Myocardite fongique

Article rédigé et relu par Dr Luca Moretti

La myocardite fongique est une infection invasive du myocarde provoquée par des levures, des moisissures ou des champignons dimorphiques. Dans la majorité des cas, elle ne se présente pas comme une maladie cardiaque isolée, mais comme une localisation d’une mycose disséminée ou comme une extension à partir de l’endocarde, du péricarde, d’une prothèse ou de tissus contigus. Le cœur peut contenir des microabcès étendus sans symptômes spécifiques, ce qui explique que de nombreuses séries historiques proviennent d’études autopsiques.

Le terme recouvre des mécanismes différents. Candida tend à se disséminer par voie hématogène et à former des microabcès ; Aspergillus envahit les vaisseaux et produit des thromboses, des infarctus hémorragiques et une nécrose ; Cryptococcus accompagne souvent une maladie disséminée ; les Mucorales et les champignons endémiques provoquent des tableaux liés à l’immunité et à l’exposition. Le choix thérapeutique ne peut donc pas reposer sur la seule étiquette de mycose.

La neutropénie, la leucémie, la transplantation de cellules souches hématopoïétiques ou d’organe, les corticostéroïdes, le SIDA avancé, les brûlures étendues et les traitements immunomodulateurs augmentent la susceptibilité. Les cathéters veineux, la nutrition parentérale, la chirurgie cardiaque, les prothèses, les antibiotiques à large spectre et un séjour prolongé en soins intensifs favorisent surtout la candidémie et l’endocardite ; le profil de risque oriente la probabilité, mais ne remplace pas la démonstration microbiologique.

La distinction avec la myocardite bactérienne est urgente, car les médicaments, la durée et les indications chirurgicales divergent ; une fièvre persistante malgré les antibiotiques, des nodules pulmonaires, des lésions cérébrales ou cutanées, une endophtalmie, une candidémie et de nouveaux emboles doivent faire envisager une infection fongique. À l’inverse, une colonisation respiratoire ou urinaire ne prouve pas une mycose invasive et peut conduire à des traitements toxiques inutiles.

La prise en charge relève d’une équipe associant infectiologie, cardiologie, microbiologie, hématologie ou transplantologie, imagerie et chirurgie cardiaque ; un traitement précoce peut sauver la vie, mais le diagnostic doit préserver des prélèvements permettant l’identification de l’espèce et l’étude de la sensibilité. À une époque marquée par la résistance aux azolés et l’émergence de nouvelles espèces de Candida, l’identification du champignon a des conséquences immédiates.

Étiologie, pathogenèse et physiopathologie

Candida albicans et les espèces non albicans pénètrent dans le sang à travers des muqueuses lésées, des cathéters ou le tractus gastro-intestinal ; l’adhésion, le biofilm et la dissémination permettent l’implantation dans le myocarde, l’endocarde et les dispositifs. Les microabcès peuvent être multiples et invisibles à l’échocardiographie ; l’infiltrat dépend des neutrophiles, si bien que chez l’hôte neutropénique de grandes quantités de levures peuvent être associées à une réaction atténuée.

Aspergillus est généralement acquis par inhalation. À partir du foyer pulmonaire, les hyphes envahissent les artères et se disséminent vers l’encéphale, le cœur, les reins et d’autres organes. Dans le myocarde, l’angio-invasion provoque thrombose, ischémie, hémorragie et abcès ; les lésions peuvent toucher les artères coronaires et le système de conduction. Les hémocultures négatives sont fréquentes, car les hyphes ne circulent pas comme dans une candidémie facilement cultivable.

Les Mucorales partagent une forte capacité d’invasion vasculaire, surtout en cas d’acidocétose diabétique, de neutropénie, de surcharge en fer ou d’immunosuppression ; la nécrose réduit la pénétration des médicaments et rend le débridement important lorsque l’anatomie le permet. La distinction histologique avec Aspergillus doit être confirmée par la microbiologie, car l’aspect des hyphes dans les tissus peut être altéré et les sensibilités diffèrent.

