Stenosi aortica:
quando è necessario intervenire

Articolo redatto e revisionato del Dott. Luca Moretti

Nella stenosi aortica severa la decisione di sostituire la valvola non dipende da un solo numero. Se la stenosi è realmente severa e provoca sintomi come fiato corto, dolore toracico, ridotta capacità di sforzo o svenimento, l'intervento è in genere raccomandato nei pazienti che possono trarne beneficio.
La novità importante è che non sempre bisogna aspettare i sintomi. Le linee guida ESC/EACTS 2025, sulla base di nuovi studi randomizzati, consentono di considerare un trattamento più precoce anche in pazienti selezionati con stenosi severa apparentemente asintomatica e basso rischio procedurale.

Questa guida riguarda il momento dell'intervento. Per cause, meccanismi, classificazione completa e diagnosi differenziale è disponibile la monografia sulla stenosi aortica.

Prima di decidere bisogna essere sicuri che la stenosi sia severa

La forma classica di stenosi aortica severa ad alto gradiente presenta un insieme di dati compatibili: velocità massima attraverso la valvola almeno 4,0 m/s, gradiente medio almeno 40 mmHg e area valvolare generalmente non superiore a 1,0 cm². Questi parametri vengono interpretati insieme, non come tre test indipendenti.
Se area valvolare, velocità e gradiente non concordano, il cardiologo deve verificare qualità delle misure, pressione arteriosa, quantità di sangue espulsa dal ventricolo e funzione ventricolare. In alcuni casi servono ecocardiografia da stress o tomografia computerizzata con quantificazione del calcio valvolare.

Questo passaggio è fondamentale perché una decisione invasiva non dovrebbe essere basata su una classificazione incerta. La stenosi aortica a basso flusso e basso gradiente è proprio uno dei quadri in cui l'integrazione dei dati è particolarmente importante.

Quando i sintomi rendono necessario l'intervento

La stenosi aortica severa sintomatica ha una prognosi sfavorevole se non trattata. Nei pazienti eleggibili, la presenza di sintomi attribuibili alla stenosi è quindi una delle indicazioni più solide alla sostituzione valvolare.
I disturbi da considerare con particolare attenzione sono fiato corto o ridotta capacità di sforzo, dolore o pressione toracica, capogiri, presincope o sincope. Anche un progressivo rallentamento delle attività quotidiane può essere un sintomo mascherato: alcune persone non riferiscono “sto male”, ma smettono gradualmente di fare ciò che prima facevano.

Quando non è chiaro se una persona sia veramente asintomatica, un test da sforzo può essere utile se clinicamente appropriato. La comparsa di sintomi durante l'esercizio o una risposta pressoria anomala può modificare la strategia e far considerare il paziente come non più realmente asintomatico.

Stenosi severa senza sintomi: quando non conviene semplicemente aspettare

In passato il controllo attivo era la strategia abituale per molte persone con stenosi severa e funzione ventricolare conservata che non riferivano sintomi. Le evidenze più recenti hanno spostato questa impostazione verso una valutazione più individualizzata.
L'intervento è raccomandato se la stenosi è severa e la frazione di eiezione del ventricolo sinistro è inferiore al 50% senza un'altra causa che spieghi la riduzione. Le linee guida 2025 indicano inoltre che, nei pazienti a basso rischio procedurale, un intervento precoce può essere considerato anche con frazione di eiezione conservata.

Alcuni elementi rafforzano la scelta verso un trattamento precoce: stenosi molto severa, progressione rapida, calcificazione valvolare importante, valori di BNP o NT-proBNP marcatamente elevati senza altra spiegazione e frazione di eiezione inferiore al 55% pur restando sopra la soglia tradizionale del 50%. Anche una caduta sostenuta della pressione arteriosa durante test da sforzo è un elemento rilevante.
Questi fattori non vanno utilizzati come una checklist fai-da-te. Servono a spiegare perché due persone entrambe “senza sintomi” e con stenosi severa possono ricevere indicazioni diverse.

Cosa succede nei casi a basso flusso o con parametri discordanti

Nella stenosi aortica severa a basso flusso e basso gradiente il ventricolo espelle una quantità ridotta di sangue e il gradiente può quindi non raggiungere i valori tipici della stenosi ad alto gradiente. Se la frazione di eiezione è ridotta, l'ecocardiogramma con dobutamina può aiutare a distinguere una stenosi realmente severa da una valvola che appare più ristretta perché il flusso è molto basso.
La tomografia computerizzata con calcium score della valvola aortica può fornire informazioni complementari. Le linee guida europee 2025 indicano come fortemente suggestivi di stenosi severa valori superiori a circa 2000 unità Agatston negli uomini e 1200 nelle donne, sempre da interpretare nel contesto clinico.

Se la stenosi severa viene confermata e il paziente è sintomatico, l'intervento viene generalmente raccomandato o considerato a seconda del tipo di quadro emodinamico. Se invece la valutazione suggerisce una stenosi pseudo-severa o moderata, la strategia cambia e il trattamento viene indirizzato alle altre cause del basso flusso e al follow-up.

TAVI o chirurgia e controlli se non si interviene subito

Una volta stabilito che la valvola deve essere sostituita, resta da scegliere TAVI o sostituzione chirurgica. Le linee guida europee 2025 raccomandano la TAVI nei pazienti di almeno 70 anni con stenosi di valvola aortica tricuspide, anatomia adatta e accesso transfemorale praticabile; nei pazienti sotto i 70 anni e a basso rischio chirurgico la chirurgia resta la scelta preferita. Per gli altri casi decide l'Heart Team considerando anatomia, comorbilità, aspettativa di vita, necessità di altre procedure e preferenze del paziente.

Se non esiste ancora indicazione all'intervento, la sorveglianza deve essere attiva. Nella stenosi severa asintomatica le linee guida indicano rivalutazioni almeno ogni 6 mesi o prima se compaiono sintomi. La persona deve sapere quali cambiamenti riferire senza aspettare il controllo successivo: riduzione della capacità di sforzo, nuova dispnea, dolore toracico, capogiri o sincope.

Domande frequenti su quando intervenire nella stenosi aortica

Quando si interviene sulla stenosi aortica?
Nella stenosi severa sintomatica l'intervento è generalmente raccomandato nei pazienti eleggibili. Può essere indicato o considerato anche in alcune forme severe senza sintomi in base a funzione ventricolare, test da sforzo e altri indicatori di rischio.

Quali sintomi sono più importanti?
Fiato corto o ridotta capacità di esercizio, dolore toracico, capogiri, presincope e svenimento sono particolarmente rilevanti quando la stenosi è severa.

Una stenosi severa senza sintomi va sempre solo controllata?
No. Le linee guida 2025 permettono di considerare un intervento precoce in pazienti selezionati a basso rischio procedurale, anche quando un test da sforzo conferma l'assenza di sintomi.

Cosa significa basso flusso e basso gradiente?
Significa che la quantità di sangue che attraversa la valvola è ridotta e il gradiente può risultare più basso del previsto. Servono esami integrativi per stabilire se la stenosi sia veramente severa.

L'intervento significa sempre chirurgia?
No. La valvola può essere sostituita chirurgicamente oppure mediante TAVI. La scelta dipende dalle caratteristiche individuali e deve essere discussa dall'Heart Team.