Insufficienza aortica:
quando basta controllarla e quando serve intervenire

Articolo redatto e revisionato del Dott. Luca Moretti

Un'insufficienza aortica lieve o moderata, in assenza di altre indicazioni cardiologiche, viene spesso controllata nel tempo. Quando invece il rigurgito è severo, la decisione di intervenire dipende soprattutto dalla comparsa di sintomi, dalla funzione e dalle dimensioni del ventricolo sinistro e dall'eventuale dilatazione dell'aorta.
Non è quindi corretto pensare che una valvola che perde debba essere sempre operata, ma neppure aspettare i sintomi in tutti i casi. Nell'insufficienza aortica severa il cuore può compensare per anni e iniziare a dilatarsi prima che la persona percepisca un peggioramento evidente.

Questa guida riguarda il momento dell'intervento. Per cause, meccanismi e classificazione completa è disponibile la monografia sull'insufficienza aortica.

Cosa significa insufficienza aortica severa

Nell'insufficienza aortica una parte del sangue appena espulso nell'aorta torna nel ventricolo sinistro durante la diastole perché la valvola non chiude in modo adeguato. Nel tempo il ventricolo deve accogliere un volume maggiore di sangue e può progressivamente dilatarsi.
La gravità non viene stabilita da un solo parametro. L'ecocardiogramma integra caratteristiche del getto di rigurgito, vena contracta, flusso nell'aorta, volume e frazione rigurgitante e conseguenze sul ventricolo sinistro. Se i dati non concordano, possono essere utili risonanza magnetica cardiaca o altri approfondimenti.

È importante valutare anche la radice aortica e l'aorta ascendente. In particolare, l'insufficienza aortica può associarsi a valvola aortica bicuspide o dilatazione dell'aorta. In alcuni pazienti è proprio la dimensione dell'aorta a determinare l'indicazione chirurgica, indipendentemente dalla sola gravità del rigurgito.

Quando i sintomi fanno propendere per l'intervento

Se l'insufficienza aortica è severa e provoca sintomi attribuibili alla valvulopatia, la chirurgia è generalmente raccomandata quando il rischio dell'intervento non è proibitivo. I disturbi più frequenti sono fiato corto durante lo sforzo, riduzione della capacità di esercizio e stanchezza; nelle fasi più avanzate possono comparire dispnea a riposo o segni di scompenso cardiaco.
Alcune persone riferiscono anche palpitazioni o la percezione marcata del battito, ma questi sintomi da soli non permettono di stabilire la gravità della valvulopatia.

Un punto pratico è capire se la persona sia davvero asintomatica. Chi riduce lentamente il proprio livello di attività può non accorgersi del cambiamento. Nei casi dubbi, quando appropriato, il cardiologo può utilizzare un test da sforzo per verificare capacità funzionale e comparsa di sintomi.

Se non ci sono sintomi: i valori del ventricolo che contano

Nell'insufficienza aortica severa asintomatica il controllo del ventricolo sinistro è decisivo. Le linee guida ESC/EACTS 2025 raccomandano la chirurgia quando la frazione di eiezione a riposo è uguale o inferiore al 50% oppure quando il diametro telesistolico del ventricolo sinistro supera 50 mm o 25 mm/m² dopo indicizzazione per la superficie corporea, soprattutto nelle persone di piccola corporatura.
Queste soglie servono a evitare che l'intervento venga rimandato fino a quando il ventricolo abbia subito un danno più difficile da recuperare.

Le stesse linee guida riconoscono che in pazienti selezionati, asintomatici e a basso rischio operatorio, si può discutere un intervento ancora più precoce quando la frazione di eiezione è uguale o inferiore al 55%, il diametro telesistolico indicizzato supera 22 mm/m² oppure il volume telesistolico indicizzato supera 45 mL/m². Si tratta di una decisione individualizzata, non di soglie da usare autonomamente per interpretare un referto.

Quando basta il controllo e quanto spesso va ripetuto

Se l'insufficienza non è severa o, pur essendo severa, non sono presenti criteri per intervenire, il follow-up serve a riconoscere una progressione prima che diventi clinicamente evidente. La frequenza dipende dalla gravità, dalle dimensioni e dalla funzione del ventricolo, dall'aorta e dalla velocità con cui i parametri cambiano nel tempo.
Nell'insufficienza aortica severa asintomatica con funzione ventricolare conservata i controlli devono essere ravvicinati, generalmente almeno annuali e più frequenti quando i valori si avvicinano alle soglie di intervento o mostrano una progressione.

Durante il follow-up non conta soltanto l'ecocardiogramma. Bisogna riferire la comparsa di nuovo affanno, riduzione della resistenza allo sforzo, edema o peggioramento rapido. Un'insufficienza aortica acuta severa è invece una situazione diversa dalla forma cronica e può richiedere valutazione e trattamento urgenti.

Farmaci, chirurgia e possibilità di trattamento transcatetere

I farmaci non riparano una valvola aortica che perde. Possono essere necessari per trattare ipertensione, scompenso cardiaco o altre condizioni associate, ma non è dimostrato che ACE-inibitori o calcio-antagonisti possano rinviare in modo sicuro la chirurgia quando esiste già un'indicazione all'intervento.
Quando si deve intervenire, la strategia può comprendere sostituzione valvolare oppure, in pazienti selezionati e in centri esperti, riparazione della valvola o procedure che preservano la valvola nell'ambito della chirurgia della radice aortica.

La TAVI è molto consolidata nella stenosi aortica, mentre nell'insufficienza aortica pura il contesto è diverso perché spesso manca la calcificazione che aiuta l'ancoraggio dei dispositivi tradizionali. Le linee guida 2025 consentono di considerare il trattamento transcatetere in pazienti selezionati con insufficienza aortica severa sintomatica che non possono essere operati, quando anatomia e tecnologia disponibile sono adatte. La scelta deve essere effettuata da un Heart Team.

Domande frequenti sull'insufficienza aortica

Quando bisogna operare l'insufficienza aortica?
Quando il rigurgito è severo e provoca sintomi, oppure quando il ventricolo sinistro raggiunge determinate soglie di funzione o dilatazione. Anche una dilatazione significativa dell'aorta può determinare l'indicazione chirurgica.

Un'insufficienza aortica moderata va operata?
Di solito no. In assenza di altre indicazioni cardiochirurgiche viene generalmente controllata nel tempo.

Si può avere una forma severa senza sintomi?
Sì. Il ventricolo può compensare a lungo, per questo il follow-up ecocardiografico è importante anche quando ci si sente bene.

I farmaci possono evitare l'intervento?
Non esiste una terapia farmacologica dimostrata capace di sostituire la chirurgia quando è già presente un'indicazione all'intervento. I farmaci vengono usati per problemi associati o per controllare sintomi in chi non può essere operato.

La TAVI si usa anche nell'insufficienza aortica?
Può essere considerata in pazienti selezionati non operabili o ad alto rischio, ma non rappresenta semplicemente lo stesso percorso utilizzato per la stenosi aortica.