Formes histologiques de la myocardite

Article rédigé et relu par Dr Luca Moretti

La classification histologique de la myocardite décrit la manière dont l’inflammation et les lésions apparaissent dans le tissu cardiaque, en identifiant la population cellulaire prédominante, sa distribution et sa relation avec la nécrose, la dégénérescence des cardiomyocytes, les granulomes, la vascularite et la fibrose. Il ne s’agit pas d’une nomenclature purement descriptive : distinguer un infiltrat lymphocytaire limité d’un processus diffusément destructeur à cellules géantes, d’une lésion éosinophilique nécrosante ou d’une maladie granulomateuse peut modifier en quelques heures l’urgence diagnostique, l’utilisation de l’immunosuppression et l’évaluation en vue d’une assistance circulatoire.

L’histotype n’équivaut toutefois pas à l’étiologie, car la myocardite lymphocytaire peut accompagner des infections, une auto-immunité, des médicaments et des inhibiteurs de points de contrôle ; les éosinophiles peuvent refléter une hypersensibilité, un syndrome hyperéosinophilique, une vascularite ou un parasite ; les granulomes imposent de distinguer sarcoïdose et infections. Même dans un même cœur, différentes composantes peuvent coexister, tandis qu’une biopsie très petite peut ne montrer qu’une partie du processus ; le compte rendu prend donc tout son sens lorsqu’il est intégré au phénotype clinique, à l’imagerie, aux expositions, à la microbiologie et au temps écoulé depuis le début.

La biopsie endomyocardique est le principal moyen d’obtenir cette information chez le patient vivant, mais elle ne constitue pas un test binaire infaillible ; une lésion focale peut être manquée, un fragment écrasé peut devenir illisible et une conservation inappropriée peut empêcher l’immunohistochimie ou l’analyse moléculaire. La décision de la réaliser est justifiée lorsque la connaissance de l’histotype ou de l’agent causal peut modifier concrètement le traitement et le pronostic, surtout dans les tableaux fulminants, les blocs avancés, les arythmies ventriculaires, l’insuffisance cardiaque rapidement progressive et les formes réfractaires.

Le langage diagnostique a évolué des critères morphologiques de Dallas vers leur intégration avec des marqueurs immunohistochimiques et des techniques moléculaires, jusqu’aux critères contemporains proposés par les sociétés de pathologie cardiovasculaire. Cette évolution ne rend pas le microscope obsolète, mais en précise l’interprétation : une plus grande densité de leucocytes ne démontre pas à elle seule une myocardite active, de même que quelques foyers avec d’authentiques lésions myocytaires peuvent être cliniquement déterminants. L’élément central reste la corrélation morphologique entre inflammation, lésion non ischémique et contexte.

Étiologie, pathogenèse et physiopathologie

La réponse immunitaire myocardique débute par la reconnaissance de composants microbiens ou de signaux libérés par les cellules lésées. Interférons, complément, inflammasomes et chimiokines recrutent des cellules de l’immunité innée, suivies d’une réponse adaptative capable d’éliminer l’agent ou de prolonger les lésions. Le pattern visible dépend de l’interaction entre la nature du stimulus, la phase temporelle, la prédisposition de l’hôte et les traitements déjà reçus ; ainsi, une biopsie précoce peut être dominée par l’œdème et la nécrose, tandis qu’une biopsie tardive montre de la fibrose et un infiltrat beaucoup plus modeste.

Dans le pattern lymphocytaire prédominent les lymphocytes T, accompagnés en proportions variables de macrophages et, plus rarement, de cellules B ou plasmocytes. Lorsque l’infiltrat s’associe à des lésions des cardiomyocytes non expliquées par une ischémie, un traumatisme du prélèvement ou d’autres causes, le résultat étaye une myocardite active. Des foyers lymphocytaires dépourvus de lésion convaincante imposent davantage de prudence, car des cellules immunitaires résidentes et de petits agrégats peuvent également apparaître dans d’autres cardiopathies ou dans des tissus soumis à un stress ; quantité, distribution et qualité de la lésion doivent être interprétées ensemble.

