Insufficienza mitralica:
quando è necessario intervenire

Articolo redatto e revisionato del Dott. Luca Moretti

La risposta dipende prima di tutto da perché la valvola mitrale perde. Nell'insufficienza mitralica primaria il problema nasce dalla valvola o dal suo apparato, per esempio per prolasso o rottura di corde tendinee. Nella forma secondaria la valvola può essere strutturalmente quasi normale, ma non chiude bene perché ventricolo o atrio hanno cambiato forma.
Questa distinzione è fondamentale perché il momento e il tipo di intervento non sono gli stessi.

Per cause, classificazione ed ecocardiografia completa è disponibile la monografia sull'insufficienza mitralica. Questa guida riguarda invece la domanda pratica: quando il controllo non è più sufficiente.

Prima domanda: insufficienza primaria o secondaria?

Nell'insufficienza mitralica primaria il difetto interessa direttamente lembi, corde tendinee o altri componenti dell'apparato mitralico. Il prolasso degenerativo è una causa frequente nei Paesi ad alto reddito. Quando il rigurgito diventa severo, l'obiettivo è correggere la valvola prima che il cuore subisca conseguenze irreversibili.
Nell'insufficienza mitralica secondaria, invece, il problema deriva soprattutto dal rimodellamento del ventricolo o dell'atrio. In questo caso bisogna trattare prima la malattia che ha modificato la geometria del cuore.

Le linee guida 2025 distinguono inoltre la forma secondaria ventricolare da quella atriale, perché hanno meccanismi e strategie terapeutiche differenti. Non basta quindi leggere nel referto “insufficienza mitralica severa” per sapere quale trattamento sia appropriato.

Insufficienza mitralica primaria: quando si interviene

Se l'insufficienza primaria è severa e provoca sintomi, la chirurgia è generalmente raccomandata nei pazienti operabili. Quando è prevedibile una riparazione durevole, la riparazione della valvola mitrale è preferita alla sostituzione perché conserva l'apparato valvolare ed evita molti problemi legati a una protesi.
La presenza o assenza di sintomi non è però l'unico criterio.

Anche nei pazienti asintomatici con insufficienza primaria severa, le ESC/EACTS 2025 raccomandano la chirurgia quando la frazione di eiezione del ventricolo sinistro è uguale o inferiore al 60%, il diametro telesistolico è almeno 40 mm oppure il diametro telesistolico indicizzato è almeno 20 mm/m². Queste soglie possono sorprendere perché una frazione di eiezione del 60% sembra normale in altri contesti, ma nella mitrale severamente insufficiente una riduzione a questo livello può già indicare iniziale disfunzione ventricolare.

Altri elementi che anticipano la discussione sull'intervento sono nuova fibrillazione atriale, pressione polmonare sistolica a riposo superiore a 50 mmHg, marcata dilatazione dell'atrio sinistro e insufficienza tricuspidale secondaria almeno moderata. La decisione è particolarmente favorevole quando il rischio operatorio è basso e la probabilità di ottenere una riparazione durevole è elevata in un centro esperto.

Insufficienza secondaria: prima si cura il cuore, poi si rivaluta la valvola

Nella forma secondaria ventricolare il primo passo è la terapia ottimale dello scompenso cardiaco. Comprende, quando indicati e tollerati, i farmaci raccomandati per la disfunzione ventricolare e la resincronizzazione cardiaca nei pazienti che ne hanno indicazione.
Questo passaggio non è una formalità: una parte dei pazienti mostra una riduzione dell'insufficienza mitralica dopo l'ottimizzazione della terapia e il rimodellamento favorevole del ventricolo.

Se, nonostante il trattamento appropriato, il paziente rimane sintomatico con insufficienza mitralica secondaria ventricolare severa e anatomia favorevole, la TEER, cioè la riparazione transcatetere edge-to-edge, può ridurre ricoveri per scompenso e migliorare gli esiti in pazienti accuratamente selezionati. Le linee guida 2025 indicano criteri clinici ed ecocardiografici specifici per identificare chi ha maggiore probabilità di beneficio.

Chirurgia o TEER: perché non si sceglie soltanto in base all'età

Nell'insufficienza primaria severa, se il paziente è operabile e la valvola è riparabile con alta probabilità di successo, la chirurgia resta il trattamento di riferimento. La TEER può essere considerata nei pazienti sintomatici con rischio chirurgico elevato e anatomia favorevole.
Nella forma secondaria ventricolare il ruolo della TEER è invece più centrale, ma soltanto dopo l'ottimizzazione della terapia dello scompenso e la valutazione dell'Heart Team.

La scelta dipende quindi da meccanismo del rigurgito, anatomia, funzione del ventricolo, sintomi, altre malattie cardiache, rischio procedurale e obiettivi del paziente. La sola età non basta. Anche la presenza di coronaropatia che richiede bypass può spostare la strategia verso la chirurgia combinata.

Se non si interviene subito: cosa bisogna controllare

Il follow-up serve a individuare la progressione prima che compaia un danno irreversibile. Nell'insufficienza primaria severa asintomatica vengono seguiti sintomi, frazione di eiezione, dimensioni del ventricolo e dell'atrio, pressione polmonare, ritmo cardiaco ed eventuale insufficienza tricuspidale.
Se sintomi ed ecocardiogramma non concordano, può essere utile un test da sforzo o un'ecocardiografia da stress per capire se il paziente sia realmente asintomatico.

È opportuno anticipare la valutazione se compaiono nuovo fiato corto, riduzione della capacità di esercizio, edema, palpitazioni persistenti o fibrillazione atriale. Un'insufficienza mitralica acuta severa, per esempio da rottura di una corda o di un muscolo papillare, è invece una situazione diversa e può richiedere trattamento urgente.

Domande frequenti sull'insufficienza mitralica

Quando bisogna intervenire?
Nella forma primaria severa si interviene soprattutto in presenza di sintomi o segni di iniziale danno cardiaco. Nella forma secondaria si ottimizza prima la terapia della malattia di base e si rivaluta la necessità di una procedura.

Una forma severa senza sintomi va sempre operata?
No, ma esistono criteri ecocardiografici e clinici che possono indicare o far considerare un intervento prima dei sintomi.

È meglio riparare o sostituire la valvola?
Nella forma primaria degenerativa, quando una riparazione durevole è altamente probabile in un centro esperto, la riparazione è generalmente preferita.

MitraClip e chirurgia sono equivalenti?
No. Sono strategie con indicazioni differenti. La TEER è particolarmente importante nella forma secondaria ventricolare selezionata e nei pazienti con primaria ad alto rischio chirurgico.

I farmaci possono ridurre l'insufficienza mitralica?
Nella forma secondaria ventricolare sì, perché il trattamento dello scompenso può migliorare la geometria del ventricolo e ridurre il rigurgito. Nella forma primaria non correggono il difetto anatomico della valvola.