Aneurisma dell'aorta:
quando si opera e da cosa dipende la decisione

Articolo redatto e revisionato del Dott. Luca Moretti

Un aneurisma dell'aorta non viene operato appena supera una misura fissa valida per tutti. La decisione nasce dal confronto tra rischio che l'aorta si rompa o si dissechi e rischio dell'intervento. Il diametro è il dato principale, ma contano anche sede, causa dell'aneurisma, velocità di crescita, sintomi, familiarità, corporatura, eventuale valvola aortica bicuspide e necessità di altri interventi cardiaci.
Per questo due persone con un'aorta di 50 mm possono ricevere indicazioni diverse senza che una delle due valutazioni sia necessariamente sbagliata.

Come orientamento generale, le soglie più usate nell'adulto sono:

• radice o aorta ascendente sporadica: circa 55 mm, con possibile intervento intorno a 50 mm in pazienti selezionati e centri esperti;
• aorta toracica discendente: intervento generalmente considerato da circa 55 mm;
• aorta toracoaddominale: circa 60 mm, o 55 mm in presenza di fattori di rischio e condizioni favorevoli;
• aneurisma dell'aorta addominale: circa 55 mm nell'uomo e 50 mm nella donna;
• aortopatie genetiche e alcune forme associate a valvola bicuspide: soglie spesso più basse e personalizzate.

Questi valori sono riferimenti, non un calcolatore automatico dell'indicazione chirurgica. Per conoscere fisiopatologia, classificazione e trattamento completo della patologia si può consultare la monografia sull'aneurisma dell'aorta toracica o quella sull'aneurisma dell'aorta addominale.

Aorta ascendente e radice aortica: perché 5 cm non significa sempre la stessa cosa

Nelle forme sporadiche della radice e dell'aorta ascendente, le linee guida europee e statunitensi utilizzano 55 mm come soglia generale per l'intervento profilattico in molti pazienti asintomatici. Nei centri con elevata esperienza, però, l'intervento può essere ragionevole già intorno a 50 mm quando il rischio aortico è maggiore o il paziente è particolarmente adatto a una chirurgia elettiva.
Il motivo è semplice: il rischio di dissezione o rottura cresce con il diametro, ma non compare improvvisamente quando si supera una cifra. Le soglie rappresentano il punto nel quale, sulla base dei dati disponibili, il bilancio tra rischio naturale e rischio operatorio diventa favorevole all'intervento per gruppi di pazienti selezionati.

Il diametro deve inoltre essere rapportato alla corporatura. Una aorta di 50 mm in una persona molto bassa può rappresentare una dilatazione proporzionalmente maggiore rispetto allo stesso diametro in una persona molto alta. Per questo possono essere utilizzati indici basati su superficie corporea, altezza o area trasversa dell'aorta.
Anche un intervento già necessario sulla valvola aortica può abbassare la soglia per sostituire contemporaneamente una radice o un'aorta ascendente dilatata. Le più recenti linee guida valvolari europee considerano in genere il trattamento concomitante dell'aorta a partire da circa 45 mm quando esiste già un'indicazione alla chirurgia della valvola e il rischio operatorio è favorevole.

Quando la soglia si abbassa: valvola bicuspide, genetica, familiarità e crescita rapida

Le soglie standard non devono essere applicate automaticamente alle aortopatie ereditarie. Nella sindrome di Marfan, per esempio, la chirurgia profilattica della radice viene generalmente discussa a diametri inferiori rispetto alla forma sporadica e può essere anticipata in presenza di familiarità per dissezione, crescita rapida o altri fattori di rischio. Nella sindrome di Loeys-Dietz la soglia può essere ancora più bassa e dipende anche dal gene coinvolto e dalle caratteristiche della persona.
Nell'aortopatia associata a valvola aortica bicuspide la decisione considera diametro, sede della dilatazione, familiarità, coartazione, crescita e necessità di chirurgia valvolare. In molti pazienti asintomatici 55 mm restano un riferimento, ma alcune situazioni portano a discutere l'intervento intorno a 50 mm o durante la chirurgia valvolare a diametri inferiori.