La myocardite à cellules géantes se caractérise par un processus souvent étendu et destructeur, avec nécrose, infiltrat mixte et cellules multinucléées non organisées en granulomes bien formés. L’activation des lymphocytes T et des macrophages entraîne une perte myocardique rapide, capable de provoquer choc, blocs et tachycardies malignes. La ressemblance superficielle avec la sarcoïdose se résout en évaluant l’architecture, la nécrose, la composition de l’infiltrat et la distribution, sans se fier à la seule présence de cellules géantes.

Dans la myocardite éosinophilique, le contenu des granules éosinophiles, riche en protéines cationiques, peut léser directement les myocytes et l’endothélium ; le spectre comprend des infiltrats interstitiels ou périvasculaires relativement limités des réactions d’hypersensibilité et des formes nécrosantes rapidement fatales. Le nombre d’éosinophiles sanguins ne reflète pas nécessairement le nombre tissulaire, surtout au début ou après corticothérapie, et l’absence d’éosinophilie périphérique ne permet pas d’exclure une atteinte cardiaque.

La myocardite granulomateuse organise des macrophages épithélioïdes, des cellules géantes et des lymphocytes en structures mieux définies. Dans la sarcoïdose cardiaque, les granulomes typiquement non caséeux se distribuent en plages et guérissent par des cicatrices denses, souvent dans les segments basaux du septum et la paroi libre ; mycobactéries, champignons et autres causes infectieuses doivent cependant être exclus par des colorations, cultures ou tests moléculaires appropriés avant d’instaurer une immunosuppression. La nécrose et le contexte épidémiologique contribuent au diagnostic différentiel, mais aucun détail isolé n’est absolu.

D’autres anomalies moins fréquentes comprennent des infiltrats neutrophiliques dans les infections bactériennes ou au tout début de certaines lésions, des plasmocytes dans certaines infections et affections immunitaires et une composante histiocytaire dans des processus systémiques. Une prédominance cellulaire inhabituelle ne doit pas être forcée dans des catégories communes : elle peut constituer un indice causal et nécessiter des colorations spéciales, une immunophénotypage, une hybridation in situ ou une évaluation hématopathologique. Le pattern mixte est en lui-même informatif lorsqu’il est décrit avec précision.

La distribution ajoute un niveau essentiel à la description, car les lésions focales, multifocales ou diffuses, interstitielles, périvasculaires, sous-endocardiques ou de remplacement exposent à des erreurs d’échantillonnage différentes et à des conséquences fonctionnelles distinctes. L’atteinte du système de conduction entraîne des blocs disproportionnés par rapport au dysfonctionnement, tandis qu’une cicatrice patchy favorise la réentrée ventriculaire ; l’atteinte microvasculaire peut générer une ischémie sans maladie coronaire épicardique. La morphologie explique ainsi pourquoi des patients avec la même fraction d’éjection peuvent présenter des risques électriques radicalement différents.

La guérison ne consiste pas en une simple disparition de l’infiltrat, car les macrophages éliminent les débris, les fibroblastes déposent de la matrice et la cicatrice remplace les cardiomyocytes perdus, laissant parfois un substrat permanent même après la rémission. Le compte rendu peut donc décrire une myocardite active, en voie de résolution ou ancienne, mais la phase doit être corrélée à la troponine, à l’œdème en CMR et à l’évolution clinique. Une fibrose mature ne prouve pas que le processus soit encore immunitaire, de même que l’œdème et les cytokines peuvent déprimer la fonction avant l’apparition d’une nécrose étendue.

Manifestations cliniques

Aucun symptôme n’identifie avec certitude un histotype, car douleur thoracique avec troponine, dyspnée, palpitations, syncope et choc appartiennent à de nombreuses formes et la présentation dépend davantage du site et de la vitesse des lésions que de la seule cellule prédominante. La myocardite lymphocytaire non compliquée se présente souvent sous un phénotype pseudo-infarctus avec fonction préservée, mais peut aussi être fulminante ; cellules géantes et éosinophiles augmentent la suspicion devant une évolution agressive, sans permettre un diagnostic clinique définitif.

