非扩张型左心室心肌病：临床概述

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

非扩张型左心室心肌病在国际文献中简称 NDLVC，是指左心室容积未增大，但存在具有临床意义的心肌结构或功能异常的一种表型。定义的第一分支包括左心室非缺血性瘢痕或脂肪替代，无论是否存在整体或局部室壁运动异常；第二分支则包括无瘢痕的孤立性左心室整体运动减弱。因此，“无扩张”描述的是心室几何形态，而不是疾病良性程度。即使泵功能仅轻度受损，这种非扩张型表型仍可能存在电不稳定性。

这一名称由 2023 年 ESC 指南正式确立，用于整合此前不同分类体系分别归入非扩张型低动力性心肌病、左心室优势型致心律失常性心肌病、既往心肌炎和未分类形式的临床图景。这样做出于明确的临床需要：在可能出现的扩张性重构变得明显之前识别心肌疾病。然而，表型分类本身并不试图确定病因，病因仍需通过影像学、遗传学、家族史和获得性因素评估来寻找。

心脏磁共振成像使传统超声心动图可能无法发现的一部分疾病变得可见。大小正常的心脏可存在心外膜下、心肌中层或环形瘢痕，这些瘢痕能够破坏冲动的均匀传导并促进室性折返。只有当分布、技术质量和临床背景相一致时，非缺血性瘢痕才具有诊断意义，因为并非每一处钆延迟强化都等同于心肌病。

该表型可由 DSP、FLNC、PLN、LMNA、DES 等经验证的心肌病相关基因中的致病性变异引起，也可发生于炎症性损伤之后，或是多种因素共同作用的结果。同一家系中的同一变异可表现为 NDLVC、扩张型心肌病、传导障碍或以心律失常为主的形式。这种家系内异质性意味着不能把诊断简化为基因与影像之间僵化的一一对应。

对非扩张型左心室心肌病进行评估时，需要在同一患者中综合考虑形态学标准、鉴别诊断、心律失常风险和泵功能。病因仍具有决定性意义，因为桥粒相关变异、形成瘢痕的心肌炎和结节病可能共享部分影像表现，却并不需要相同治疗。因此，综合推理必须把所见异常与其机制和具体临床后果联系起来。

一个新表型，针对一个早已认识的问题

在 NDLVC 定义提出之前，2016 年 ESC 立场文件曾提出“非扩张型低动力性心肌病”，用于描述左心室或双心室整体收缩功能障碍、射血分数低于 45%、无扩张且不存在足以解释该表现的异常负荷条件或冠状动脉疾病。该提议扩展了扩张型心肌病谱系，并可在疾病较早阶段识别家族成员。2023 年的类别进一步纳入了孤立性瘢痕性病变，即使整体收缩功能仍然保留。

这一定义的扩展反映了不同形态学标志物价值的差异。扩张可能是较晚出现的反应，而瘢痕可以早期出现并成为疾病的主要基质。在与心外膜下损伤、心律失常和心肌炎样发作相关的基因型中，若等待心室容积增大才诊断，就会错过诊断窗口。早期识别使得在明显心力衰竭发生前即可监测心律、心功能和家族成员。

NDLVC 并不等同于左心室致心律失常性心肌病，尽管相当一部分左心室优势型病例可归入这一新表型。“致心律失常性”强调生物学和电生理表现，而 NDLVC 描述的是左心室所观察到的表型，与病因无关。2020 年 Padua 标准及 2024 年 European Task Force 的修订通过多参数证据和不同确定度类别定义 ALVC，而 2023 年 ESC 分类仍以形态功能为核心。因此，NDLVC 的病因中立性使其可涵盖遗传和非遗传病因，但随后必须进一步明确最可能的病理基础。

即使存在无扩张的运动减弱，也不能自动证明这是 DCM 的早期阶段。部分患者之后出现心室容积增大，部分保持稳定，另一些则主要发展为心律失常或传导障碍。其轨迹受基因、性别、年龄、暴露因素和治疗反应影响。纵向诊断比依据单次影像作出的预测更准确。

心室大小的界值应根据体表面积、性别和年龄进行校正，并采用定量方法测量。肉眼看似正常的心室可能因体质本来就较小，也可能较既往检查已相对增大，但尚未超过人群界值。指数化容积可减少分类误差，而连续对比即使在正常范围内也能发现具有生物学意义的变化。