Cryptococcus neoformans et C. gattii atteignent principalement le poumon et le système nerveux central, mais une dissémination importante peut atteindre le myocarde, surtout chez l’immunodéprimé ; des cellules encapsulées et des granulomes peuvent être identifiés dans les tissus. Une localisation cardiaque impose de rechercher une méningite même en l’absence de symptômes neurologiques, car le schéma d’induction dépend de l’atteinte du système nerveux central.

Histoplasma, Coccidioides et d’autres champignons dimorphiques peuvent provoquer des granulomes, une péricardite et une maladie disséminée ; l’exposition géographique reste essentielle même des années après un voyage, car l’immunosuppression peut réactiver une infection latente. Un épanchement péricardique lié à une histoplasmose immunomédiée n’équivaut pas à une invasion myocardique disséminée et ne reçoit pas automatiquement le même traitement.

L’extension d’une endocardite fongique peut provoquer des abcès de l’anneau, des fistules, des pseudo-anévrismes et une infiltration du septum ; les prothèses valvulaires, les dispositifs et l’usage de substances par voie intraveineuse augmentent le risque. Dans ce contexte, une troponine élevée peut refléter une embolie coronaire ou une destruction péri-annulaire en plus de la myocardite, et la définition anatomique conditionne la chirurgie.

La réponse immunitaire contribue à la fois au contrôle et aux lésions ; les neutrophiles et les macrophages limitent les levures et les hyphes, mais la libération de médiateurs amplifie l’œdème et la dépression contractile. Au cours de la récupération des neutrophiles, une aggravation inflammatoire apparente peut survenir ; elle doit être distinguée de la progression fongique par la charge, l’imagerie et la perfusion, sans présumer que toute détérioration correspond à un syndrome de reconstitution immunitaire.

La nécrose et la fibrose créent un substrat arythmogène, tandis que les abcès proches du système de conduction provoquent des blocs ; les infarctus fongiques et l’atteinte coronaire génèrent des anomalies régionales. La dysfonction globale peut enfin résulter de l’invasion diffuse, du choc septique et de la toxicité des traitements, mécanismes qui coexistent souvent chez un même patient.

La pression de sélection des antifongiques modifie l’étiologie. Une prophylaxie par azolés réduit certaines infections mais favorise des infections de rupture dues à des souches résistantes ou à des moisissures non couvertes ; les échinocandines peuvent sélectionner des espèces et des résistances différentes. Le traitement antérieur doit être signalé au laboratoire, car un champignon qui apparaît sous prophylaxie n’est pas automatiquement traité par une augmentation de la dose du même agent.

Le biofilm présent sur les cathéters et les prothèses contient des cellules dont le phénotype et la sensibilité diffèrent de la croissance planctonique ; une CMI favorable ne garantit pas l’éradication du matériel infecté. Cet écart entre le laboratoire et le site infectieux explique les candidémies persistantes et les récidives après des traitements apparemment adéquats, faisant du contrôle de la source une composante biologique du traitement.

Manifestations cliniques

Une fièvre persistante ou récidivante est le signe le plus fréquent, mais elle peut être absente en cas de neutropénie profonde ou sous corticostéroïdes ; dyspnée, douleur thoracique, hypotension, palpitations et syncope sont non spécifiques. Une augmentation de la troponine, une nouvelle dysfonction ou un bloc au cours d’une mycose invasive rendent plausible une atteinte myocardique, sans exclure une ischémie, un sepsis ou une toxicité médicamenteuse.

La candidose cardiaque peut se manifester par une candidémie persistante, des emboles, une endophtalmie, des lésions cutanées, une insuffisance rénale et des signes d’endocardite. Les microabcès isolés ne produisent pas nécessairement de végétations et peuvent échapper à l’échocardiographie ; une clairance sanguine lente impose de rechercher des cathéters, une thrombophlébite, des prothèses, des valves, une atteinte oculaire et des foyers profonds.

