把它们作为自动排除条件。

成人一个或多个节段最大壁厚至少15 mm支持诊断，而若存在致病变异、受累家属或其他高度提示性证据，13或14 mm也可能足够。儿童因生长发育不能使用绝对阈值，需要根据体表面积和年龄进行标准化。超声切面不正、把乳头肌纳入测量以及节段显示不清，都可能使测量值相差数毫米；磁共振可澄清心尖或局灶分布，并提供更完整的组织评估。因此，阈值是诊断推理中的操作性标准，而不是突然出现的生物学界限。

当通过影像学主动寻找表型时，HCM约累及0.2%的成人，相当于每500人约1例。潜在相关遗传变异的频率更高，但外显率不完全以及变异分类问题使我们不能把每一个分子发现都等同于疾病。儿童期该病罕见得多：ESC于2026年8月发布的勘误将发病率修正为0.0002-0.0005%，患病率修正为0.0029%。不同研究间差异反映了人群、筛查方法、年龄以及是否纳入非肌节性病因。

临床表达可从尚无肥厚的携带者延伸至严重梗阻、心房颤动、心力衰竭或室性心律失常患者。许多人保持无症状，并在诊断、随访和治疗适当时拥有良好预期寿命；早期转诊中心的选择性队列曾高估平均风险。这并不削弱识别高危亚组的重要性，因为猝死可能在晚期症状之前发生，而血流动力学进展可逐渐损害功能能力。评估必须区分心律失常风险、心力衰竭风险和症状负担，因为它们并不一定同步进展。

肥厚型心肌病专论系统讨论病因、病理解剖、临床表现、诊断和治疗。本页则介绍疾病谱的结构及主要表现形式之间的关系，因为“HCM”这一标签本身不能说明肥厚部位、是否存在梗阻、收缩功能状态或病因。完整描述必须包含这些要素，并随时间更新。患者可从非梗阻型转变为可激发梗阻，或在基础疾病不变的情况下发展到收缩功能障碍期。

形态学与血流动力学疾病谱

最常见的分布是不对称室间隔肥厚，但也可表现为向心型、心尖型、心室中部型、局灶型或累及右心室。几何形态不是单纯描述性细节：它决定形成梗阻的可能性、影像质量、室壁瘤风险以及可选介入方式。超声心动图可能低估心尖或难以显示的前外侧壁，而磁共振可以识别局灶节段，并在不依赖几何假设的情况下测量容积。同一患者在生长和重构过程中也可能呈现不同分布。

梗阻型肥厚型心肌病在静息或激发后出现流出道动态压差，通常由二尖瓣前叶与室间隔接触形成。梗阻取决于几何形态、收缩力、前负荷、后负荷和心率，因此会随就诊时间和活动状态变化。最大压差至少30 mmHg定义梗阻；当症状及对药物治疗的反应使室间隔减容治疗成为可能选择时，50 mmHg这一数值具有决策意义。相关二尖瓣反流必须与原发瓣叶病变区分，因为这一区别会改变外科策略。

非梗阻型在静息及充分激发后均不存在有意义的压差，但这并不意味着生理功能正常。舒张松弛减慢、心肌僵硬、微血管缺血、变时功能不全和充盈压升高均可限制运动并导致射血分数保留型心力衰竭。其治疗不能照搬梗阻型，因为降低收缩力无法解决一个不存在的压差，而过度利尿可能降低小心室腔的心排量。心肺运动试验以及经选择病例中的运动血流动力学评估有助于解释静息资料无法说明的症状。

在心尖型肥厚型心肌病中，肥厚主要位于心尖，可形成黑桃样心腔、收缩期闭塞及深倒置T波。平均预后通常良好，但并不一致：缺血、瘢痕、心房颤动和心尖室壁瘤可识别高风险亚组。无对比增强的超声心动图可能误判或无法显示心尖，因此磁共振尤其有用。室壁瘤并非单纯几何变异，因为它会促进室性心动过速和血栓形成。

心室中部型产生心腔内狭窄，将基底部心腔与高压心尖腔分隔开。持续压差、缺血和壁应力可促进室壁瘤形成，而后者有时在超声心动图上并不明显。这一机制不同于主动脉瓣下梗阻，在考虑操作前需要精确解剖定位。检测两腔之间的晚期血流并进行心尖特征评估，可完善Doppler检查。

