MitraClip per l'insufficienza mitralica:
quando si usa e come funziona

Articolo redatto e revisionato del Dott. Luca Moretti

La MitraClip è uno dei dispositivi utilizzati per eseguire la TEER mitrale, cioè la riparazione transcatetere edge-to-edge. La procedura avvicina una parte dei due lembi della valvola mitrale per ridurre il passaggio di sangue all'indietro, senza aprire il torace e senza sostituire la valvola.
Non è però un trattamento adatto a ogni insufficienza mitralica. La scelta dipende dal meccanismo del rigurgito, dall'anatomia della valvola, dai sintomi, dalla terapia già eseguita e dal rischio della chirurgia.

Per comprendere quando una valvola che perde richiede trattamento è utile distinguere prima le diverse forme di insufficienza mitralica. La TEER assume infatti un ruolo diverso nella forma primaria e in quella secondaria.

Come funziona la TEER con MitraClip

La procedura viene eseguita in sala di emodinamica o in una sala ibrida da un'équipe specializzata. Il catetere viene generalmente introdotto attraverso una vena femorale all'inguine e raggiunge l'atrio destro. Attraverso una puntura controllata del setto interatriale si accede all'atrio sinistro e quindi alla valvola mitrale.
Sotto guida ecocardiografica transesofagea e fluoroscopica, il dispositivo viene orientato in corrispondenza della zona in cui i lembi non si chiudono correttamente.

La clip afferra i lembi mitralici e li mantiene più vicini durante la contrazione del cuore. In questo modo si riduce l'area attraverso cui il sangue torna nell'atrio sinistro. In alcuni pazienti è sufficiente un dispositivo, in altri possono essere necessari più impianti.
Prima di terminare la procedura viene verificato che il rigurgito sia diminuito in modo soddisfacente e che il restringimento creato dalla riparazione non produca una stenosi mitralica significativa.

Quando si usa nell'insufficienza mitralica primaria

Nell'insufficienza mitralica primaria il problema è nella valvola stessa, per esempio in caso di prolasso degenerativo. Se il rigurgito è severo, il paziente è operabile e una riparazione chirurgica durevole è prevedibile, la chirurgia resta il trattamento di riferimento.
Le linee guida ESC/EACTS 2025 indicano invece che la TEER dovrebbe essere considerata nei pazienti sintomatici con insufficienza primaria severa, anatomia adatta e rischio chirurgico elevato secondo la valutazione dell'Heart Team.

Questo significa che MitraClip non è semplicemente una versione meno invasiva della stessa operazione. La riparazione chirurgica consente interventi più completi sull'apparato mitralico, mentre la TEER ha il vantaggio di evitare una procedura cardiochirurgica maggiore nei pazienti in cui quel rischio pesa molto.

Quando si usa nell'insufficienza mitralica secondaria

Nell'insufficienza mitralica secondaria ventricolare, la valvola perde perché il ventricolo sinistro dilatato o rimodellato impedisce ai lembi di chiudersi correttamente. Prima di pensare alla TEER bisogna quindi ottimizzare la terapia dello scompenso cardiaco e utilizzare la resincronizzazione cardiaca quando indicata.
In una parte dei pazienti il rigurgito si riduce già grazie a questo trattamento.

Se il paziente rimane sintomatico con rigurgito secondario ventricolare severo e anatomia favorevole, la TEER è raccomandata dalle linee guida 2025 nei pazienti con caratteristiche che rendono probabile un beneficio clinico. Tra i criteri utilizzati figurano sintomi almeno di classe NYHA II, frazione di eiezione tra 20% e 50%, diametro telesistolico del ventricolo non superiore a 70 mm, evidenza recente di scompenso o aumento dei peptidi natriuretici e assenza di condizioni avanzate che renderebbero improbabile il beneficio.

Questi numeri non servono al paziente per stabilire da solo l'indicazione. Spiegano perché due persone con una percentuale simile di insufficienza mitralica possono ricevere decisioni differenti.

Quali esami servono prima della procedura

L'esame centrale è l'ecocardiogramma. L'ecocardiografia transesofagea, soprattutto tridimensionale, permette di studiare forma dei lembi, punto del rigurgito, area valvolare e possibilità di afferrare i lembi senza creare una stenosi eccessiva.
Vengono inoltre valutati funzione del ventricolo sinistro e destro, pressione polmonare, altre valvulopatie, coronarie quando indicato e condizioni generali del paziente.

L'Heart Team mette insieme questi dati con rischio chirurgico, aspettativa di vita, fragilità, precedenti interventi e preferenze della persona. Un'anatomia sfavorevole può rendere la procedura poco efficace anche in un paziente che, per età o comorbilità, sembrerebbe altrimenti un buon candidato.

Benefici, limiti e possibili complicanze

Nella forma secondaria ventricolare selezionata, studi randomizzati come COAPT e RESHAPE-HF2 hanno mostrato che aggiungere la TEER alla terapia medica può ridurre i ricoveri per scompenso e migliorare lo stato di salute; nel COAPT è stato osservato anche un beneficio di sopravvivenza nel follow-up. Lo studio MITRA-FR non aveva invece mostrato lo stesso vantaggio, sottolineando quanto sia importante la selezione dei pazienti.
L'obiettivo della procedura è ridurre il rigurgito in modo significativo, non garantire che scompaia completamente.

Come ogni procedura invasiva, la TEER può avere complicanze. Tra quelle possibili rientrano sanguinamento o problemi vascolari, versamento pericardico, ictus, distacco parziale del dispositivo da un lembo, persistenza di rigurgito importante o creazione di un gradiente mitralico eccessivo. La valutazione anatomica e l'esperienza del centro servono a ridurre questi rischi.

Dopo la procedura
Vengono controllati accesso vascolare, ritmo cardiaco, ecocardiogramma e andamento clinico. Il follow-up verifica se la riduzione del rigurgito si mantiene e se migliorano sintomi e capacità funzionale.
I farmaci non vengono automaticamente sospesi: nella forma secondaria, in particolare, la terapia dello scompenso rimane fondamentale anche dopo una procedura tecnicamente riuscita.

Se nel tempo compaiono nuovo fiato corto, edema, riduzione della capacità di sforzo o ricoveri per scompenso, il paziente deve essere rivalutato. Una TEER precedente non impedisce in assoluto procedure future, ma può rendere più complessa una successiva chirurgia o un nuovo intervento e deve quindi essere considerata nella strategia di lungo periodo.

Domande frequenti su MitraClip e TEER

Che differenza c'è tra MitraClip e TEER?
TEER è la tecnica di riparazione transcatetere edge-to-edge. MitraClip è uno dei sistemi utilizzati per eseguirla.

Chi può fare la MitraClip?
La candidabilità dipende dal tipo di insufficienza, dai sintomi, dal rischio chirurgico, dalla terapia già eseguita e soprattutto dall'anatomia della valvola.

La MitraClip sostituisce la chirurgia?
Non in tutti i pazienti. Nella primaria operabile la chirurgia resta il riferimento; nella secondaria ventricolare selezionata la TEER ha un ruolo molto importante.

Come viene inserita?
Generalmente attraverso una vena femorale, con accesso all'atrio sinistro mediante puntura del setto interatriale e posizionamento sulla mitrale sotto guida ecocardiografica e fluoroscopica.

L'insufficienza mitralica scompare sempre?
No. L'obiettivo è ottenere una riduzione clinicamente significativa senza creare una stenosi mitralica rilevante.