L’aspergillose disséminée associe souvent des nodules ou des cavitations pulmonaires, une douleur pleurétique, une hémoptysie, des lésions cérébrales, des infarctus spléniques ou rénaux et une atteinte cutanée ; le cœur peut être atteint par embolisation ou dissémination hématogène. Les déficits neurologiques et la douleur thoracique doivent être évalués en parallèle, car l’anticoagulation et la chirurgie changent radicalement en présence de lésions hémorragiques.

La myocardite peut prendre un phénotype pseudo-infarctus avec sus-décalage du segment ST et anomalies régionales ; l’angio-invasion, un embole provenant d’une végétation et l’athérothrombose restent des diagnostics concurrents et parfois concomitants. L’anatomie coronaire est étudiée lorsqu’elle est indiquée, car attribuer le tableau à l’inflammation peut retarder une revascularisation ou le contrôle de la source.

Les arythmies comprennent la fibrillation atriale, la tachycardie ventriculaire et la fibrillation ventriculaire ; l’infiltration septale peut provoquer un bloc auriculoventriculaire. Les troubles électrolytiques dus à l’amphotéricine B, l’insuffisance rénale et les interactions des azolés ajoutent un second risque proarythmique ; la télémétrie doit donc accompagner à la fois la maladie et le traitement.

L’insuffisance cardiaque peut être gauche, droite ou biventriculaire, avec épanchement péricardique et choc mixte ; une fraction d’éjection préservée n’exclut pas des abcès focaux ni des anomalies du système de conduction. L’échocardiographie sériée est plus informative qu’un examen isolé, surtout lorsque l’état hémodynamique change rapidement.

La maladie extracardiaque oriente vers le champignon en cause et offre souvent le meilleur site diagnostique ; le poumon et les sinus paranasaux suggèrent des moisissures, la méningite et l’antigénémie orientent vers une cryptococcose, la peau et la rétine peuvent révéler une dissémination. La présentation n’est toutefois pas exclusive, et l’identification de l’espèce reste nécessaire avant toute désescalade thérapeutique.

Chez le nouveau-né prématuré et le patient pédiatrique, les signes peuvent se limiter à une instabilité, des apnées, une thrombopénie ou une aggravation respiratoire. Les cathéters, la nutrition parentérale et la candidémie augmentent la probabilité ; la dose, la formulation et la toxicité des antifongiques nécessitent une expertise pédiatrique et ne sont pas extrapolées mécaniquement à partir de l’adulte.

Chez le transplanté, l’atteinte cardiaque peut être confondue avec un rejet, une dysfonction du greffon ou une toxicité ; augmenter les corticostéroïdes devant une biopsie interprétée comme une inflammation, sans colorations et cultures appropriées, peut accélérer la mycose. La coordination préventive entre anatomopathologiste et microbiologiste permet de conserver du tissu frais et de rechercher simultanément un rejet et des micro-organismes.

Examens et diagnostic

Le diagnostic intègre la probabilité liée à l’hôte, la microbiologie, l’imagerie et les tissus ; plusieurs hémocultures précèdent le traitement lorsque cela est possible, mais leur sensibilité est modeste dans les mycoses profondes et très faible pour Aspergillus. Une culture positive est identifiée au niveau de l’espèce et soumise à des tests de sensibilité lorsqu’ils sont indiqués, surtout en cas d’exposition antérieure aux azolés ou d’échec thérapeutique.

Le bêta-D-glucane étaye certaines mycoses invasives, mais il n’est pas spécifique et peut être faussement positif après des produits sanguins, une dialyse, certains matériaux ou des contaminations. Le galactomannane sérique ou dans le LBA présente ses meilleures performances surtout dans des populations hématologiques et transplantées bien définies ; une prophylaxie anti-moisissures et la neutropénie modifient sa sensibilité. Aucun des deux ne localise l’infection dans le myocarde.