射血分数受负荷影响，即使存在局部异常或纵向应变降低也可保持正常。相反，在运动员中，若伴心室容积增大而收缩储备正常，轻度偏低的射血分数也不能自动诊断 NDLVC。血流动力学背景包括血压、心率、瓣膜、训练状态和测量质量，从而避免基于单一阈值进行诊断。

这一新类别的价值在于能够把以往彼此孤立的体征组织成可识别的临床图景。异常 ECG、室性期前收缩、家族史和磁共振瘢痕，即使没有心脏扩大，也可共同指向一个明确表型。只有当定义能够开启病因和预后评估路径时，才具有临床价值。缺乏进一步评估的描述性标签并不能改善治疗。

汇聚于左心室的生物学通路

桥粒蛋白连接心肌细胞并在组织中传递机械力。DSP 变异可削弱这一结构，促进细胞死亡，并激活常累及左心室的炎症和纤维化反应。其结果可以是在心功能仍保留时出现广泛心外膜下瘢痕。桥粒斑蛋白心肌病是最能说明心室容积与风险相分离的模型之一。

FLNC 截短变异影响一种连接细胞骨架与肌膜的蛋白。在受累家系中，这类变异与心外膜下纤维化、室性心律失常、猝死和进展性心力衰竭有关，并可出现扩张型与致心律失常型表型重叠。心脏型细丝蛋白病说明为什么基因型必须与磁共振结果共同解释，而不能只结合射血分数。

PLN 的 p.Arg14del 缺失变异会损害肌浆网钙调节，可导致低电压、室性期前收缩、下外侧壁纤维化和进行性功能障碍。LMNA 则更常把传导障碍、心房颤动和室性心律失常与早期可能仅轻度的结构受损联系在一起。这些基因特异性表型表明，仅依据心室直径进行随访是不够的。

其他基因也可能属于 NDLVC 谱系，但这种关联必须建立在可靠的基因-疾病有效性和严格的变异分类基础上。无选择地扩大基因面板会增加意义未明变异的数量，却不一定提供解释。VUS 不能证明病因，也不应被用于决定亲属的预测性检测。解释质量比测序基因的数量更重要。

炎症既可能是遗传性心肌病的病因、修饰因素，也可能是其表现。在 DSP 相关形式中，可出现胸痛和肌钙蛋白升高的急性心肌炎样发作，有时反复出现，并可先于瘢痕或功能障碍。如果不考虑家族史和磁共振模式而把每次发作都归因于病毒，可能延误诊断。心肌炎样表型要求把急性期表现与家族史整合解释。

非遗传性心肌炎可在未扩张的心室中遗留心外膜下瘢痕。此时要问的不只是炎症是否曾经发生，还要判断炎症是否仍然活跃、瘢痕能否解释心律失常，以及是否存在可治疗的系统性疾病。炎症性因果关系不能通过常规病毒血清学确立，心肌活检应保留给其结果可能改变治疗的情况。

结节病、自身免疫性疾病、毒性因素以及部分神经肌肉疾病均可在无扩张时造成瘢痕或功能障碍。损伤分布、心外表现和检测前概率用于指导针对性检查，避免无层次的大量检测。系统性诊断可彻底改变治疗与预后，但不能仅从一个非特异性影像模式推断。

NDLVC 与扩张型心肌病存在部分共享的疾病谱。某些基因和获得性因素可产生两种表型，甚至可在同一家系中同时出现；最初未扩张的心室也可能随疾病进展而增大。此种转变并不否定先前诊断，而是记录了需要随时间追踪的表型重构。

临床识别与多模态整合

临床表现可在因室性期前收缩而进行磁共振检查时偶然发现，也可表现为心悸、晕厥、胸痛或呼吸困难。在较年轻患者中，室性心动过速或心脏骤停可能先于心力衰竭症状出现。在家族成员中，最初征象可能只是 ECG 异常，而常规影像仍处于正常范围。这种临床异质性要求追溯看似与心脏无关的事件，例如溺水或原因不明的事故。

ECG 评估低电压、T 波倒置、QRS 碎裂、房室及室内传导阻滞、房性心律失常和室性异位搏动。任何单一表现都不能独立诊断，但其组合可提示遗传性病因的可能性及长期监测的需要。电信号异常可先于心功能下降出现，解释时应结合年龄、训练状态和药物。

超声心动图评估心室容积、射血分数、局部运动、右心功能、瓣膜和压力。应变可揭示细微功能障碍，但受图像质量和软件影响，不能替代诊断标准。确认“无扩张”需要指数化测量；当界限不确定时，磁共振具有更好的重复性。连续随访尤其需要一致的定量方法。

