L'angolo del dottorino
Sindrome di Crow-Fukase
(sindrome POEMS)
La sindrome di Crow-Fukase non costituisce una malattia distinta dalla sindrome POEMS. È un sinonimo storico, diffuso soprattutto nella letteratura giapponese, della stessa sindrome paraneoplastica multisistemica associata a un disordine monoclonale delle plasmacellule. Anche le denominazioni sindrome di Takatsuki e sindrome PEP sono state utilizzate in passato.
La definizione di una specifica “sindrome di Crow-Fukase atipica” come variante incompleta non è standardizzata. Sono possibili presentazioni incomplete o iniziali della POEMS, ma devono essere valutate applicando i criteri diagnostici riconosciuti e ricercando diagnosi alternative.
Eziologia, patogenesi e fisiopatologia
La malattia deriva da un clone plasmacellulare monoclonale, quasi sempre caratterizzato da restrizione lambda. La componente monoclonale può essere di modesta entità e non sempre è evidente alla sola elettroforesi. L’aumento del VEGF svolge un ruolo centrale nell’incremento della permeabilità vascolare, negli edemi, nei versamenti e nelle alterazioni microvascolari. Altre citochine contribuiscono alla neuropatia, alle endocrinopatie e alle manifestazioni ematologiche e cutanee.
Manifestazioni cliniche
La manifestazione dominante è una polineuropatia sensitivo-motoria progressiva, prevalentemente demielinizzante, spesso inizialmente distale e simmetrica. Possono associarsi organomegalia, endocrinopatie, iperpigmentazione, emangiomi glomeruloidi, ipertricosi, edema periferico, ascite, versamenti pleurici, papilledema, trombocitosi o policitemia e lesioni ossee osteosclerotiche. Il quadro clinico è variabile e non tutte le lettere dell’acronimo devono essere presenti contemporaneamente.
Accertamenti e Diagnosi
La valutazione comprende esame neurologico, elettromiografia, ricerca della componente monoclonale con immunofissazione sierica e urinaria, catene leggere libere, dosaggio del VEGF, imaging scheletrico con TC o PET-TC, biopsia osteomidollare e studio delle manifestazioni endocrine, cardiopolmonari e oculari. Nei quadri incompleti è essenziale escludere CIDP, amiloidosi AL, neuropatia associata a IgM, mieloma multiplo, malattia di Castleman e altre cause di neuropatia sistemica.
La diagnosi di POEMS richiede:
- entrambi i criteri obbligatori: polineuropatia e disordine monoclonale plasmacellulare;
- almeno un criterio maggiore aggiuntivo: malattia di Castleman, lesioni ossee osteosclerotiche o aumento del VEGF;
- almeno un criterio minore: organomegalia, sovraccarico extravascolare, endocrinopatia, alterazioni cutanee, papilledema oppure trombocitosi o policitemia.
Un quadro parziale deve essere definito come sospetto o forma incompleta di POEMS soltanto dopo valutazione specialistica; il termine Crow-Fukase non identifica di per sé una forma atipica.
Trattamento e Prognosi
Il trattamento dipende dall’estensione del clone plasmacellulare. Una o poche lesioni osteosclerotiche senza interessamento midollare diffuso possono essere trattate con radioterapia. La malattia sistemica richiede terapia diretta al clone, frequentemente con lenalidomide e desametasone o altri schemi appropriati, mentre il trapianto autologo di cellule staminali è un’opzione nei pazienti idonei. Sono necessarie terapie di supporto per neuropatia, endocrinopatie, edema e complicanze cardiopolmonari.
Il bevacizumab non è raccomandato nella pratica clinica della POEMS, poiché la riduzione del VEGF non si è tradotta in beneficio affidabile e sono stati segnalati peggioramenti clinici e decessi.
Complicanze
Le complicanze comprendono grave disabilità neurologica, dolore neuropatico, cadute, insufficienza respiratoria, ipertensione polmonare, versamenti, anasarca, trombosi, disfunzioni endocrine e infezioni correlate alla compromissione generale o alle terapie. La prognosi è influenzata soprattutto dal coinvolgimento cardiopolmonare, dalla rapidità della diagnosi e dalla risposta al trattamento del clone plasmacellulare.
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