L’association d’une insuffisance cardiaque rapidement progressive, de tachycardies ventriculaires et d’un bloc atrioventriculaire doit accélérer la biopsie car elle rend plausibles des formes pour lesquelles un traitement précoce est déterminant. La myocardite à cellules géantes peut évoluer malgré un traitement conventionnel initial, tandis que la sarcoïdose et les maladies granulomateuses peuvent se manifester par un bloc ou une arythmie avant que la fonction ne diminue. L’électrocardiogramme et la surveillance continue font donc partie de la caractérisation histopathologique indirecte, car ils aident à choisir l’urgence et le site du prélèvement.

Rash, fièvre, éosinophilie, asthme, neuropathie, insuffisance rénale ou hépatique et introduction récente d’un médicament suggèrent une forme éosinophilique ou d’hypersensibilité, mais la constellation complète est peu fréquente. De même, adénopathies, nodules pulmonaires, uvéite et hypercalcémie peuvent orienter vers une sarcoïdose, tout en pouvant manquer dans les formes cardiaques isolées. Une biopsie extracardiaque accessible peut fournir le diagnostic avec un risque moindre, à condition que le résultat soit réellement représentatif du processus systémique suspecté.

L’immunodépression, le voyage ou l’origine d’une zone endémique, le contact avec la tuberculose et l’exposition à des parasites ou des champignons modifient l’interprétation des granulomes, des éosinophiles et de la nécrose. Dans ces contextes, l’immunosuppression empirique peut aggraver une infection méconnue et les prélèvements doivent être destinés à l’avance à la microbiologie et à l’analyse moléculaire. La simple absence de fièvre ou d’hémocultures positives ne suffit pas à considérer le processus myocardique comme stérile.

Les inhibiteurs de points de contrôle immunitaire peuvent provoquer une myocardite à infiltrat principalement lymphocytaire et macrophagique, parfois associée à une myosite, une myasthénie et des troubles de conduction. Le tableau peut être sévère même avec une CMR non diagnostique et une fraction d’éjection préservée, rendant la biopsie particulièrement importante lorsque la probabilité clinique reste élevée. Le pathologiste doit connaître l’exposition, car la morphologie peut se superposer à la forme lymphocytaire conventionnelle et le diagnostic naît de la convergence entre tissu et chronologie oncologique.

Chez l’enfant, l’éventail histologique est similaire, mais les causes, la présentation et la capacité à tolérer le prélèvement diffèrent. Tachypnée, difficultés alimentaires, irritabilité et choc peuvent précéder une description spécifique des symptômes ; chez l’adolescent, douleur et arythmies prennent davantage d’importance. Le choix de la biopsie doit équilibrer risque procédural et bénéfice diagnostique potentiel, en rappelant qu’une forme fulminante ne peut être classée de manière fiable sur la seule base de l’âge ou de l’échocardiographie.

L’évolution clinique après la phase aiguë complète la signification du résultat. La persistance de la troponine, un nouveau dysfonctionnement, l’augmentation du LGE ou des arythmies indiquent une activité ou des conséquences structurelles pouvant nécessiter une réévaluation ; la normalisation des biomarqueurs n’efface pas la cicatrice. Une deuxième biopsie n’est pas réalisée en routine, mais peut être utile lorsque la réponse au traitement est inattendue, que le diagnostic initial est incertain ou que la décision de poursuivre un traitement à haut risque dépend de la démonstration d’une activité résiduelle.

Examens et diagnostic

Le bilan débute par un électrocardiogramme, la troponine, les peptides natriurétiques, une numération formule sanguine, les marqueurs inflammatoires, les fonctions rénale et hépatique et une échocardiographie ; ces examens définissent la gravité et d’éventuels indices étiologiques, mais aucun n’établit l’histotype. Éosinophilie, blocs, épanchement, dysfonctionnement biventriculaire ou anomalies régionales augmentent la valeur de la biopsie ; des résultats normaux, surtout s’ils sont obtenus après traitement, n’excluent pas une lésion focale ou débutante.

