心动过缓

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

介绍与定义

心动过缓定义为心率低于每分钟60次（bpm）。它可以是生理性的，如运动员或睡眠期间，亦可为病理性的，当其由心脏传导系统的异常或影响心率调节的外部因素引起时。

临床上，心动过缓可表现为间歇性或持续性，严重程度不同，影响也不同。轻度时可能无症状，而严重时可能导致器官灌注不足，出现晕厥、头晕和乏力等症状。

病因学

心动过缓的原因分为内源性和外源性。内源性原因为心脏传导系统的结构或功能异常，外源性原因则与影响自主神经控制或电信号生成的外部因素有关。

内源性原因：

• 传导系统纤维化变性：随着年龄增长，心脏传导系统组织逐渐纤维化，降低了窦房结和房室结有效产生和传导电信号的能力。
• 缺血性心脏病：尤其是下壁心肌梗死，可损害窦房结或房室结的血供，导致心率下降或传导阻滞。
• 浸润性及退行性疾病：如淀粉样变、结节病和血色素沉着症，可浸润心肌，影响电信号传导。
• 遗传性疾病：某些影响心脏离子通道的基因突变可引起冲动发生障碍，导致窦性心动过缓或房室传导阻滞。

外源性原因：

• 代谢紊乱：甲状腺功能减退减少窦房结刺激，高钾血症和低体温影响心肌细胞功能，减慢冲动发生。
• 心动过缓药物：β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、地高辛及抗心律失常药物可降低窦房结自动性或减慢房室传导。
• 迷走神经过度兴奋：如血管迷走性综合征或颈动脉窦过敏症，导致强烈迷走神经刺激，抑制窦房结活动，减慢房室传导。

发病机制与病理生理学

心动过缓可由心脏传导系统三种主要异常引起：

• 窦房结自动性降低：窦房结为心脏主要起搏点，其活动依赖细胞的自发去极化。若该过程因结构退变、代谢异常或自主神经调节过度而减慢，则心率降低。
• 房室传导障碍：冲动在心房与心室之间的传导受阻或延迟，可发生于房室结或希氏束-浦肯野系统。I度房室阻滞时冲动延迟恒定；II度时部分冲动中断；III度时传导完全阻断。
• 自主神经功能障碍：迷走神经过度兴奋或交感神经活性降低均可抑制窦房结活动并减慢房室传导。

病理生理上，心动过缓导致心排出量减少，部分通过增加每搏输出量予以补偿。但在较重病例中，系统性灌注不足可影响脑部及冠状动脉血流，出现晕厥、低血压，严重时甚至导致心血管崩溃。

危险因素及预防

危险因素虽非心动过缓的直接原因，但可增加其发生概率。与病因学明确区分，主要包括：

• 高龄：随着年龄增长，传导系统退行性变加重，心动过缓风险增加。
• 家族性传导障碍：部分心动过缓具有遗传倾向，某些家族中发病率较高。
• 结构性心脏病：慢性心力衰竭、瓣膜病及左室肥厚患者更易出现传导异常。
• 神经系统疾病：帕金森病、自主神经病变等可扰乱心率调节。

预防侧重于控制可改变的危险因素，如心血管疾病管理、自主功能监测及规律运动。对高危患者，需进行心脏随访以便早期发现传导异常。

临床表现

心动过缓的临床表现因严重程度、发生速度及心血管系统代偿能力不同而异。轻度病例多无症状，尤其见于年轻人和运动员。但心率明显下降时，重要器官灌注受限，出现典型症状和体征。

常见症状与脑和肌肉灌注不足相关。
患者常感乏力和疲劳，因肌肉氧供不足所致。
头晕和晕厥前兆多见于严重病例，尤其伴低血压时。
重症患者，尤其合并高级房室传导阻滞者，可出现晕厥发作。
患者还可诉运动性呼吸困难及活动耐量下降，因心脏对代谢需求增加时，无法充分提升心排出量。
部分患者描述心悸或心跳不规则感，尤其间歇性心动过缓时。

体格检查方面，重度心动过缓时可见典型体征。
最明显为心率减慢，临床相关病例常低于50 bpm。
心排出量减少时，常伴低血压及意识障碍，如精神混乱和注意力下降。
外周灌注受损时，见皮肤苍白、体表温度下降及末端青紫。伴心力衰竭时，体检可发现下肢水肿、颈静脉怒张及肺部罗音，提示体循环或肺循环静脉淤血。

诊断

心动过缓诊断始于临床心率减慢，需进一步鉴别病因、性质及可能的血流动力学影响。诊断流程包括体格检查和心电图等仪器检测，以及必要的专门检查。

体格检查与临床评估

脉搏触诊和心脏听诊可发现心率低于60 bpm，可能为单一发现或潜在疾病表现。区分生理性与病理性心动过缓须结合临床情况，详尽病史有助于确认相关症状（如晕厥、头晕、乏力）、服用的心动过缓药物及潜在疾病（如甲状腺功能减退、自主神经异常）。

