Miocarditis fúngica

Artículo redactado y revisado por Dr. Luca Moretti

La miocarditis fúngica es una infección invasiva del miocardio producida por levaduras, mohos u hongos dimórficos. En la mayoría de los casos no surge como una enfermedad cardíaca aislada, sino como localización de una micosis diseminada o como extensión desde el endocardio, el pericardio, prótesis o tejidos contiguos. El corazón puede contener microabscesos extensos sin síntomas específicos, razón por la que muchas series históricas proceden de estudios de autopsias.

El término comprende mecanismos diferentes. Candida tiende a diseminarse por vía hematógena y formar microabscesos; Aspergillus invade los vasos y produce trombosis, infartos hemorrágicos y necrosis; Cryptococcus acompaña con frecuencia a una enfermedad diseminada; Mucorales y hongos endémicos generan cuadros relacionados con la inmunidad y la exposición. Por tanto, la elección terapéutica no puede basarse únicamente en la etiqueta de micosis.

La neutropenia, la leucemia, el trasplante hematopoyético o de órgano, los corticosteroides, el sida avanzado, las grandes quemaduras y los tratamientos inmunomoduladores aumentan la susceptibilidad. Los catéteres venosos, la nutrición parenteral, la cirugía cardíaca, las prótesis, los antibióticos de amplio espectro y una larga estancia en cuidados intensivos favorecen sobre todo la candidemia y la endocarditis; el perfil de riesgo orienta la probabilidad, pero no sustituye la demostración microbiológica.

La distinción respecto de la miocarditis bacteriana es urgente porque los fármacos, la duración y las necesidades quirúrgicas divergen; la fiebre persistente a pesar de los antibióticos, los nódulos pulmonares, las lesiones cerebrales o cutáneas, la endoftalmitis, la candidemia y nuevas embolias deben hacer considerar un hongo. Por otra parte, la colonización respiratoria o urinaria no demuestra una micosis invasiva y puede conducir a tratamientos tóxicos innecesarios.

El manejo corresponde a un equipo que integra infectología, cardiología, microbiología, hematología o trasplantes, imagen y cirugía cardíaca; el tratamiento precoz puede salvar la vida, pero el diagnóstico debe conservar muestras para la identificación de especie y la sensibilidad. En una época de resistencias a los azoles y de nuevas especies de Candida, identificar el hongo tiene consecuencias inmediatas.

Etiología, Patogenia y Fisiopatología

Candida albicans y las especies no albicans entran en la sangre a través de mucosas dañadas, catéteres o el aparato gastrointestinal; la adhesión, el biofilm y la diseminación permiten la implantación en miocardio, endocardio y dispositivos. Los microabscesos pueden ser múltiples e invisibles en la ecocardiografía; el infiltrado depende de los neutrófilos, por lo que en el huésped neutropénico grandes cantidades de levaduras pueden asociarse a una reacción atenuada.

Aspergillus se adquiere generalmente por inhalación. Desde el foco pulmonar, las hifas invaden arterias y se diseminan hacia el encéfalo, el corazón, los riñones y otros órganos. En el miocardio la angioinvasión causa trombosis, isquemia, hemorragia y abscesos; el daño puede afectar a las coronarias y al sistema de conducción. Los hemocultivos negativos son frecuentes porque las hifas no circulan como ocurre con una candidemia fácilmente cultivable.

Los Mucorales comparten una marcada invasividad vascular, especialmente en cetoacidosis diabética, neutropenia, sobrecarga de hierro o inmunosupresión; la necrosis reduce la penetración farmacológica y hace importante el desbridamiento cuando sea anatómicamente posible. La distinción histológica respecto de Aspergillus debe confirmarse mediante microbiología, porque el aspecto de las hifas en el tejido puede estar alterado y las sensibilidades difieren.

Cryptococcus neoformans y C. gattii afectan principalmente al pulmón y al sistema nervioso central, pero una diseminación intensa puede alcanzar el miocardio, especialmente en el inmunodeprimido; en el tejido pueden identificarse células encapsuladas y granulomas. Una localización cardíaca obliga a buscar meningitis incluso en ausencia de síntomas neurológicos, porque el régimen de inducción depende de la afectación del sistema nervioso central.