少数患者会进展到收缩功能障碍期，其在HCM背景下定义为射血分数低于50%。可出现心肌变薄、心腔扩张、瘢痕增加、二尖瓣关闭不全和心律失常恶化，但心腔并不一定显著扩大。“扩张期”这一名称在临床上常用，但不能掩盖其肥厚型和肌节性起源。该阶段需要心力衰竭治疗，重新评估具有负性肌力作用的药物，并在持续进展时及时转诊高级治疗。

遗传学、组织病理学与病理生理

肌节型HCM最常为常染色体显性遗传，由收缩蛋白基因变异引起，其中MYBPC3和MYH7占大多数遗传学已明确病例。MYBPC3变异常为截短变异并导致单倍剂量不足，而许多MYH7变异改变蛋白本身。其他已有充分关联证据的肌节基因占较小比例。纳入证据薄弱基因的面板会增加意义未明变异，却不一定改善诊断。

常染色体显性变异在每次妊娠中通常有50%的传递概率，但无法预测发病年龄或严重程度。外显率和表达度受年龄、性别、血压、体成分、体育活动和遗传背景影响。同一家族中可以同时存在无肥厚携带者、症状轻微的成人以及重症患者。因此，遗传检测对于识别谁继承了致病基质很有价值，但预测个体病程的能力有限。

肌节异常的心肌细胞能量利用效率较低，并改变钙和收缩力的调控，从而激活生长信号。细胞肥厚分布并不均匀，并伴心肌细胞排列紊乱、间质及替代性纤维化以及心肌内小动脉重构。这些改变说明，心室壁增厚只是更广泛疾病的可见组成部分。舒张功能、灌注和电稳定性可在整体收缩功能下降之前已经受损。

缺血源于更大心肌质量带来的需求增加、毛细血管密度下降、小动脉狭窄以及收缩期和舒张期心肌压迫。梗阻进一步降低灌注压并增加应力，而心动过速和高充盈压会缩短可用灌注时间。反复缺血可促进细胞死亡和纤维化，从而把症状、疾病进展和心律失常风险联系起来。心外膜冠状动脉疾病可同时存在，应根据临床概率进行检查。

舒张功能障碍包括舒张松弛减慢、僵硬度增加以及心室在压力不过度升高的情况下容纳容量的能力下降。左心房最初以更强收缩进行代偿，但长期暴露于高压力会导致扩大和纤维化。心房颤动会消除这种贡献并加快心率，从而解释此前代偿稳定患者的突然恶化。舒张功能不能用单一Doppler参数概括，必须在HCM背景下解释。

主要鉴别诊断包括高血压和主动脉瓣狭窄、运动员心脏、淀粉样变性、Fabry病、Danon病、Pompe病、PRKAG2相关疾病和线粒体病。年龄、肥厚模式、电压、传导、预激、原生T1、LGE和心外表现有助于区分。HCM一词可以描述表型，但一旦明确具体病因就应报告，因为它会改变治疗及家族管理。仅仅因为标准遗传检测阴性就把疾病定义为肌节型是错误的：一部分临床HCM在遗传学上仍未解决。

临床表现与检查

呼吸困难是最常见症状，可由舒张功能障碍、梗阻、二尖瓣关闭不全、缺血、变时功能不全或心房颤动引起。患者可逐渐减少活动而适应，因此必须量化具体活动能力，不能只依赖主观感受。胸痛、易疲劳和心悸构成其他常见表现，而晕厥和晕厥前兆则需要详细重建发生背景。任何单一症状都不能独立确定机制，治疗必须针对造成受限的主导原因。

非梗阻型患者体格检查可以正常。存在梗阻时，收缩期杂音会随着站立和Valsalva等降低前负荷的动作而增强，在静脉回流或后负荷增加时减弱；这些体征不能替代Doppler测量。脉搏可呈双峰，第四心音反映心房对僵硬心室的收缩。淤血、低血压和低心排量体征提示晚期疾病，需要紧急评估其机制。

