Takotsubo 还是心肌梗死：
如何区分以及该怎么做

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

Takotsubo 综合征和心肌梗死的最初表现可能几乎无法区分：两种情况都可能出现胸痛、气短、心电图异常和肌钙蛋白升高。因此，并不存在一个能让人在家中安全判断到底是“心碎综合征”还是心肌梗死的症状。
如果出现新的或明显的胸痛，尤其同时伴有呼吸困难、出汗、恶心、乏力、心悸或意识丧失，应拨打 112 或 118。Takotsubo 的诊断是在排除或识别其他紧急原因之后作出的，而不是在求助急救之前自行判断。

在医院，鉴别主要依据：

• 症状特点以及是否存在可能的诱发因素；
• 心电图及其变化过程；
• 肌钙蛋白和其他血液检查；
• 超声心动图以及心肌收缩异常的分布；
• 冠状动脉造影，或对经过选择的患者进行冠状动脉 CT 血管成像；
• 在需要区分 Takotsubo、心肌梗死和心肌炎时进行心脏磁共振；
• 随访中记录到的心室功能恢复。

Takotsubo 综合征是一种急性、通常可逆的心肌功能障碍。相比之下，心肌梗死源于心肌缺血性损伤，常由冠状动脉闭塞或严重受损引起。但在发病最初数小时内，仅凭症状无法看出这种病理生理差异。

为什么 Takotsubo 和心肌梗死看起来可能完全一样

Takotsubo 最常见的症状是胸痛，也可能出现气短，较少见的是晕厥。在大型 International Takotsubo Registry 中，约四分之三的患者有胸痛，接近一半有呼吸困难。这些表现与急性冠状动脉综合征非常相似。
心电图同样可能显示 ST 段抬高、T 波倒置、QT 间期延长或其他改变。然而，没有任何单一的心电图图形足够可靠，能够在检查开始前就排除心肌梗死。

肌钙蛋白是心肌损伤的生物标志物，在 Takotsubo 中也经常升高。很多情况下，与影像学显示的广泛心功能障碍相比，肌钙蛋白升高相对较轻，而利钠肽可能明显升高。不过，这种关系也只能作为线索，不能作为确诊依据。
因此，一个有胸痛、心电图异常且肌钙蛋白阳性的人，在检查明确病因之前，最初都必须按可能的急性冠状动脉综合征进行处理。

情绪应激可以提供线索，但不足以作出判断

Takotsubo 常被称为“心碎综合征”，因为它可能在丧亲、冲突、恐惧或其他强烈情绪之后发生。发病前有强烈情绪应激，尤其发生在绝经后女性，可增加对 Takotsubo 的怀疑，但并不要求一定存在这种诱因。
在国际注册研究中，急性疾病、医疗操作或其他使机体承受明显负荷的躯体应激总体上也很常见；此外，超过四分之一的患者没有发现明确诱因。

因此，问一句“最近有没有受到压力？”并不能区分 Takotsubo 和心肌梗死。心肌梗死也可能发生在强烈情绪之后，而 Takotsubo 也可在没有任何可识别情绪事件的情况下出现。男性和较年轻的人同样可能患病，尽管多数病例发生在绝经后女性。
某些 Takotsubo 与急性神经系统疾病、嗜铬细胞瘤或严重躯体应激有关，其病程可能尤其复杂。

超声心动图和冠状动脉造影：帮助明确诊断的检查

超声心动图可能显示具有特征性的收缩异常。经典类型表现为所谓的心尖球囊样改变：左心室心尖和中段收缩明显减弱或无运动，而基底部收缩更有力。不过，也存在中室型、基底型和局灶型 Takotsubo，并不具有经典的“球囊样”外观。
Takotsubo 的收缩异常通常分布范围超出单一冠状动脉供血区域，而心肌梗死时往往更符合受累血管所供应的区域。但这种区别也存在例外，因此单靠这一点仍不足以确诊。