Histoplasma, Coccidioides y otros hongos dimórficos pueden causar granulomas, pericarditis y enfermedad diseminada; la exposición geográfica sigue siendo esencial incluso años después del viaje, ya que la inmunosupresión puede reactivar una infección latente. El derrame pericárdico por histoplasmosis inmunomediada no equivale a invasión miocárdica diseminada y no recibe automáticamente el mismo tratamiento.

La extensión desde una endocarditis fúngica puede producir abscesos del anillo, fístulas, seudoaneurismas e infiltración del tabique; las prótesis valvulares, los dispositivos y el consumo de sustancias por vía intravenosa aumentan el riesgo. En este escenario, una troponina elevada puede reflejar embolia coronaria o destrucción perianular además de la miocarditis, y la definición anatómica condiciona la cirugía.

La respuesta inmunitaria contribuye tanto al control como al daño; los neutrófilos y macrófagos limitan levaduras e hifas, pero la liberación de mediadores amplifica el edema y la depresión contráctil. Durante la recuperación de los neutrófilos puede producirse un empeoramiento inflamatorio aparente; debe distinguirse de la progresión fúngica mediante carga, imagen y perfusión, sin asumir que todo deterioro sea un síndrome de reconstitución.

La necrosis y la fibrosis crean un sustrato arrítmico, mientras que los abscesos próximos al sistema de conducción causan bloqueos; los infartos micóticos y la afectación coronaria generan anomalías regionales. La disfunción global puede, por último, derivar de la invasión difusa, el shock séptico y la toxicidad de los tratamientos, mecanismos que a menudo coexisten en el mismo paciente.

La presión selectiva de los antifúngicos modifica la etiología. La profilaxis con azoles reduce algunas infecciones, pero favorece infecciones breakthrough por cepas resistentes o mohos no cubiertos; las equinocandinas pueden seleccionar especies y resistencias diferentes. El tratamiento previo debe comunicarse al laboratorio, porque un hongo que aparece durante la profilaxis no se trata automáticamente aumentando la dosis del mismo agente.

El biofilm sobre catéteres y prótesis contiene células con fenotipo y sensibilidad diferentes del crecimiento planctónico; una CMI favorable no garantiza la erradicación del material infectado. Esta discordancia entre laboratorio y localización explica candidemias persistentes y recidivas después de ciclos aparentemente adecuados, haciendo del control del foco un componente biológico del tratamiento.

Manifestaciones Clínicas

La fiebre persistente o recurrente es el signo más común, pero puede faltar en neutropenia profunda o durante el tratamiento con corticosteroides; la disnea, el dolor torácico, la hipotensión, las palpitaciones y el síncope son inespecíficos. Un aumento de la troponina, una nueva disfunción o un bloqueo durante una micosis invasiva hacen plausible la afectación miocárdica, sin excluir isquemia, sepsis o toxicidad farmacológica.

La candidiasis cardíaca puede manifestarse con candidemia persistente, embolias, endoftalmitis, lesiones cutáneas, insuficiencia renal y signos de endocarditis. Los microabscesos aislados no producen necesariamente vegetaciones y pueden escapar al ecocardiograma; una depuración lenta de la fungemia obliga a buscar catéteres, tromboflebitis, prótesis, válvulas, ojo y focos profundos.

La aspergilosis diseminada asocia a menudo nódulos o cavitaciones pulmonares, dolor pleurítico, hemoptisis, lesiones cerebrales, infartos esplénicos o renales y afectación cutánea; el corazón puede afectarse por embolización o diseminación hematógena. Los déficits neurológicos y el dolor torácico deben evaluarse en paralelo, porque la anticoagulación y la cirugía cambian radicalmente en presencia de lesiones hemorrágicas.

La miocarditis puede adoptar un fenotipo seudoinfartual con elevación del ST y anomalías regionales; la angioinvasión, un émbolo procedente de una vegetación y la aterotrombosis siguen siendo diagnósticos competidores y en ocasiones concomitantes. La anatomía coronaria se estudia cuando está indicado, porque atribuir el cuadro a inflamación puede retrasar una revascularización o el control del foco.

Las arritmias incluyen fibrilación auricular, taquicardia ventricular y fibrilación ventricular; la infiltración septal puede producir bloqueo auriculoventricular. Los trastornos electrolíticos por anfotericina B, la insuficiencia renal y las interacciones de los azoles añaden un segundo riesgo proarrítmico; por tanto, la telemetría debe acompañar tanto a la enfermedad como al tratamiento.