La velocità di crescita può modificare la decisione anche prima di raggiungere la soglia standard. Le ESC considerano una crescita toracica di circa 3 mm o più in un anno un segnale che richiede sorveglianza più stretta; le ACC/AHA definiscono crescita rapida dell'aorta ascendente sporadica come almeno 5 mm in un anno oppure almeno 3 mm l'anno per due anni consecutivi, con criteri ancora più sensibili nelle aortopatie ereditarie o bicuspidi.
Prima di parlare di crescita reale bisogna però assicurarsi che le misure siano confrontabili: differenze di pochi millimetri tra ecocardiografia, TC e risonanza o tra laboratori diversi possono riflettere il metodo e non una vera progressione.

Aorta discendente, toracoaddominale e addominale: le soglie cambiano

Per l'aorta toracica discendente le ESC 2024 considerano l'intervento da circa 55 mm, perché a dimensioni maggiori il rischio di eventi aortici aumenta sensibilmente. Quando l'anatomia è adatta e non esiste una malattia del tessuto connettivo che orienti diversamente, il trattamento endovascolare può essere preferito alla chirurgia aperta; la scelta dipende però da estensione, zone di ancoraggio, rami coinvolti e caratteristiche del paziente.
Negli aneurismi toracoaddominali il trattamento è tecnicamente più complesso e la soglia generale tende a essere più alta, intorno a 60 mm, con possibilità di anticipare verso 55 mm in presenza di fattori di alto rischio e in pazienti con rischio procedurale basso.

Per l'aneurisma dell'aorta addominale le principali linee guida contemporanee utilizzano come riferimento circa 55 mm negli uomini e 50 mm nelle donne. Nelle donne il rischio di rottura a parità di diametro è maggiore, motivo per cui la soglia è più bassa.
Anche qui le dimensioni non sono l'unico criterio: un aneurisma sintomatico, una crescita molto rapida o una morfologia particolare possono portare a valutare il trattamento prima della soglia prevista per l'aneurisma asintomatico stabile.

Sintomi, crescita e rischio operatorio: quando il diametro passa in secondo piano

Un aneurisma che provoca dolore nuovo e persistente attribuibile all'aorta, segni di compressione di strutture vicine o sospetto di complicanza non viene gestito come un aneurisma asintomatico scoperto per caso. In queste situazioni la valutazione deve essere rapida e il trattamento può essere indicato indipendentemente dalla soglia numerica standard.
Dolore improvviso e molto intenso al torace, al dorso o all'addome, sincope, deficit neurologici o segni di shock possono invece indicare una dissezione o una rottura: sono un'emergenza e richiedono il 112.

Quando l'intervento è elettivo, il team valuta anche il rischio chirurgico o endovascolare, l'età biologica, le comorbilità, la sede dell'aneurisma e l'esperienza del centro. Un diametro che rende ragionevole l'intervento in una persona giovane e a basso rischio può portare a una decisione diversa in una persona fragile con elevato rischio procedurale.
Per gli aneurismi complessi è quindi particolarmente utile la valutazione di un centro con esperienza multidisciplinare sull'aorta, dove cardiologi, cardiochirurghi, chirurghi vascolari e specialisti di imaging possano discutere insieme il caso.

Domande frequenti su quando operare un aneurisma dell'aorta

A quanti centimetri si opera un aneurisma dell'aorta?
Non c'è una soglia unica. In molti aneurismi sporadici di radice o aorta ascendente il riferimento generale è 55 mm, con intervento possibile intorno a 50 mm in pazienti selezionati; per l'aorta discendente si considera circa 55 mm e per l'aorta addominale circa 55 mm nell'uomo e 50 mm nella donna.

Un aneurisma di 5 cm va sempre operato?
No. Cinque centimetri possono essere sufficienti per discutere l'intervento in alcune condizioni e non in altre. Sede, causa, crescita, familiarità, corporatura, sesso e rischio procedurale modificano la decisione.

La crescita dell'aneurisma può far anticipare l'operazione?
Sì. Una crescita rapida e documentata aumenta il rischio e può anticipare il trattamento, ma deve essere confermata con misure eseguite in modo comparabile.

Se l'aneurisma dà sintomi bisogna aspettare la soglia?
No. Un aneurisma sintomatico richiede valutazione specialistica rapida e può avere indicazione al trattamento anche a diametri inferiori rispetto alle soglie usate per gli aneurismi asintomatici.