无症状、年轻人或运动员的心动过缓可能为生理变异。反之，症状性心动过缓或合并心脏病者需进一步检查明确诊断。

心电图（ECG）

心电图为确认心动过缓及确定类型的首选仪器检查。根据表现，可能见：

• 窦性心动过缓：规则窦性节律，频率低于60 bpm。
• 窦性停搏：窦房结活动暂时中断。
• 窦房传导阻滞：窦房结向心房传导延迟或缺失。
• 房室传导阻滞：心房与心室传导异常，严重程度由I级至III级递增。

长期心电监测

发作性或间歇性心动过缓时，静息心电图可能无法捕捉。此时推荐延长监测：

• 24至48小时动态心电图（Holter）：检测短暂性心动过缓，关联症状与心律异常。
• 植入式事件记录仪（loop recorder）：用于不明原因晕厥，怀疑阵发性心动过缓但常规检查未能证实者。

功能测试及进一步检查

不明确结构性病变或疑自主神经功能障碍者，可行功能性测试评估心率的变异性及自主神经调控，适用于晕厥、运动不耐受及未记录阵发性心动过缓者。

• 倾斜试验（tilt test）：疑为迷走神经性心动过缓或血管迷走综合征者，评估体位变化时自主神经反应。
• 运动试验：运动不耐受患者，评估心率反应及区分窦房结功能障碍与生理适应性差异。
• 电生理检查（EPS）：疑窦房结严重功能障碍或高级房室阻滞，评估心脏起搏器植入指征。

实验室检查

原因不明时，行实验室检查排除可逆因素：

• 甲状腺激素（TSH, FT4）：排查甲状腺功能减退。
• 电解质水平：检测高钾血症及钠、钙异常。
• 心肌酶（肌钙蛋白、CK-MB）：疑心肌缺血时。

全面的临床与辅助检查有助区分生理性与病理性心动过缓，识别需特殊治疗及监护的患者。

治疗与预后

心动过缓治疗依据病因及症状严重度决定。部分无症状者无需干预，症状明显或血流动力学不稳者需针对性治疗。

治疗策略：

• 调整或停用相关药物：服用导致心动过缓药物者，减量或停药可改善心率。
• 纠正代谢紊乱：治疗甲状腺功能减退、高钾血症及低体温，恢复正常心率。
• 药物刺激：急性期可用阿托品（抗胆碱能药）暂时提升心率。
• 起搏器植入：严重症状性心动过缓、高度房室阻滞或窦房结功能障碍经药物治疗无效时指征明确。

预后取决于病因及治疗时机。运动员窦性心动过缓等良性形式不影响生存。未治疗重度心动过缓患者有晕厥、心衰及猝死风险。

并发症

未及时治疗的心动过缓可能导致严重并发症，尤以合并心脏病者风险更高。主要并发症包括：

• 晕厥及跌倒：脑灌注不足可致突然晕厥，增加跌倒损伤风险。
• 心力衰竭：重症时心排出量减少可引发心衰。
• 心律失常：显著心动过缓促使室性心律失常发生，提高猝死风险。
• 慢性低血压：持续心动过缓患者血压常低，伴器官低灌注症状。

早期识别病理性心动过缓并实施有效治疗，是预防并发症及改善患者生活质量的关键。

参考文献
1. Brignole M, Moya A, de Lange FJ, et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. European Heart Journal. 2018;39(21):1883-1948.
2. Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients with Bradycardia and Cardiac Conduction Delay. Journal of the American College of Cardiology. 2019;74(7):932-987.
3. Zipes DP, Wellens HJ. Sudden cardiac death. Circulation. 1998;98(21):2334-2351.
4. Alboni P, Alboni M. Vasovagal syncope as a mythological syndrome: a critical review of a wide-spread entity. Journal of Arrhythmia. 2022;38(1):76-84.
5. Wang TJ, Larson MG, Levy D, et al. Impact of Obesity on Electrocardiographic Left Ventricular Hypertrophy. Journal of the American College of Cardiology. 2004;43(6):1046-1051.
6. Goldberger JJ, Cain ME, Hohnloser SH, et al. American Heart Association/American College of Cardiology Foundation/Heart Rhythm Society Scientific Statement on the Evaluation of Syncope. Circulation. 2008;118(8):850-878.
7. Shen WK, Sheldon RS, Benditt DG, et al. 2017 ACC/AHA/HRS Guideline for the Evaluation and Management of Patients With Syncope. Circulation. 2017;136(5):e60-e122.
8. Benjamin EJ, Blaha MJ, Chiuve SE, et al. Heart Disease and Stroke Statistics—2017 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation. 2017;135(10):e146-e603.
9. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. Circulation. 2008;117(21):e350-e408.
10. Semelka M, Gera J, Usman S. Sick sinus syndrome: a review. American Family Physician. 2013;87(10):691-696.