La CMR multiparamétrique identifie l’œdème et les lésions non ischémiques par le mapping T1 et T2, le volume extracellulaire et le late gadolinium enhancement. Le pattern de LGE peut suggérer des distributions plus compatibles avec certaines maladies, mais les chevauchements sont importants et ne permettent pas un diagnostic cellulaire. Son apport le plus concret consiste à localiser les segments actifs, éviter les zones purement cicatricielles et intégrer fonction et pronostic ; une CMR négative n’exclut pas des formes focales, précoces ou déjà traitées à haut risque.

La PET au fluorodésoxyglucose, préparée en supprimant la captation physiologique du myocarde, est particulièrement utile dans la sarcoïdose et certaines inflammations persistantes ; une captation focale peut guider le prélèvement et surveiller la réponse, mais les artefacts de préparation et l’activité non spécifique limitent la précision. PET et CMR répondent à des questions différentes de celles du tissu : elles documentent métabolisme, œdème et cicatrice, tandis que la biopsie montre les cellules, les lésions et les agents potentiels.

La procédure biopsique doit être planifiée collégialement, car dans les maladies diffuses le ventricule droit peut fournir des prélèvements adéquats avec une expérience bien établie ; dans les lésions principalement gauches ou localisées, le prélèvement gauche ou biventriculaire peut augmenter le rendement, à condition que le centre dispose de l’expertise nécessaire. Le guidage par CMR, PET ou cartographie électroanatomique réduit l’erreur d’échantillonnage dans les phénotypes focaux, sans l’annuler ; plusieurs fragments sont prélevés sur des sites différents, en évitant de consommer tout le matériel pour une seule méthode.

Une partie des prélèvements est fixée pour l’histologie et l’immunohistochimie, tandis que d’autres doivent être conservés stériles et rapidement congelés ou traités selon le protocole du laboratoire pour PCR, culture ou microscopie électronique. La formaline peut compromettre certaines analyses moléculaires et l’absence de planification rend impossible leur récupération ultérieure. Hématoxyline-éosine, trichrome et colorations pour micro-organismes constituent la base ; des anticorps contre les marqueurs leucocytaires, lymphocytaires, macrophagiques, endothéliaux et HLA définissent la quantité et le phénotype de l’infiltrat.

Les critères de Dallas ont codifié la myocardite active par un infiltrat inflammatoire associé à une nécrose ou à des lésions myocytaires non typiques de l’ischémie, en la distinguant de résultats moins définis. Les principales limites sont l’échantillonnage, la variabilité interobservateur et la faible sensibilité pour des infiltrats petits mais biologiquement significatifs. L’immunohistochimie augmente la capacité à détecter et quantifier l’inflammation, mais les seuils doivent être appliqués à un tissu adéquat et ne remplacent pas la preuve morphologique de la lésion.

Les critères de Seaport de 2025 proposent, pour la biopsie endomyocardique, trois grades de myocardite lymphocytaire et une catégorie SITUS ; pour les prélèvements chirurgicaux ou autopsiques, ils distinguent en revanche myocardite active et LIUS. Des critères spécifiques sont prévus pour la biopsie endomyocardique et pour les prélèvements chirurgicaux ou autopsiques, dont la taille et les possibilités d’évaluation diffèrent. L’avantage est d’éviter que tout petit agrégat soit qualifié de myocardite et de décrire la sévérité avec une meilleure reproductibilité, tout en maintenant l’exigence d’une corrélation clinicopathologique.

La recherche de génomes viraux ou microbiens doit utiliser des contrôles, des méthodes validées et une interprétation quantitative ou contextuelle. Un résultat positif peut indiquer une infection causale, une persistance, une latence ou une contamination, selon l’agent et le site cellulaire ; un résultat négatif peut refléter un prélèvement insuffisant, un moment tardif ou une sensibilité limitée. La sérologie virale de routine identifie rarement l’agent myocardique et ne remplace pas le tissu, tandis que les cultures et tests systémiques sont sélectionnés selon la probabilité pré-test.