L’antigène cryptococcique, les antigènes urinaires des champignons endémiques et la PCR sont utilisés dans des situations spécifiques. Un résultat doit être interprété selon la prévalence et les réactions croisées : les antigènes d’ Histoplasma et de Blastomyces, par exemple, peuvent réagir de manière croisée ; le diagnostic moléculaire ne remplace pas la culture lorsqu’une étude de sensibilité est nécessaire.

L’échocardiographie évalue la fonction, l’épanchement, les végétations, les abcès péri-annulaires et les prothèses ; l’échocardiographie transœsophagienne augmente la sensibilité pour l’endocardite et ses complications. Les microabcès intramyocardiques peuvent cependant être inférieurs à la résolution ; la TDM et la TEP définissent les foyers disséminés, tandis que la CMR caractérise l’œdème, la nécrose, les masses et la cicatrice sans identifier l’espèce fongique.

Le diagnostic tissulaire nécessite des colorations à l’hématoxyline-éosine, de Grocott-Gomori et au PAS, ainsi qu’une culture et des méthodes moléculaires ; le tissu ne doit pas être entièrement fixé dans le formol : une partie stérile doit parvenir au laboratoire de microbiologie. La morphologie, l’angle de ramification et la pigmentation orientent, mais l’espèce et la résistance ne peuvent pas être déduites avec certitude de la seule histologie.

La biopsie endomyocardique est envisagée dans les formes graves ou dont le diagnostic reste non résolu lorsqu’une preuve directe modifierait le traitement ; la thrombopénie, l’instabilité et le caractère focal réduisent la sécurité et le rendement. Une biopsie pulmonaire, cutanée, ganglionnaire ou d’un autre site peut être préférable si elle documente la même dissémination avec un risque moindre.

L’ECG, la troponine, les peptides natriurétiques, le lactate, la fonction rénale, la fonction hépatique et les électrolytes décrivent la gravité et la tolérance du traitement ; la troponine peut augmenter du fait d’un sepsis, d’un embole coronaire ou d’une insuffisance rénale, et ne mesure pas la charge fongique. L’évolution parallèle des biomarqueurs cardiaques et microbiologiques aide à distinguer la récupération myocardique du contrôle de l’infection.

Le diagnostic différentiel comprend une endocardite bactérienne avec abcès, une myocardite virale, une infiltration néoplasique, un infarctus, une toxicité médicamenteuse, un rejet et une maladie granulomateuse. Un patient peut présenter simultanément plusieurs causes, surtout après une transplantation ; la réponse à un antifongique ne constitue pas à elle seule une confirmation si les antibiotiques, l’immunosuppression et le traitement de soutien ont également été modifiés.

L’interprétation radiologique tient compte du temps immunologique. Lors de la récupération des neutrophiles, les nodules et la fixation peuvent augmenter malgré un traitement efficace, tandis qu’une cavitation peut traduire la délimitation de la lésion. Dans le myocarde, un œdème persistant ne distingue pas la viabilité fongique de la réparation ; conclure à un échec requiert des données microbiologiques, l’exposition au médicament et l’évolution multiviscérale, et non le diamètre isolé d’une lésion.

Les tests de sensibilité aux antifongiques sont demandés en priorité pour les espèces émergentes, les échecs, l’exposition aux azolés et les contextes de transmission liée aux soins ; l’identification par MALDI-TOF ou séquençage corrige les erreurs des méthodes phénotypiques. La distinction de Candida auris a en outre des implications pour l’isolement et le contrôle des infections qui dépassent la prise en charge du seul patient.