磁共振可确认左心室是否真正未扩张，并通过 LGE、T1/T2 mapping 和细胞外容积分数进行组织特征分析。下外侧壁心外膜下、室间隔中层或环形 LGE 可支持不同病因假设，但没有任何一种分布具有绝对特异性。水肿和 T2 升高提示近期损伤，而持续性 LGE 主要反映细胞外间隙扩张。组织学影像模式必须结合冠状动脉、肌钙蛋白、心律和基因型解释。

瘢痕的非缺血性质必须得到证实，而不能预设。心肌梗死通常遵循冠状动脉供血区域并累及心内膜下层，而许多心肌病保留心内膜下层，呈心肌中层或心外膜下分布。然而，栓塞、血管痉挛和再通也可在当前不存在狭窄时形成缺血性瘢痕。病因归属来自冠状动脉解剖与损伤分布之间的一致性。

动态心电监测可量化室性期前收缩、成对室早、非持续性室性心动过速、房性心律失常和停搏。24 小时记录可能低估间歇性事件，因此监测时长应根据症状和事件概率调整。室早形态可提示起源部位，并可能与瘢痕位置相关。连续观察的心律失常负荷比单次偶然计数更有信息价值。

运动试验用于评估功能能力、血压反应以及肾上腺素能负荷增加时是否出现心律失常，但阴性结果不能排除静息时或运动后数小时的风险。当呼吸困难和活动受限不能由整体心功能解释时，心肺运动试验很有用。运动反应有助于制定个体化处方，在不稳定表型中不应变成不必要的极量激发。

三代家族史、体格检查和实验室检查补充影像评估。肌钙蛋白、利钠肽、肌酐、电解质、甲状腺功能、血常规、铁代谢以及由系统性征象指导的检查应根据临床问题选择。皮肤和毛发可提示桥粒相关疾病，而肌无力或肌酸激酶升高则提示神经肌肉受累。只有围绕明确病因问题主动寻找时，心外警示征象才真正有用。

心律失常风险与疾病进展风险

无扩张并不能防止室性心律失常，因为折返更依赖瘢痕造成的电生理不均一性，而非心腔容积。持续性室性心动过速、心室颤动和很可能由心律失常所致的晕厥具有直接临床意义。广泛 LGE、非持续性室性心动过速和部分遗传变异也会增加风险疑虑。因此，电风险应与心力衰竭程度分开评估。

射血分数仍有价值，但不能成为预防猝死的唯一筛选指标。非缺血性心肌病研究显示，磁共振纤维化可提供额外预后信息，尤其在心功能尚未严重下降时。在 NDLVC 中这一点具有核心意义，因为瘢痕本身可能就是定义表型的特征。多参数风险分层应整合基因型、心律失常、晕厥、家族史和影像学。

LMNA、FLNC、DSP、PLN 和 RBM20 变异可影响考虑植入除颤器的风险阈值，但基因与具体变异不能互换使用。必须核实变异类型、基因-疾病关联有效性、家族外显率和个体表型。无异常发现的无症状携带者不会自动接受与存在瘢痕和心动过速患者相同的治疗。可行动遗传学需要临床证据和知情同意。

机械性进展可表现为射血分数下降、心室容积增大、功能性二尖瓣反流和心力衰竭症状。向扩张型表型转变并非必然，进展速度也差异很大。标准化复查有助于区分真实变化与测量误差。心室轨迹比首次检查时赋予的固定标签更重要。

伴胸痛和肌钙蛋白升高的心肌损伤发作可形成新的瘢痕，并先于心律失常事件或功能恶化出现。存在 DSP 基因型时，心肌炎样表现不能自动视为一次已经痊愈的孤立事件。与此同时，并非每次肌钙蛋白升高都意味着遗传性疾病再激活，因为缺血、肺栓塞和其他原因仍然可能。炎症复发需要完整重新评估。

尽管 LGE 广泛，心力衰竭仍可多年不出现；另一些患者则可迅速发生功能恶化。利钠肽、右心功能、功能分级、心肺运动试验和住院情况共同界定血流动力学风险。管理既不能低估无症状但存在致心律失常基质的患者，也不能高估稳定且局限的瘢痕。预后平衡应分别判断心律失常、心力衰竭和非心源性死亡的概率。