La insuficiencia cardíaca puede ser izquierda, derecha o biventricular, con derrame pericárdico y shock mixto; una fracción de eyección conservada no excluye abscesos focales ni alteraciones del sistema de conducción. La ecografía seriada es más informativa que un único estudio, especialmente cuando la situación hemodinámica cambia rápidamente.

La enfermedad extracardíaca orienta hacia el hongo y ofrece a menudo la mejor localización diagnóstica; el pulmón y los senos paranasales sugieren mohos, la meningitis y la antigenemia orientan hacia criptococosis, la piel y la retina pueden revelar diseminación. Sin embargo, la presentación no es exclusiva, y la identificación de la especie sigue siendo necesaria antes de una desescalada.

En el recién nacido prematuro y en el paciente pediátrico los signos pueden limitarse a inestabilidad, apnea, trombocitopenia o empeoramiento respiratorio. Los catéteres, la nutrición parenteral y la candidemia aumentan la probabilidad; la dosis, la formulación y la toxicidad de los antifúngicos requieren experiencia pediátrica y no se extrapolan mecánicamente del adulto.

En el trasplantado, la afectación cardíaca puede confundirse con rechazo, disfunción del injerto o toxicidad; aumentar los corticosteroides ante una biopsia interpretada como inflamación, sin tinciones y cultivos apropiados, puede acelerar la micosis. La coordinación previa entre patólogo y microbiólogo permite conservar tejido fresco y buscar simultáneamente rechazo y microorganismos.

Pruebas Diagnósticas y Diagnóstico

El diagnóstico integra la probabilidad del huésped, microbiología, imagen y tejido; múltiples hemocultivos preceden al tratamiento cuando es posible, pero su sensibilidad es modesta en las micosis profundas y muy baja para Aspergillus. Un cultivo positivo se identifica a nivel de especie y se somete a pruebas de sensibilidad cuando está indicado, especialmente ante exposición previa a azoles o fracaso terapéutico.

El beta-D-glucano apoya algunas micosis invasivas, pero no es específico y puede resultar falsamente positivo después de hemoderivados, diálisis, materiales o contaminaciones. El galactomanano sérico o en BAL tiene rendimiento sobre todo en poblaciones hematológicas y de trasplante definidas; la profilaxis frente a mohos y la neutropenia modifican la sensibilidad. Ninguno de los dos localiza la infección en el miocardio.

El antígeno criptocócico, los antígenos urinarios para hongos endémicos y la PCR se utilizan en escenarios específicos. Un resultado debe interpretarse según la prevalencia y la reactividad cruzada: los antígenos de Histoplasma y Blastomyces, por ejemplo, pueden presentar reactividad cruzada; el diagnóstico molecular no sustituye al cultivo cuando se necesita determinar la sensibilidad.

El ecocardiograma evalúa función, derrame, vegetaciones, abscesos perianulares y prótesis; el transesofágico aumenta la sensibilidad para endocarditis y complicaciones. Sin embargo, los microabscesos intramiocárdicos pueden estar por debajo de la resolución; la TC y la PET definen focos diseminados, mientras que la RMC caracteriza edema, necrosis, masas y cicatriz sin identificar la especie fúngica.

El diagnóstico tisular requiere tinciones con hematoxilina-eosina, Grocott-Gomori y PAS, además de cultivo y métodos moleculares; el tejido no debe fijarse por completo en formalina: una parte estéril debe llegar a microbiología. La morfología, el ángulo de ramificación y el pigmento orientan, pero la especie y la resistencia no se deducen con certeza solo de la histología.

La biopsia endomiocárdica se considera en las formas graves o diagnósticos no resueltos cuando una prueba directa cambiaría el tratamiento; la trombocitopenia, la inestabilidad y el carácter focal reducen la seguridad y el rendimiento. Una biopsia pulmonar, cutánea, ganglionar o de otra localización puede ser preferible si documenta la misma diseminación con menor riesgo.

ECG, troponina, péptidos natriuréticos, lactato, función renal, función hepática y electrolitos describen la gravedad y la tolerabilidad del tratamiento; la troponina puede aumentar por sepsis, émbolo coronario o insuficiencia renal, y no mide la carga fúngica. Las trayectorias paralelas de biomarcadores cardíacos y microbiológicos ayudan a distinguir recuperación miocárdica y control de la infección.