Le compte rendu idéal décrit l’adéquation et le nombre des fragments, l’infiltrat et l’immunophénotype, la distribution, les lésions cardiomyocytaires, la nécrose, les granulomes, la vascularite, les dépôts et la fibrose, en précisant les colorations et les limites. Il devrait également intégrer, sans surinterprétation, les résultats moléculaires et indiquer les diagnostics différentiels résiduels. Une discussion directe entre cardiologue, pathologiste, radiologue, infectiologue et immunologue est souvent plus informative qu’une formule isolée, surtout lorsqu’un résultat négatif contraste avec un phénotype clinique à haut risque.

Traitement et pronostic

La stabilisation hémodynamique précède la classification définitive et comprend l’oxygénation, le traitement de la congestion, la correction des arythmies et une assistance circulatoire adaptés au profil du patient, en évitant les médicaments qui aggravent l’hypotension ou la défaillance d’organe. En cas de choc réfractaire, le transfert précoce vers un centre capable de réaliser une biopsie, une assistance ventriculaire et une transplantation crée le temps nécessaire pour obtenir le diagnostic et instaurer un traitement spécifique sans attendre une détérioration irréversible.

Une forme lymphocytaire non compliquée est traitée surtout par repos temporaire, contrôle des arythmies et traitement de l’insuffisance cardiaque lorsque cela est nécessaire ; l’immunosuppression n’est pas automatique, car de nombreuses formes aiguës s’améliorent spontanément et une cause infectieuse active peut être aggravée par le traitement. Chez des patients sélectionnés ayant une cardiomyopathie inflammatoire virus-négative documentée par biopsie et un dysfonctionnement persistant, des études telles que TIMIC soutiennent le bénéfice de schémas combinés ; ces données ne doivent pas être étendues indistinctement à tout infiltrat lymphocytaire.

Les cellules géantes, les formes éosinophiliques sévères et la myocardite due aux inhibiteurs de points de contrôle nécessitent une stratégie immunitaire rapide et spécifique, souvent instaurée pendant que la caractérisation est complétée lorsque le risque immédiat est élevé. Le schéma, l’intensité et la durée dépendent de l’histotype et de la cause, et une corticothérapie en monothérapie peut être insuffisante dans la forme à cellules géantes ; la réponse clinique n’élimine pas la nécessité de surveiller les infections opportunistes, la toxicité, la récidive et la persistance du substrat arythmique.

Dans les formes granulomateuses, le traitement dépend de la distinction entre sarcoïdose et infection. La première peut nécessiter des corticostéroïdes et des traitements d’épargne, guidés par l’activité, la fonction et les arythmies ; tuberculose, mycoses et autres infections nécessitent au contraire un traitement antimicrobien ciblé et rendent potentiellement dangereuse une immunosuppression non protégée. La recherche étiologique n’est donc pas une étape académique, mais une composante du traitement guidé par l’histotype.

Le pronostic de la forme histologique ne peut être exprimé par un classement simple. Les cellules géantes et la myocardite éosinophilique nécrosante sont associées à une évolution souvent agressive, mais un diagnostic précoce et le traitement modifient les résultats ; la forme lymphocytaire a en moyenne une plus grande probabilité de récupération, tout en comprenant des présentations fulminantes et des cicatrices arythmogènes. La sarcoïdose et les maladies granulomateuses peuvent préserver la fonction de pompe tout en provoquant des blocs et des tachycardies ventriculaires, rendant insuffisante la seule fraction d’éjection.

Le suivi intègre les symptômes, l’ECG, le Holter, l’échocardiographie, la troponine, les peptides natriurétiques et la CMR selon la gravité et l’étiologie. La PET est utile lorsque l’activité granulomateuse doit être distinguée de la cicatrice, tandis qu’une nouvelle biopsie est réservée aux questions susceptibles de modifier le traitement. La reprise de l’activité physique et sportive nécessite une rémission clinique, la stabilité des biomarqueurs, une fonction adéquate et l’absence d’arythmies significatives ; le LGE résiduel éventuel est interprété avec la charge électrique.