Traitement et pronostic

Le traitement est instauré rapidement lorsque la probabilité de mycose invasive est élevée, après avoir recueilli des prélèvements adéquats. L’espèce, le site, la stabilité, l’immunité, la prophylaxie antérieure ainsi que les fonctions rénale et hépatique orientent le choix ; la posologie doit atteindre des expositions thérapeutiques et est ajustée selon le poids, les interactions, l’absorption et les dispositifs d’assistance extracorporelle.

Dans la candidose invasive, une échinocandine constitue souvent le traitement initial, avec relais par fluconazole uniquement chez les patients stables, en présence d’un isolat sensible et d’une clairance documentée. Une endocardite, des prothèses et des foyers profonds peuvent nécessiter de l’amphotéricine B liposomale avec ou sans flucytosine, ou une échinocandine à forte dose, une chirurgie et une suppression prolongée. La myocardite sans endocardite est prise en charge individuellement selon son étendue et la réponse.

Pour l’aspergillose invasive, le voriconazole constitue un traitement de première intention bien établi ; l’isavuconazole ou l’amphotéricine B liposomale sont choisis selon les interactions, la résistance, la tolérance et le site. Le suivi thérapeutique pharmacologique est important pour plusieurs azolés ; une monothérapie par échinocandine n’est pas un traitement de première intention standard de l’aspergillose invasive.

La mucormycose nécessite une amphotéricine B liposomale précoce, un contrôle métabolique, une réduction de l’immunosuppression et une chirurgie des tissus nécrotiques lorsque cela est possible ; le posaconazole ou l’isavuconazole ont des rôles définis selon la phase et la réponse. Le voriconazole ne couvre pas les Mucorales et son emploi empirique isolé peut permettre la progression.

La cryptococcose disséminée ou du système nerveux central nécessite une induction fongicide, généralement par amphotéricine B et flucytosine, suivie d’une consolidation et d’un traitement d’entretien par fluconazole. La pression intracrânienne est traitée activement. L’atteinte cardiaque ne réduit pas la nécessité de rechercher et de traiter la localisation neurologique.

Les mycoses endémiques sont traitées par azolés ou amphotéricine B selon la gravité, les organes atteints et l’immunité ; une péricardite inflammatoire localisée et une dissémination avec levures dans le myocarde ne sont pas équivalentes. Un séjour ancien en zone d’endémie est pris en compte avant d’instaurer une immunosuppression pour une myocardite granulomateuse présumée.

Le contrôle de la source comprend le retrait des cathéters infectés, le drainage, le débridement et la chirurgie des valves ou des prothèses lorsqu’elle est indiquée. Le biofilm protège le champignon et rend insuffisant un traitement systémique apparemment actif ; le moment de la chirurgie met en balance les emboles, la destruction anatomique, la neutropénie et la possibilité d’une récupération oncologique.

Le traitement cardiologique soutient le débit, traite la congestion et le rythme sans interférer avec les antifongiques. Les azolés inhibent des enzymes métaboliques et interagissent avec les antiarythmiques, les anticoagulants, les immunosuppresseurs et les médicaments oncologiques ; l’amphotéricine B provoque une néphrotoxicité et des pertes de potassium et de magnésium. L’ECG, les concentrations médicamenteuses et les électrolytes font partie du traitement causal.

Le pronostic reste sévère dans les formes disséminées, surtout en cas de neutropénie persistante, d’atteinte cérébrale, d’angio-invasion, de choc ou de retard thérapeutique ; la clairance microbiologique, la récupération immunitaire et le contrôle de la source améliorent l’issue. La durée est souvent longue et guidée par la résolution clinique et radiologique, et non par un nombre fixe de jours.

Le suivi thérapeutique pharmacologique des azolés répond à la variabilité de l’absorption, du métabolisme, des interactions et des dispositifs d’assistance extracorporelle ; une concentration insuffisante peut expliquer une progression sans véritable résistance, tandis qu’un taux élevé augmente la neurotoxicité, l’hépatotoxicité et le risque électrique. Le prélèvement, son horaire par rapport à la dose et la cible sont interprétés selon la molécule et le site, en évitant les ajustements fondés sur un prélèvement non standardisé.