El diagnóstico diferencial incluye endocarditis bacteriana con absceso, miocarditis viral, infiltración neoplásica, infarto, toxicidad por fármacos, rechazo y enfermedad granulomatosa. Un paciente puede presentar simultáneamente varias causas, especialmente después de un trasplante; la respuesta a un antifúngico por sí sola no constituye una confirmación si también se han modificado antibióticos, inmunosupresión y soporte.

La interpretación radiológica considera el tiempo inmunológico. Durante la recuperación de los neutrófilos, los nódulos y la captación pueden aumentar a pesar de un tratamiento eficaz, mientras que la cavitación puede representar delimitación de la lesión. En el miocardio, un edema persistente no distingue viabilidad fúngica y reparación; una decisión de fracaso requiere microbiología, exposición farmacológica y evolución multiorgánica, no el diámetro aislado de una lesión.

La sensibilidad a los antifúngicos se solicita con prioridad para especies emergentes, fracasos, exposición a azoles y contextos de transmisión sanitaria; las identificaciones mediante MALDI-TOF o secuenciación corrigen errores de métodos fenotípicos. La identificación de Candida auris tiene además implicaciones de aislamiento y control de las infecciones que van más allá del tratamiento del paciente individual.

Tratamiento y Pronóstico

El tratamiento se inicia rápidamente cuando la probabilidad de micosis invasiva es alta, después de recoger muestras adecuadas. La especie, la localización, la estabilidad, la inmunidad, la profilaxis previa, la función renal y hepática orientan la elección; la dosis debe alcanzar exposiciones terapéuticas y se ajusta por peso, interacciones, absorción y soportes extracorpóreos.

En la candidiasis invasiva, una equinocandina suele ser el tratamiento inicial, con paso a fluconazol solo en pacientes estables, aislado susceptible y aclaramiento documentado. La endocarditis, las prótesis y los focos profundos pueden requerir anfotericina B liposomal con o sin flucitosina o una equinocandina a dosis altas, cirugía y supresión prolongada. La miocarditis sin endocarditis se individualiza según la extensión y la respuesta.

Para la aspergilosis invasiva, el voriconazol representa un tratamiento primario consolidado; isavuconazol o anfotericina B liposomal se eligen según las interacciones, la resistencia, la tolerabilidad y la localización. La monitorización terapéutica es importante para varios azoles; una monoterapia con equinocandina no es un tratamiento primario estándar de la aspergilosis invasiva.

La mucormicosis requiere anfotericina B liposomal precoz, control metabólico, reducción de la inmunosupresión y cirugía del tejido necrótico cuando sea posible; posaconazol o isavuconazol tienen funciones definidas según la fase y la respuesta. El voriconazol no cubre a los Mucorales y su uso empírico aislado puede permitir la progresión.

La criptococosis diseminada o del sistema nervioso central requiere inducción fungicida, generalmente con anfotericina B y flucitosina, seguida de consolidación y mantenimiento con fluconazol. La presión intracraneal se trata activamente. La afectación cardíaca no reduce la necesidad de buscar y tratar la localización neurológica.

Las micosis endémicas se tratan con azoles o anfotericina B según la gravedad, los órganos y la inmunidad; una pericarditis inflamatoria localizada y una diseminación con levaduras en el miocardio no son equivalentes. La residencia remota en una zona endémica se considera antes de iniciar inmunosupresión por una supuesta miocarditis granulomatosa.

El control del foco comprende la retirada de catéteres infectados, drenaje, desbridamiento y cirugía de válvulas o prótesis cuando esté indicada. El biofilm protege al hongo y hace insuficiente un tratamiento sistémico aparentemente activo; el momento quirúrgico equilibra embolias, destrucción anatómica, neutropenia y posibilidad de recuperación oncológica.

El tratamiento cardiológico sostiene el gasto, la congestión y el ritmo sin interferir con los antifúngicos. Los azoles inhiben enzimas metabólicas e interaccionan con antiarrítmicos, anticoagulantes, inmunosupresores y fármacos oncológicos; la anfotericina B causa nefrotoxicidad y pérdida de potasio y magnesio. El ECG, las concentraciones farmacológicas y los electrolitos forman parte del tratamiento causal.