大多数患者心电图异常，可显示肥厚标准、窄而深的Q波、复极异常、心尖型中的巨大T波倒置、心房增大或传导障碍。电图模式不具有特异性，电异常严重程度也不一定与心室壁毫米数同步。心电图明显异常而超声看似正常时，可能提示未显示的肥厚部位或疾病早期。预激及显著传导阻滞应促使考虑非肌节性诊断。

超声心动图确定肥厚分布和最大壁厚、功能、心房大小、二尖瓣装置和压差。若静息压差低于50 mmHg，应根据症状和背景使用Valsalva动作、站立和运动寻找可激发梗阻。多巴酚丁胺不能模拟日常生理，并非这一目的的标准方法。运动超声可把症状、血压、反流和压差联系起来，并解释静息状态下不存在的功能受限。

磁共振适用于超声心动图不完整、诊断不确定、怀疑心尖型或室壁瘤，以及组织特征评估对预后有帮助时。LGE显示替代性纤维化，其范围尤其在约占或超过心室质量15%时，可在适当背景下影响ICD讨论。T1和细胞外容积提供弥漫性纤维化信息，并帮助鉴别诊断。定量必须使用经过验证的图像采集方案，不能把某一数值当作脱离其他风险因素的独立阈值。

动态心电监测用于寻找非持续性室性心动过速和心房颤动，监测时长根据症状和风险调整。NSVT发作的频率、持续时间和速率会影响其权重，尤其在年轻患者中；亚临床心房颤动则需根据持续时间和背景作出决策。运动试验评估运动能力、血压反应和心律失常；心肺运动试验可量化功能受限，并有助于评估晚期心力衰竭。对于少见症状，植入式心电事件记录器可以获得短时监测无法提供的症状-心律相关性。

遗传学诊断应从表型明确的患者开始，并伴随遗传咨询。致病或可能致病变异可用于级联检测，而VUS不能用于亲属的预测性决策。阴性结果不排除HCM，因为基因和机制尚未完全阐明，且部分病例可能具有复杂遗传结构。当未识别分子病因时，家属评估仍以临床筛查为基础。

治疗、心律失常风险与操作

无症状且无主要危险因素的患者，不需要为了降低壁厚本身而治疗，而需要监测、控制心血管危险因素并制定个体化运动处方。脱水、发热、血管扩张和心动过速可能加重梗阻，而无差别限制液体或运动也可能有害。选择治疗前，必须判断症状主要来自梗阻、淤血、缺血、心律失常还是合并症。这一思路可避免根据检查发现而不是机制进行不必要的药物升级。

症状性梗阻型通常首先使用非血管扩张性β受体阻滞剂；适当情况下可使用维拉帕米或地尔硫卓，但低血压和非常严重的梗阻时需谨慎。丙吡胺可增加负性肌力作用，但需要监测QT间期和抗胆碱能不良反应。Mavacamten通过抑制心肌肌球蛋白降低压差和症状，适用于符合条件的患者，同时必须超声监测射血分数并注意药物相互作用。疗效评估应基于症状、功能和安全性，而不是仅看压差。

当可归因于梗阻的限制性症状在充分治疗或不能耐受治疗后仍持续，且最大压差至少50 mmHg时，可考虑室间隔减容。心肌切除术直接矫正室间隔，并可同时处理相关二尖瓣或瓣下异常；酒精消融则造成可控的室间隔梗死，需要合适的冠状动脉解剖。年龄、合并症、壁厚、二尖瓣装置、传导阻滞风险和当地经验共同指导选择。最佳结果依赖高容量中心和多学科评估。

非梗阻型治疗重点是控制心率、缺血、淤血和合并症，但特异性治疗选择更有限。低剂量利尿剂可降低充盈压和症状，同时避免过度减少心室充盈。若射血分数降至50%以下，应实施收缩性心力衰竭治疗，并重新评估具有显著负性肌力作用的药物。无法解释的严重功能受限需要进行心肺运动试验，并在出现终末器官损害前评估心脏移植。

