心脏淀粉样变：
哪些信号应引起怀疑

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

心脏淀粉样变可引起气短、疲劳、下肢肿胀、运动耐量下降和心律失常，但这些症状也常见于许多其他心脏疾病。当心脏表现同时伴有一些看似与心脏无关的信号时，怀疑程度会明显增加，例如双侧腕管综合征、神经病变、腰椎管狭窄、无创伤性肱二头肌腱断裂、蛋白尿或直立性低血压。
这些因素中的任何一个单独存在，都不能证明患有淀粉样变。需要综合年龄、症状、心室壁增厚、心电图、血液检查以及心外表现，判断何时应该启动针对性的诊断流程。

主要警示信号包括：

• 无法由常见原因充分解释的心室壁增厚；
• 射血分数保留或仅中度降低的心力衰竭；
• 双侧腕管综合征，尤其是在心脏症状出现前数年已经发生；
• 腰椎管狭窄或肱二头肌腱自发性断裂；
• 周围神经病变或伴直立性低血压的自主神经功能障碍；
• 在与 AL 相符的临床背景下出现蛋白尿、肾功能不全、巨舌或眶周紫癜；
• 传导障碍、心房颤动或心脏生物标志物持续升高；
• 与遗传性转甲状腺素蛋白淀粉样变相符的家族史。

心脏淀粉样变由蛋白纤维沉积于心肌所致。在绝大多数具有临床意义的病例中，最主要的两种类型是转甲状腺素蛋白淀粉样变（ATTR）和免疫球蛋白轻链淀粉样变（AL）。准确区分两者至关重要，因为它们的病因、预后和治疗完全不同。

心脏信号：心室壁增厚何时不只是普通肥厚

最具有提示意义的表现之一，是在左心室没有明显扩张的情况下出现心室壁增厚。在淀粉样变中，这种增厚并不只是由心肌细胞变大造成，更主要与淀粉样物质沉积在细胞外间隙有关。
如果老年人出现心力衰竭、主动脉瓣狭窄，或临床表现看起来类似肥厚型心肌病，尤其是在高血压和其他常见原因不能充分解释所见壁厚时，就更应提高警惕。

超声心动图可能显示舒张功能障碍、右心室壁和瓣膜增厚、心房扩大、心包积液，以及一种具有提示意义的纵向应变下降并伴心尖相对保留的模式。但这些征象都不是绝对特异。
心电图也可提供线索：相对于室壁厚度而言电压偏低、出现假性梗死图形或传导障碍都会增加怀疑，不过并非所有患者都有低电压，因此缺乏低电压并不能排除该病。

腕管综合征、腰椎管狭窄和肱二头肌腱：ATTR 的典型线索

在ATTR 心脏淀粉样变中，一些肌肉骨骼表现可在心力衰竭出现前数年就发生。其中最著名的是双侧腕管综合征。此外，还可见腰椎管狭窄、远端肱二头肌腱无创伤性断裂以及某些肌腱或关节疾病。
这些问题在普通人群中也非常常见，因此单独出现时不应引起过度担忧。当多个表现同时存在时，其意义更大，尤其是在老年男性同时有心室壁增厚、心力衰竭、心房颤动或传导障碍时。

遗传性 ATTR 还可能引起周围神经病变、四肢疼痛或感觉减退、胃肠道症状，以及伴直立性低血压的自主神经功能障碍。因此，如果家族中有人有神经病变、心肌病、起搏器植入、心力衰竭或淀粉样变诊断，这一信息可能非常关键。
而野生型 ATTR 不存在致病性的遗传性 TTR 变异，通常在更高年龄发病。

AL 淀粉样变：为什么某些信号需要特别迅速地处理

AL 心脏淀粉样变由浆细胞克隆产生的免疫球蛋白轻链所致。它可迅速累及心脏、肾脏、神经及其他器官，因此诊断过程必须及时，因为尽早进行血液系统治疗非常重要。
在相应临床背景下，蛋白尿、肾功能不全、周围神经病变、巨舌和眼周紫癜都可提示 AL。

在尚未排除单克隆蛋白成分之前，不能只依赖骨显像示踪剂核素显像。存在单克隆丙种球蛋白病会增加结果解释的复杂性，并且在某些情况下需要通过活检精确确定淀粉样蛋白类型。
因此，当怀疑心脏淀粉样变时，检测血清游离轻链以及进行血清和尿免疫固定电泳属于初始诊断流程的一部分。

从怀疑淀粉样变到确诊需要经过哪些步骤

诊断首先从识别临床表型和警示信号开始。超声心动图和心脏磁共振可以显示与淀粉样变相符的模式，但并不总能确定形成淀粉样沉积的具体蛋白类型。
下一步通常包括寻找单克隆蛋白成分，并在合适情况下进行骨显像示踪剂核素显像。如果没有单克隆蛋白的证据，而临床表现相符且核素显像显示强烈心脏摄取，则可以在无需心脏活检的情况下作出 ATTR 的无创诊断。

如果检测到单克隆蛋白、核素显像阴性或结果不明确，或者整体临床表现不一致，就可能需要进行心脏或其他受累组织的活检。仅仅证明存在淀粉样物质还不够，还必须正确进行分型，因为把 ATTR 与 AL 混淆会导致完全不同的治疗。
确诊 ATTR 后，还需要检测 TTR 基因，以区分遗传型和野生型，并明确对家庭成员的意义。

什么时候值得与医生讨论这种可能性

并不是任何有腕管综合征或轻微气短的人都需要进行淀粉样变筛查。只有当多个线索相互吻合时，怀疑才更加具体，例如心室壁增厚、无法得到满意解释的心力衰竭、心房颤动或传导障碍，同时伴有心外警示信号。
对于既往患有高血压但血压逐渐变为正常甚至偏低的人，或者肌钙蛋白或 NT-proBNP 持续高于根据当前临床情况所预期的水平，也可能值得进一步检查。

如今，早期诊断比过去更加重要，因为已经有治疗能够改变部分淀粉样变的自然病程。这并不意味着每一个警示信号都需要立即进行专科检查，而是说可疑的组合不应被忽视，也不应自动归因于年龄。
无论病因是什么，突然出现严重气短、明显胸痛、晕厥或心力衰竭迅速恶化，都需要紧急评估。

关于心脏淀粉样变警示信号的常见问题

最常见的症状有哪些？
气短、疲劳、运动耐量下降、水肿、心悸，有时还会出现头晕或晕厥。这些症状特异性较低，需要与其他线索一起判断。

腕管综合征就意味着淀粉样变吗？
不是。腕管综合征非常常见，但如果是双侧并伴随其他警示信号，就会增加 ATTR 的可能性。

哪些信号尤其提示 ATTR？
双侧腕管综合征、腰椎管狭窄、肱二头肌腱自发断裂、神经病变以及相符的家族史，都是较有价值的线索。

哪些信号更提示 AL？
蛋白尿、肾功能不全、神经病变、巨舌和眶周紫癜都可能伴随心脏受累。

如何确诊？
需要综合单克隆蛋白检测、心脏影像学、核素显像，并在必要时进行活检及淀粉样蛋白分型。