TAVI o chirurgia per la stenosi aortica:
come si sceglie

Articolo redatto e revisionato del Dott. Luca Moretti

La TAVI e la sostituzione chirurgica della valvola aortica sono entrambe terapie efficaci della stenosi aortica severa, ma non sono intercambiabili in ogni paziente. La scelta dipende da età, aspettativa di vita, rischio operatorio, anatomia della valvola e dei vasi, presenza di altre malattie cardiache e possibilità di futuri interventi.
Secondo le linee guida ESC/EACTS 2025, in Europa la TAVI è raccomandata come modalità primaria nei pazienti di almeno 70 anni con stenosi di valvola aortica tricuspide, anatomia adatta e accesso transfemorale praticabile. Nei pazienti sotto i 70 anni a basso rischio chirurgico è invece preferita la chirurgia. Tutti gli altri casi richiedono una decisione individualizzata dell'Heart Team.

Questa guida riguarda la scelta della procedura dopo che è stata stabilita l'indicazione alla sostituzione valvolare. Per diagnosi e gravità è disponibile la monografia sulla stenosi aortica.

Che differenza c'è tra TAVI e sostituzione chirurgica

La TAVI impianta una bioprotesi all'interno della valvola aortica malata mediante un catetere. Nella maggior parte dei casi il percorso preferito è l'arteria femorale. Non richiede l'apertura del torace con sternotomia e il recupero funzionale è spesso più rapido rispetto alla chirurgia tradizionale.
La SAVR, cioè la sostituzione chirurgica della valvola aortica, viene eseguita con un intervento cardiochirurgico. Permette di rimuovere la valvola malata, scegliere tra protesi biologiche e meccaniche quando appropriato e trattare nello stesso intervento altre patologie, per esempio malattia coronarica che richiede bypass o dilatazione dell'aorta ascendente.

La TAVI non è quindi semplicemente la versione “migliore perché meno invasiva”, e la chirurgia non è automaticamente una scelta superata. Sono strumenti diversi che hanno vantaggi e limiti differenti.

Età: perché nel 2025 la soglia europea è scesa a 70 anni

Le precedenti linee guida europee utilizzavano una soglia di 75 anni per orientare la scelta. Le ESC/EACTS 2025 l'hanno portata a 70 anni grazie all'accumulo di evidenze randomizzate nei pazienti a basso rischio e ai risultati a medio termine delle protesi transcatetere.
Per i pazienti di almeno 70 anni con valvola aortica tricuspide, anatomia adatta e possibilità di accesso transfemorale, la TAVI è raccomandata. Sotto i 70 anni, se il rischio chirurgico è basso, la chirurgia rimane preferita perché i dati randomizzati nei pazienti più giovani sono meno numerosi e diventano centrali la durata della protesi e la strategia per eventuali procedure future.

L'età non viene però usata come un interruttore automatico. Una persona di 72 anni con anatomia sfavorevole alla TAVI può essere un ottimo candidato alla chirurgia; una persona più giovane con rischio chirurgico elevato o specifiche controindicazioni può richiedere una discussione diversa. Contano anche fragilità, comorbilità, aspettativa di vita e preferenze del paziente.

Quando anatomia e altre malattie fanno preferire la chirurgia

La chirurgia viene favorita quando la TAVI non può essere eseguita in sicurezza per via transfemorale o quando esistono caratteristiche anatomiche che aumentano il rischio di complicanze. Tra queste possono esserci dimensioni dell'anello non compatibili con i dispositivi disponibili, calcificazioni particolarmente sfavorevoli o rischio elevato di ostruzione delle coronarie.
La presenza di una valvola aortica bicuspide richiede una valutazione specifica. Nei pazienti più giovani e soprattutto quando è presente dilatazione dell'aorta ascendente, la chirurgia permette di trattare contemporaneamente valvola e aorta.

Anche una malattia coronarica complessa che richieda bypass, una patologia di un'altra valvola da correggere chirurgicamente o un problema dell'aorta ascendente possono spostare la scelta verso SAVR. Al contrario, una precedente chirurgia toracica complessa, un rischio operatorio elevato o altre condizioni possono rendere particolarmente vantaggioso un approccio transcatetere.

Recupero, rischi e durata della protesi: cosa cambia davvero

Con la TAVI, in assenza di complicanze, mobilizzazione e dimissione sono spesso più rapide perché non occorre attendere la guarigione di una sternotomia. La chirurgia richiede un recupero più lungo, ma offre il vantaggio di un accesso diretto che consente di affrontare nello stesso intervento più problemi cardiaci.
I profili di complicanza sono differenti. Nei trial randomizzati moderni la TAVI ha mostrato ottimi risultati, ma può essere associata più frequentemente a disturbi di conduzione e impianto di pacemaker con alcuni dispositivi e a rigurgito paravalvolare. La chirurgia è più invasiva e può avere maggiore impatto iniziale su sanguinamento, ritmo atriale, funzione renale e recupero fisico, a seconda del paziente e del tipo di procedura.

La durata è particolarmente importante nei più giovani. I dati randomizzati sono ormai rassicuranti fino a 7 anni per PARTNER 3 e a 10 anni nel trial NOTION, ma le popolazioni studiate hanno età e caratteristiche specifiche. Per una persona che potrebbe vivere ancora diversi decenni resta necessario pianificare cosa accadrà quando la prima bioprotesi si deteriorerà.
Questo concetto di lifetime management comprende possibilità di una futura valve-in-valve, accesso alle coronarie dopo TAVI, dimensioni della protesi e fattibilità di eventuali reinterventi. È uno dei motivi per cui la scelta non va ridotta al solo confronto tra ricovero più breve e intervento più invasivo.

Domande frequenti su TAVI e chirurgia

Dopo i 70 anni è sempre meglio la TAVI?
No. Le linee guida 2025 orientano verso TAVI nei pazienti di almeno 70 anni con stenosi di valvola aortica tricuspide, anatomia adatta e accesso transfemorale praticabile, ma alcune condizioni anatomiche o cardiache rendono preferibile la chirurgia.

Sotto i 70 anni si può fare la TAVI?
Può essere considerata in situazioni selezionate, ma nei pazienti sotto i 70 anni a basso rischio operatorio le linee guida europee preferiscono la chirurgia.

La TAVI è meno rischiosa della chirurgia?
Non esiste una risposta valida per tutti. I due approcci hanno profili di rischio differenti e la scelta dipende dalle caratteristiche individuali.

La valvola bicuspide cambia la scelta?
Sì. Bicuspidia, anatomia valvolare e dimensioni dell'aorta devono essere valutate con particolare attenzione, soprattutto nei pazienti giovani.

Quanto dura una TAVI rispetto a una valvola chirurgica?
I dati disponibili mostrano buona durata nel medio e lungo termine in popolazioni selezionate, ma nei pazienti molto giovani l'orizzonte di vita può superare quello oggi documentato dai trial randomizzati. Per questo la strategia nel corso della vita è parte integrante della decisione.