Aneurisma dell'aorta addominale:
endoprotesi o chirurgia aperta?

Articolo redatto e revisionato del Dott. Luca Moretti

Quando un aneurisma dell'aorta addominale deve essere riparato, le due strategie principali sono EVAR, cioè la riparazione endovascolare con endoprotesi, e la chirurgia aperta. Non esiste una tecnica migliore in assoluto: la scelta dipende da anatomia dell'aneurisma, età biologica, condizioni generali, aspettativa di vita, rischio operatorio e disponibilità a eseguire controlli nel tempo.
EVAR è meno invasiva e offre in genere un recupero più rapido e un rischio perioperatorio inferiore. La chirurgia aperta richiede un intervento maggiore, ma ha una grande durabilità e riduce il rischio di dover correggere in futuro problemi specifici di una endoprotesi.

In sintesi:

• EVAR: meno invasiva, degenza più breve, recupero più rapido, ma controlli prolungati e più possibili reinterventi;
• chirurgia aperta: intervento più impegnativo e recupero più lento, ma riparazione molto duratura;
• la conformazione dell'aorta può rendere una delle due opzioni inadatta;
• nei pazienti giovani e robusti la durabilità pesa di più nella decisione;
• nei pazienti più fragili o con maggior rischio chirurgico il vantaggio di una procedura meno invasiva può essere decisivo.

La decisione dovrebbe essere presa con il chirurgo vascolare dopo una TC angiografica di pianificazione e una valutazione del rischio operatorio. Le linee guida europee raccomandano esplicitamente una scelta condivisa che tenga conto anche delle preferenze del paziente e della possibilità di aderire al follow-up.

Come funziona EVAR con endoprotesi

EVAR significa Endovascular Aneurysm Repair. L'endoprotesi viene introdotta attraverso una o entrambe le arterie femorali, generalmente tramite accessi all'inguine, e viene posizionata all'interno dell'aorta sotto guida radiologica. Una volta aperta, crea un nuovo canale per il sangue e riduce la pressione sul sacco aneurismatico.
Il principio non è quindi "rimuovere" l'aneurisma: il sacco rimane in sede ma viene escluso dalla circolazione efficace.

Perché EVAR funzioni servono zone di aorta sana sufficienti sopra e sotto l'aneurisma alle quali l'endoprotesi possa aderire. Sono importanti lunghezza e forma del colletto aortico, angolazioni, diametri, calcificazioni, trombo, dimensioni delle arterie iliache e accessi vascolari.
Negli aneurismi vicini alle arterie renali o viscerali possono essere necessari dispositivi fenestrati o ramificati, realizzati per mantenere il flusso agli organi. Queste procedure sono più complesse dell'EVAR standard e devono essere valutate in centri esperti.

Il vantaggio principale di EVAR è il minor trauma operatorio. L'intervento può essere eseguito attraverso accessi percutanei o piccole incisioni inguinali, spesso senza laparotomia, e il recupero è generalmente più breve. Nei trial randomizzati EVAR ha mostrato un vantaggio di mortalità nel periodo perioperatorio rispetto alla chirurgia aperta.
Questo vantaggio iniziale tende però a ridursi nel lungo periodo, anche perché dopo EVAR possono comparire complicanze legate al dispositivo o alla progressiva modifica dell'aorta.

Come funziona la chirurgia aperta e perché viene ancora scelta

Nella chirurgia aperta il chirurgo raggiunge l'aorta attraverso l'addome, controlla il flusso temporaneamente con un clamp e sostituisce funzionalmente il tratto aneurismatico con una protesi sintetica suturata all'aorta. La parete aneurismatica viene poi generalmente richiusa attorno alla protesi.
È un intervento maggiore che richiede anestesia generale, comporta un maggiore stress cardiovascolare e respiratorio e ha un recupero più lungo rispetto all'EVAR.

Il punto di forza è la durabilità. Una protesi chirurgica ben impiantata non dipende da zone di appoggio endovascolari nello stesso modo di un'endoprotesi e non è soggetta a endoleak. Le complicanze tardive esistono, come problemi anastomotici, ernie della parete addominale o infezione della protesi, ma sono relativamente poco frequenti.
Per questo la chirurgia aperta rimane particolarmente rilevante nei pazienti giovani, in buone condizioni generali, con lunga aspettativa di vita o con anatomia poco adatta a EVAR.

Le linee guida ESVS 2024 affermano che nei pazienti con lunga aspettativa di vita la chirurgia aperta dovrebbe essere considerata come modalità preferenziale, mentre le ESC 2024 sottolineano che EVAR dovrebbe essere considerata nei pazienti con anatomia favorevole e aspettativa di vita ragionevole, all'interno di una decisione condivisa. Non è una contraddizione pratica: significa che la durata prevista della riparazione pesa di più quanto più lunga è la vita attesa.