El pronóstico sigue siendo grave en las formas diseminadas, especialmente con neutropenia persistente, afectación cerebral, angioinvasión, shock o retraso terapéutico; el aclaramiento microbiológico, la recuperación inmunitaria y el control del foco mejoran el resultado. La duración suele ser prolongada y se guía por la resolución clínica y radiológica, no por un número fijo de días.

La monitorización terapéutica de los azoles responde a la variabilidad de absorción, metabolismo, interacciones y soportes extracorpóreos; una concentración insuficiente puede explicar la progresión sin resistencia verdadera, mientras que un nivel elevado aumenta la neurotoxicidad, la hepatotoxicidad y el riesgo eléctrico. La muestra, el tiempo respecto de la dosis y el objetivo se interpretan según la molécula y la localización, evitando correcciones basadas en una toma no estandarizada.

La reconstitución inmunitaria es terapéutica, pero debe calibrarse; recuperar neutrófilos, controlar el VIH y reducir los corticosteroides mejora el aclaramiento, mientras que una retirada brusca puede provocar rechazo o un síndrome inflamatorio. Los factores de crecimiento granulocitario y las transfusiones se valoran en el contexto hematológico, sin considerarlos sustitutos del antifúngico activo.

Complicaciones

El shock puede ser séptico, cardiogénico o mixto; la ecocardiografía seriada, la perfusión, el lactato y la respuesta a los líquidos evitan sobrecargar un ventrículo infiltrado o infratratar una vasoplejía. En las formas potencialmente reversibles, el soporte circulatorio temporal se discute junto con el pronóstico hematológico y el control de la infección.

Los abscesos, la necrosis y los seudoaneurismas pueden romperse hacia el pericardio o las cavidades, provocando taponamiento, fístula o embolización. El tratamiento farmacológico por sí solo no reconstruye tejido destruido; la imagen repetida y la valoración por cirugía cardíaca se vuelven urgentes cuando aparecen un nuevo soplo, bloqueo, dolor o inestabilidad.

Las vegetaciones y los émbolos fúngicos suelen ser voluminosos y alcanzan cerebro, bazo, riñones, extremidades y coronarias. La anticoagulación no esteriliza el foco y puede ser peligrosa en infartos cerebrales hemorrágicos o aneurismas micóticos; las decisiones antitrombóticas dependen de la lesión documentada, no de la etiqueta general de endocarditis.

Las arritmias y los bloqueos derivan de inflamación, isquemia, cicatriz y electrolitos. Puede ser necesario un marcapasos temporal, pero un dispositivo intravascular permanente durante una fungemia activa añade una superficie para el biofilm; el momento del implante se acuerda tras el control microbiológico y la evaluación de la reversibilidad.

La recidiva puede aparecer meses después de una respuesta aparente, especialmente con una prótesis no retirada, inmunosupresión persistente o penetración insuficiente. Algunos pacientes necesitan supresión antifúngica crónica; la fiebre, nuevas embolias o biomarcadores en ascenso requieren cultivos e imagen, no una simple prolongación automática del mismo fármaco.

La toxicidad antifúngica puede limitar un tratamiento salvavidas; la insuficiencia renal, la hepatitis, las citopenias, neurotoxicidad, fototoxicidad y alteraciones del QT requieren prevención y ajustes. La sustitución debe mantener cobertura frente a la especie y en la localización, evitando intervalos sin tratamiento en una enfermedad rápidamente progresiva.

Después de la curación, la fibrosis y el daño valvular pueden dejar insuficiencia cardíaca, arritmias y menor capacidad funcional. El seguimiento cardiológico continúa incluso cuando los cultivos y antígenos se negativizan, mientras que el infectológico evalúa la recidiva y la profilaxis en futuras fases de inmunosupresión; la reanudación de la quimioterapia o el trasplante se planifica considerando ambos riesgos.

La prevención combina higiene de los catéteres, uso responsable de antibióticos, control ambiental de mohos, profilaxis en los grupos de alto riesgo y vigilancia de las resistencias. No existe una estrategia única para todo inmunodeprimido: la duración de la neutropenia, el tipo de trasplante, la GVHD y la epidemiología local determinan el agente; cada caso breakthrough se analiza también como un posible fallo del proceso asistencial.