Le pronostic à long terme résulte de l’intersection entre activité réversible et lésions permanentes. Un traitement peut éliminer l’infiltrat sans supprimer la cicatrice, et un cœur dont la fonction s’est normalisée peut conserver un risque arythmique ; inversement, l’œdème et la dépression liée aux cytokines peuvent entraîner un dysfonctionnement initial sévère suivi d’une récupération. Les décisions concernant les dispositifs et la transplantation doivent donc tenir compte de la trajectoire, de l’histotype, de la distribution de la fibrose, du génotype et des événements rythmiques, et non d’une image isolée.

Complications

L’insuffisance cardiaque aiguë résulte de la perte myocardique, de l’œdème et de la dépression contractile immunitaire et peut évoluer vers un choc avec défaillance multiviscérale ; les formes diffusément nécrosantes réduisent rapidement la masse contractile, tandis que des processus focaux dans des sites stratégiques peuvent provoquer une instabilité disproportionnée par rapport à leur étendue. L’assistance mécanique peut servir de pont vers la récupération, la décision ou la transplantation, mais son succès dépend de la précocité et de la protection de la fonction neurologique et des autres organes.

Les arythmies ventriculaires résultent à la fois de l’inflammation active, qui modifie l’automaticité et la réfractarité, et de la cicatrice, qui crée des circuits de réentrée. Tachycardies, fibrillation ventriculaire et mort subite peuvent survenir avec une fonction préservée, surtout dans les maladies patchy ou l’atteinte septale ; le contrôle de l’inflammation peut réduire la charge arythmique mais ne remplace pas l’évaluation en vue d’un défibrillateur lorsque des indications cliniques persistent.

Le bloc atrioventriculaire est particulièrement important dans les formes à cellules géantes, granulomateuses et associées aux inhibiteurs de points de contrôle. Il peut être transitoire avec la diminution de l’œdème ou refléter une destruction et une fibrose permanentes du système de conduction ; la nécessité d’un pacing est décidée selon la stabilité et la probabilité de récupération. Un bloc inexpliqué chez un adulte jeune ou d’âge moyen mérite une recherche étiologique avant d’être traité comme une maladie dégénérative isolée.

La chronicisation conduit à une cardiomyopathie inflammatoire, une dilatation, une insuffisance mitrale fonctionnelle et une insuffisance cardiaque persistante. La diminution de l’infiltrat n’arrête pas automatiquement le remodelage déjà entretenu par le stress pariétal et les voies neurohormonales, rendant nécessaire un traitement complet de l’insuffisance cardiaque. La fibrose interstitielle et de remplacement limite le remodelage inverse et maintient le risque électrique même lorsque la troponine et les marqueurs inflammatoires sont normaux.

Les lésions endocardiques, le dysfonctionnement sévère et l’éosinophilie peuvent favoriser des thrombus intracardiaques et des embolies systémiques ou pulmonaires. Dans les syndromes hyperéosinophiliques, la progression vers une fibrose endomyocardique et une atteinte valvulaire constitue une complication spécifique, tandis qu’un grand anévrisme ou un ventricule très dilaté crée une stase même dans d’autres histotypes. L’anticoagulation repose sur un thrombus documenté, une fibrillation atriale et le profil embolique, et non sur le seul diagnostic de myocardite.

L’immunosuppression et les antimicrobiens comportent leurs propres complications : infections opportunistes, cytopénies, atteinte rénale ou hépatique, anomalies métaboliques et interactions médicamenteuses. Dépistage, prophylaxie et surveillance doivent être intégrés au plan dès le début, car la toxicité peut devenir le principal déterminant du pronostic lors de traitements prolongés. Dans les étiologies infectieuses, un traitement incomplet peut favoriser la persistance ou la récidive, tandis que dans la maladie immunitaire une diminution trop rapide peut réactiver le processus.

Le risque le plus subtil est une conclusion diagnostique erronée issue d’un prélèvement non représentatif ; un faux négatif peut retarder un traitement salvateur, tandis qu’interpréter un petit infiltrat non spécifique comme une maladie active expose inutilement à l’immunosuppression. La qualité du prélèvement, la relecture par un pathologiste cardiovasculaire, la confrontation à l’imagerie et la disponibilité à reconsidérer le diagnostic constituent donc des mesures concrètes de sécurité, et non de simples perfectionnements académiques.