当患者的表现符合 ST 段抬高型心肌梗死时，紧急冠状动脉造影仍然至关重要，用于判断是否存在需要血运重建的冠状动脉闭塞。如果没有发现责任病变，而影像学显示典型模式，Takotsubo 的可能性就很高。
即使存在冠状动脉疾病，也不能排除 Takotsubo，因为两者可以同时存在。对于病情稳定且经过严格筛选的患者，在某些情况下可使用冠状动脉 CT 血管成像，在不进行侵入性检查的情况下评估冠状动脉解剖结构。

心脏磁共振：什么时候还需要与心肌炎鉴别

当冠状动脉造影和超声心动图仍不能完全解释病情，或者需要区分 Takotsubo、心肌炎以及无阻塞性冠状动脉疾病的心肌梗死时，心脏磁共振成像非常有用。
Takotsubo 的磁共振通常可显示受累区域水肿，但没有心肌梗死中典型的缺血性坏死模式。心肌炎则可能呈现不同的组织分布。影像结果必须放在整个临床背景中解释，不能只根据某一个序列得出结论。

Takotsubo 的另一个重要诊断特征是可逆性。心肌收缩异常往往逐渐消退，心室功能随时间恢复。复查超声心动图能够记录这种恢复，并有助于确认诊断。
如果异常持续时间超过预期，就必须重新评估诊断，并可能需要进一步检查，以寻找心肌病、心肌炎或其他导致心室功能障碍的原因。

Takotsubo 不是心肌梗死，但并不总是无害

心室最终能够恢复，并不意味着急性期没有风险。Takotsubo 可并发急性心力衰竭、肺水肿、心源性休克、室性心律失常、动态性流出道梗阻、二尖瓣关闭不全以及心腔内血栓。在国际注册研究中，严重院内并发症的总体发生率与作为对照的急性冠状动脉综合征患者相近。
因此，“心碎综合征”这个名称不能让人误以为它只是无害的心理问题或单纯的情绪反应。

目前并没有已经证实能够立即中断 Takotsubo 发病机制的特异性治疗。处理方式需要根据心室功能和具体并发症调整。在最初阶段，只要心肌梗死尚未排除，治疗就必须按照冠状动脉急症的流程进行。
出院后需要安排随访，以记录心功能恢复情况，并重新评估症状、心脏功能和可能的并发症。即使多年以后，也可能出现复发。

突然出现胸痛时应该怎么做： 不能因为胸痛是在强烈情绪之后出现，就试图自行判断为 Takotsubo。如果症状符合急性心脏事件，正确的处理与心肌梗死症状指南中所述相同：拨打 112 或 118，不要自己驾车前往急诊科。
尤其是在胸部中央疼痛或压迫感持续不缓解或反复出现，同时有明显气短、出汗、恶心、疼痛放射到手臂、背部、颈部或下颌、明显乏力或意识丧失时，更应如此。

既往曾经诊断过 Takotsubo，并不能保证新的发作仍然是同一种原因。曾患 Takotsubo 的人仍可能发生心肌梗死或其他心血管急症。
同样，以前冠状动脉造影正常，也不能保证新出现的胸痛就是良性的。每一次急性发作都必须根据当时的情况重新评估。

关于 Takotsubo 与心肌梗死的常见问题

怎么判断是 Takotsubo 还是心肌梗死？
在家无法可靠地区分。两者都可能导致胸痛、呼吸困难、心电图异常和肌钙蛋白升高。

Takotsubo 总是在情绪应激后发生吗？
不是。它可以由情绪或躯体应激诱发，也可以在没有明显诱因的情况下出现。

Takotsubo 时肌钙蛋白也会升高吗？
会。阳性结果说明存在心肌损伤，但单靠这一结果不能判断原因是 Takotsubo 还是心肌梗死。

一定需要冠状动脉造影吗？
很多情况下需要，尤其是最初表现提示 ST 段抬高型心肌梗死时。对于经过选择且病情稳定的患者，可以采用其他策略评估冠状动脉。

Takotsubo 可以完全恢复吗？
心室功能通常会恢复，但急性期可能发生重要并发症，部分症状可能持续，而且存在复发可能，因此仍需要随访。