La reconstitution immunitaire est thérapeutique mais doit être calibrée ; la récupération des neutrophiles, le contrôle du VIH et la réduction des corticostéroïdes améliorent la clairance, tandis qu’un arrêt brutal peut provoquer un rejet ou un syndrome inflammatoire. Les facteurs de croissance granulocytaires et les transfusions sont évalués dans le contexte hématologique, sans être considérés comme des substituts à un antifongique actif.

Complications

Le choc peut être septique, cardiogénique ou mixte ; l’échocardiographie sériée, la perfusion, le lactate et la réponse au remplissage permettent d’éviter de surcharger un ventricule infiltré ou de sous-traiter une vasoplégie. Dans les formes potentiellement réversibles, une assistance circulatoire temporaire est discutée conjointement avec le pronostic hématologique et le contrôle de l’infection.

Les abcès, la nécrose et les pseudo-anévrismes peuvent se rompre dans le péricarde ou les cavités, entraînant une tamponnade, une fistule ou une embolisation. Le traitement médicamenteux seul ne reconstruit pas les tissus détruits ; une imagerie répétée et un avis de chirurgie cardiaque deviennent urgents en cas d’apparition d’un nouveau souffle, d’un bloc, d’une douleur ou d’une instabilité.

Les végétations et les emboles fongiques sont souvent volumineux et atteignent le cerveau, la rate, les reins, les membres et les artères coronaires. L’anticoagulation ne stérilise pas le foyer et peut être dangereuse en cas d’infarctus cérébraux hémorragiques ou d’anévrismes mycotiques ; les décisions antithrombotiques dépendent de la lésion documentée et non de l’étiquette générale d’endocardite.

Les arythmies et les blocs résultent de l’inflammation, de l’ischémie, de la cicatrice et des troubles électrolytiques. Un stimulateur cardiaque temporaire peut être nécessaire, mais un dispositif intravasculaire permanent pendant une fongémie active ajoute une surface propice au biofilm ; le moment de l’implantation est décidé après contrôle microbiologique et évaluation de la réversibilité.

Une récidive peut apparaître plusieurs mois après une réponse apparente, surtout en présence d’une prothèse non retirée, d’une immunosuppression persistante ou d’une pénétration insuffisante. Certains patients nécessitent un traitement antifongique suppressif chronique ; une fièvre, de nouveaux emboles ou une remontée des biomarqueurs imposent des cultures et une imagerie, et non une simple prolongation automatique du même médicament.

La toxicité des antifongiques peut limiter un traitement salvateur ; insuffisance rénale, hépatite, cytopénies, neurotoxicité, phototoxicité et anomalies du QT nécessitent prévention et ajustements. Le remplacement doit maintenir une couverture adaptée à l’espèce et au site, en évitant des périodes sans traitement dans une maladie rapidement progressive.

Après la guérison, la fibrose et les lésions valvulaires peuvent laisser une insuffisance cardiaque, des arythmies et une capacité fonctionnelle réduite. Le suivi cardiologique se poursuit même lorsque les cultures et les antigènes se négativent, tandis que le suivi infectiologique évalue les récidives et la prophylaxie lors de futures phases d’immunosuppression ; la reprise d’une chimiothérapie ou d’une transplantation est planifiée en tenant compte des deux risques.

La prévention associe l’hygiène des cathéters, le bon usage des antibiotiques, le contrôle environnemental des moisissures, la prophylaxie dans les groupes à haut risque et la surveillance des résistances. Il n’existe pas de stratégie unique pour chaque patient immunodéprimé : la durée de la neutropénie, le type de transplantation, la GVH et l’épidémiologie locale déterminent l’agent ; chaque infection de rupture est également analysée comme un possible échec du processus de soins.