应及时治疗心房颤动，因为僵硬心室对心房收缩丧失和心动过速耐受性很差。节律控制、复律、药物和消融根据持续时间、症状和心房重构选择，并承认其复发风险高于普通人群。临床性心房颤动的抗凝不依赖CHA2DS2-VASc评分，除非有禁忌证；符合条件的患者通常优先使用直接口服抗凝药。当心房和临床特征提示风险合理时，应监测无症状发作。

猝死预防必须明确区分二级预防和一级预防。心搏骤停或不可逆原因所致的持续性室性心动过速，是植入ICD的强适应证；一级预防需综合家族史、可疑晕厥、最大壁厚至少30 mm、心尖室壁瘤、射血分数低于50%、NSVT和广泛LGE。ESC HCM Risk-SCD模型估算其已验证成人人群的5年风险，而HCM Risk-Kids用于支持儿童评估。当患者不属于验证人群或存在模型未纳入的修饰因素时，任何评分都不能取代临床判断。

体育活动已不再受“一律禁止”的规则限制。通常鼓励中等强度娱乐性运动，受控研究显示其可改善功能且未见明确伤害信号；竞技运动则需要根据表型、心律失常、症状、梗阻和个人偏好进行共同决策。风险无法降为零，而且会随疾病演变而变化，因此必须重新评估。没有适应证地强制久坐会增加代谢风险并降低生活质量。

并发症、家族、随访与预后

慢性梗阻会增加收缩期和舒张期压力，加重二尖瓣反流并可造成逐渐加重的功能受限。其严重程度随负荷状态变化，与症状并不完全一致；无症状患者存在高压差并不自动要求操作，而可激发压差可能解释看似不成比例的呼吸困难。随访应观察症状出现、瓣膜改变和治疗反应。纠正梗阻可改善血流动力学，但不会消除肌节性或致心律失常基质。

心房颤动受到心房压力、扩大和纤维化促进，可引起急性心力衰竭和血栓栓塞。风险随年龄及病程增加，但年轻且心房尚未明显扩大的患者也可发作。通过及时诊断和抗凝可预防卒中，因此应重视心悸并监测经选择的患者。当窦性心律丧失造成明显血流动力学损害时，单纯心率控制策略可能不足。

心尖室壁瘤主要见于心尖型或心室中部型，并集中三类风险：室性心律失常、血栓形成和血流动力学进展。当心尖显示不清时，磁共振和对比增强超声可提高识别率。室壁瘤的存在会改变ICD风险分层；在没有血栓或心房颤动时，是否抗凝需要个体化，因为证据较不确定。其大小、运动和瘢痕应随时间追踪。

射血分数低于50%的收缩功能障碍期与更高的心力衰竭、心律失常和死亡风险相关。其进展可先出现纤维化增加、纵向功能下降和心腔扩大，但没有一种干预能在所有病例中预防这一阶段。应及早开始心力衰竭治疗，并在症状和功能能力恶化时评估移植资格。如果心室腔仍小，机械循环辅助在技术上可能困难，因此及时转诊尤其重要。

一级亲属应按年龄和具体背景，以规定间隔接受心电图和超声心动图临床筛查；若已知致病变异，则可进行级联检测。未携带家族致病变异的亲属通常可停止针对该变异的监测，而无表型携带者因年龄依赖性外显率仍应继续随访。儿童的生长和青春发育可迅速改变表型。生殖咨询应说明遗传方式、预后不确定性和可用选择，而不对决定施加压力。

随访包括症状、体格检查、心电图、超声心动图及定期心律监测，并根据检查结果和临床问题重复磁共振及功能试验。一次正常检查并不意味着以后无需随访，但频率应适度，以避免重复无益检查。出现晕厥、持续心悸、运动耐量下降、妊娠或治疗改变时需要提前重新评估。猝死风险分层也应重复进行，因为年龄、壁厚、功能、心律失常和瘢痕都会变化。

现代HCM的预后优于历史描述，尤其是并发症出现前即确诊并在经验中心随访的患者。然而，残余风险并不均一：肌节基因型、早发年龄、梗阻、心房颤动、室壁瘤、纤维化和功能障碍界定了不同轨迹。沟通应把长期积极生活的可能性与持续监测的必要性区分开，既避免过度恐慌，也避免绝对保证。高质量照护来自随时间调整心律失常预防、症状控制和家族管理的能力。