Quali fattori orientano davvero la scelta tra EVAR e chirurgia

Il primo filtro è l'anatomia. Se l'endoprotesi non può ottenere un sigillo affidabile oppure gli accessi sono inadeguati, EVAR standard non è una buona opzione. Forzare una endoprotesi fuori dalle indicazioni anatomiche del dispositivo aumenta il rischio di endoleak, migrazione, perdita di sigillo e reintervento.
Nei centri specializzati alcune anatomie complesse possono essere trattate con endoprotesi fenestrate o ramificate, ma ciò non rende ogni aneurisma automaticamente endovascolare.

Il secondo elemento è il rischio operatorio. Una persona con grave malattia respiratoria, cardiaca o altre comorbilità può tollerare male una laparotomia e il clampaggio aortico. In questi pazienti, se l'anatomia è adatta, EVAR può offrire un vantaggio importante.
Al contrario, una persona giovane, in buone condizioni e con decenni di vita attesa può attribuire maggiore valore alla durabilità della riparazione aperta e alla minore probabilità di reinterventi specifici dell'endoprotesi.

Contano anche funzione renale, precedenti interventi addominali, presenza di stomie o addome ostile, obesità, qualità degli accessi femorali, caratteristiche delle arterie iliache e preferenze personali. La capacità di tornare ai controlli è fondamentale: EVAR richiede sorveglianza nel tempo e non è ideale se il follow-up non può essere garantito.
Nei pazienti molto fragili o con aspettativa di vita inferiore a circa due anni, le linee guida europee sconsigliano in generale la riparazione elettiva dell'AAA, perché il rischio e il carico del trattamento possono superare il beneficio atteso.

Recupero, complicanze e controlli dopo le due procedure

Dopo EVAR la degenza è in genere più breve e la mobilizzazione più rapida. Il dolore post-operatorio è spesso minore e l'assenza di una grande incisione addominale facilita il recupero. Dopo chirurgia aperta servono più tempo per la ripresa della funzione intestinale, la guarigione della parete e il recupero della forza generale.
Il vantaggio iniziale di EVAR deve però essere bilanciato con la necessità di controllare l'endoprotesi.

La complicanza specifica più nota è l'endoleak, cioè la persistenza di flusso sanguigno nel sacco aneurismatico al di fuori dell'endoprotesi. Alcuni tipi richiedono correzione, altri possono essere osservati se il sacco non cresce. Possono inoltre verificarsi migrazione, perdita di sigillo, occlusione di una branca o problemi strutturali del dispositivo.
Per questo dopo EVAR viene eseguito imaging precoce, in genere a circa un mese, e poi una sorveglianza modulata sul rischio. TC, ecografia Doppler ed ecografia con contrasto possono essere combinate per ridurre radiazioni e mezzo di contrasto nei pazienti appropriati.

Dopo chirurgia aperta i controlli possono essere molto più distanziati se la riparazione è stabile. Restano comunque possibili complicanze tardive come aneurismi para-anastomotici o nuove dilatazioni in altri segmenti vascolari.
Indipendentemente dalla tecnica, smettere di fumare, controllare pressione, lipidi e diabete e mantenere un adeguato follow-up cardiovascolare restano parti fondamentali della cura.

Domande frequenti su EVAR e chirurgia aperta

EVAR è uno stent?
Nel linguaggio comune viene spesso chiamata "stent", ma tecnicamente si tratta di una endoprotesi rivestita, o stent-graft, che crea un nuovo canale all'interno dell'aorta ed esclude il sacco aneurismatico.

Se posso fare EVAR conviene sempre scegliere EVAR?
No. La fattibilità anatomica è solo uno degli elementi. Età biologica, aspettativa di vita, rischio operatorio, durata attesa della riparazione e disponibilità ai controlli influenzano la scelta.

Con EVAR l'aneurisma scompare?
No. Il sacco aneurismatico rimane, ma viene escluso dal flusso principale. Nei controlli si verifica che non continui a ricevere pressione e che tenda a rimanere stabile o a ridursi.

Dopo chirurgia aperta non servono più controlli?
Servono comunque controlli, anche se spesso più distanziati rispetto a EVAR. La protesi e gli altri segmenti dell'aorta devono essere rivalutati nel tempo.

Quale tecnica è migliore per una persona di 60 anni in buone condizioni?
Non si può decidere dall'età soltanto. In una persona relativamente giovane e robusta la durabilità della chirurgia aperta assume maggiore peso, ma anatomia, comorbilità e preferenze possono comunque rendere EVAR una scelta appropriata. Serve una valutazione individuale.