历史队列的预后不能不加谨慎地直接套用于这一新类别，因为 NDLVC 汇集了此前以不同名称描述的多种表型。2024 至 2026 年发表的研究已开始比较 NDLVC 与 DCM、将磁共振和基因型与结局关联，并建立特异性的 5 年心律失常风险评分；但现有资料仍主要来自专科中心的回顾性队列，定义和人群并不完全一致。这种不断演进的证据既不支持消极等待，也不支持机械套用，而要求共同决策、外部验证和持续再评估。

家族、体力活动与连续管理

家族史应包括心肌病、心力衰竭、心律失常、起搏器、ICD、移植和猝死，并记录发病年龄及可获得的资料。小型家系或亲属年龄较年轻时，即使存在常染色体显性遗传，也可能表现为“阴性”家族史。新发变异和外显率不全同样会掩盖家族聚集。出现新诊断或尸检资料时，应更新临床家系图。

一级亲属应接受病史、ECG 和影像学评估，并根据家族表型调整 Holter 和磁共振检查。在与早期瘢痕相关的基因中，正常超声心动图并不总能结束筛查。目标不是把每一个轻微异常都定义为疾病，而是识别可重复出现的体征组合。使用相同标准并保存影像用于比较，可提高家族筛查的有效性。

如果先证者检出致病性或可能致病性变异，级联检测可区分携带变异的亲属。意义未明变异既不能用于排除未携带者，也不能用于诊断携带者。基因结果应配合检测前和检测后咨询，因为它涉及风险、生育和家族内沟通。级联检测针对的是已经证实的致病变异。

体力活动不应一律禁止。中等强度有氧运动具有普遍健康获益，而长期高强度负荷可能在部分桥粒相关和致心律失常性心肌病中促进疾病表达或心律失常。处方应由基因型、LGE、心功能、症状、心律失常和运动类型共同决定。共同评估既避免不知情的风险暴露，也避免泛化限制导致的去适应。

妊娠、发热、促心律失常药物、电解质紊乱和新的暴露因素都可能改变稳定性。孕前咨询应重新评估心功能、心律失常、治疗和遗传方式，不能把遗传某一变异的概率与疾病严重程度混为一谈。妊娠期部分药物禁用，因此应在受孕前规划监测。生殖风险具有个体性，不能简化为孟德尔遗传百分比。

随访根据风险确定间隔，并综合症状、ECG、心律监测和影像学。新发晕厥、持续心悸、伴发热的胸痛或进行性呼吸困难都需要提前重新评估，而不能等到预定日期。只有当重复磁共振可能改变诊断或治疗时才应实施，而不是按统一固定频率进行。动态监测的目标是发现可转化为临床行动的变化。

管理通常涉及心肌病专科心脏病学、心脏影像、电生理、遗传学，并在需要时联合免疫学或系统性疾病相关专科。瘢痕、炎症和遗传变异同时存在且任何单一发现都无法解释全部表现时，多学科协调尤为重要。最终报告应区分表型、可能病因和证据确定度。这样的分层诊断即使在病情演变时仍保持清晰。

从临床评估到决策

诊断路径首先要确认确实存在心肌异常，并通过正确测量确认心室未扩张。随后排除缺血性瘢痕和足以解释异常的负荷条件，再整合磁共振、心律和病史。只有完成这些步骤后，NDLVC 这一术语才具有准确意义。诊断顺序可防止把孤立发现过早转化为诊断。

第二个问题是病因，因为遗传性疾病、结节病和心肌炎后遗改变需要不同的诊疗路径。存在家族史、早发心律失常、传导障碍、环形 LGE 或心外征象时，基因检测尤其有价值。免疫、代谢和活检检查应根据警示征象选择。病因学路径既避免漏诊，也避免无选择筛查。

第三个问题是把心律失常风险与血流动力学受损分开。心功能保留但存在持续性室性心动过速的患者，所需保护策略可能与轻度运动减弱、无瘢痕且无心律失常者不同。同样，心力衰竭治疗取决于心功能和症状，而不是单一标签。风险分离使药物和器械决策保持比例恰当。

第四个问题是哪些因素可以改变：暴露、运动、活动性炎症、可治疗的心律失常和合并用药。即使存在遗传变异，这些修饰因素也可能加速或减缓疾病表达。治疗未必能够消除瘢痕，但可以限制心力衰竭和复发。持续存在的基质解释了为什么功能改善并不意味着可以自动停止随访。

最后，诊断必须转化为患者及其家属可执行的计划。计划应明确复查、需要提前就诊的警示信号、运动建议、妊娠管理以及向家属沟通的方式。不确定性应被明确说明，并随着新资料重新评估。有记录的连续管理使这一较新的分类真正成为可用且可验证的临床工具。