Le piastrinopenie del II gruppo sono
definite anche da piastrinopoiesi
inefficace. E’ deficitaria la
formazione di
piastrine a partire dai megacariociti che sono in quantità normale o
aumentata.
La piastrinopenia è di grado variabile con aspirato midollare sovente
ricco di
megacariociti, raramente in numero normale.
Possono
essere ereditarie o secondarie a deficit di B12 ed acido folico
(accompagnate sempre da anemia), ed a sindromi
mieloddispalstiche (raramente isolate e quasi sempre associate ad
anemia e neutropenia.
Tra le
piastrinopenie ereditarie del II gruppo si annoverano:
Piastrinopenie
MYH9 correlate
(l’anomalia di
May-Hegglin, le sindromi di Sebastian, Fetchner ed Epstein) sono rare,
a
trasmissione autosomica dominante, e dovute ad alterazione del gene
MYH9 che
codifica per la catena pesante
della miosina II non muscolare. La piastinopenia è di grado variabile
con
manifestazioni emorragiche di lieve entità.
Sindrome di Wiskott-Aldrick
(WAS) e piastrinopenia X-linked (XLT):
entrambi dovute ad alterazioni di geni presenti sul cromosoma X che
codificano
per proteine ad attività di trasduzione del segnale dai recettori di
superficie
all’actina del citoscheletro. Il numero delle piastrine è ridotto oltre
che per
piastrinopoiesi inefficiente anche per riduzione della vita delle
piastrine da alterazione citoscheletrica. Le piastrine sono in
genere più
piccole
del normale. Nella XLT la clinica è di scarsa importanza e spesso
assente
mentre nella WAS la diatesi emorragica è già presente alla nascita e si
associa
anche ad immunodeficenza con con episodi infetttivi ricorrenti per
deficit di linfociti (sia B che T), macrofagi e cellule dendridiche.
PIASTRINOPENIE DEL III GRUPPO
Le
piastrinopenie del III gruppo sono dovute ad un aumentata
distruzione periferica delle
piastrine.
La piastrine hanno una vita media di 10 giorni e la gravità è correlata
all’entità della riduzione della vita media. Il midollo osseo è in
grado di
compensare aumentando la produzione delle piastrine. La piastrinopenia
è di gravità
variabile mentre all’aspirato midollare il midollo risulta ricco di
megacariociti.
Possono essere dovute a cause intracellulari
(cioè
dipendenti
dalle piastrine) o extracellulari
(cioè dipenti da cause esterne
alle
piastrine).
La maggior
parte delle piastrinopenie da aumentata distruzione sono dovute a cause
extra
globulari di tipo autoimmune e possono essere idiopatiche o secondarie.
Le
piastrinopenie secondarie
del III gruppo possono essere associate
ad altre patologie autoimmuni come
anemia
emolitiche autoimmuni (Fisher-evans) e collagenopatie (Lupus),
asssociate a
malattie linfoproliferative come leucemia linfatica cronica, linfomi
(sia di
Hodgkin che non Hodgkin) e paraproteinemia, associate ad
isoimmunizazioni
(immunizzazione mateerno fetale e trasfusioni) o associate
all’assunsione di
alcuni farmaci.
Quando
invece le piastrinopenie non sono associata ad altre condizioni vengono
definite idiopatica.
Fanno parte delle piastrinopenie del III gruppo
idiopatiche:
Porpora
trombocitopenica idiopatica (PTI), chiamata anche morbo di
Werlhof, è
una
piastrinopenia acquisita ad eziologica sconosciuta che si verifica per
produzione di autoanticorpi
(più spessso IgG) rivolti contro antigeni
di
membrana piastrinica (GPIIb
e/o GPIIIa). Può essere acuta o cronica.
La
forma
acuta generalmente è preceduta da una infezione virale
(2-4 settimane
prima),
esplode acutamente con manifestazioni
emorragiche tipicamente porpora
associata
ad ecchimosi, e frequentemeente anche epistassi e gengivoraggie. Il
decorso è rapido e nel
90% dei casi a
risoluzione spontanea in circa 6 mesi.
La forma
cronica è insidiosa con riscontro anamenstico di
manifestazioni
emorragiche
lievi quali epistassi, gengivoraggie e nelle donne
menorragie. La diagnosi è spesso casuale
con
pz quasi sempre in buone condizioni generali di salute con alcuni segni
dell’emorragia
cronica quali petecchie, ecchimosi e pigmentazione bruna
(emosiderinica).
Emorragie cerebrale exitus in meno del 4%. I test emocoagulativi
sono
generalmente normali, si riscontra solo diminuzione del numero di
piastrine
circolanti (<150.000 per mm3) ed modollo
ricco di megacariociti.
La genesi autoimmune è documentata dalla
presenza di anticorpi
antipiastrinici
ai test immunologici. La fase acuta va incontro a risoluzione
spontanea, può
essere trattata con cortisonici per accellerare la guarigione. La forma
cronica
viene trattata in prima battuta con cortisonici. In caso di inadeguato
controllo con i cortisonici o di ricaduta dopo temporanea risoluzione
si può
procedere a splenectomia ed immunosoppressori.
Sindrome di
Bernard Soulier: autosomica dominanza a penetranza
incompleta con
eterozigoti
completamente asintomatici (portatori). L’aterazioni genetica riguardal
il
complesso
proteico GP Ib, IX e V che determina macrotrombocitopenia
(carenza
di piastrine con piastrine più grandi del normale) ed alterazione di
adesione
ed aggregazione piastrinica. Gli omozigoti
presentano diatesi
emorragicca già
alla nascita, piastrinopenia variabile, che può raggiungere anche
valori molto
bassi, aumento di volume delle piastrine che possono apparire anche più
grandi
dei linfociti; è amentato il tempo di emorragia ed è positivo
il test
di Born
(assente aggregazione da ristocisteina). Negli eterozigoti la
clinica è
spesso
silente o comunque con manifestazioni emorragiche lievi e rare; la
piastrinopenia è
leve con modesto
aumento di volume delle
piastrine, tempo di emorragia e test di Born normale.
PIASTRINOPENIE DEL IV GRUPPO
Le piastrinopenie del IV gruppo sono quelle
causate da una riduzione del numero delle piastrine per incremento del
loro
consumo.
L’aumentato consumo è dovuto ad una patologica attivazione dei
processi emostatici che determina un parallelo consumo dei fattori
plasmatici e
possono per tanto essere classificate sia come piastrinopenie che come
coagulopatie.
Rientrano in queste categorie la coagulazione
intravascolare
disseminata (CID), la
porpora trombotica trombocitopenica (PTT) e la
sindrome
emolitico uremica di Gasser, trattate insieme alle
coagulopatie poiché
il
primum moves fisiopatologico è l’attivazione di fattori plasmatici.
PIASTRINOPENIE DEL V GRUPPO
Le piastrinopenie del V gruppo sono
definite anche piastrinopenie da emarginazione e sono determinate dal
sequestro
delle piastrine al di fuori del torrente circolatorio.
La maggiorparte
delle
piastrinopenie da emarginazione sono dovute a splenomegalia. La
milza
in
condizioni fisiologiche sequestra il 30% delle piastrine circolanti nei
cordoni
e nei seni della polpa, in condizioni di patologico ingrandimento può
arrivare
a sequestrarne fino al 90%. Tutte quelle condizioni morbose che
determinano
splenomegalia determinano quindi una maggiore emarginazione delle
piastrine, la
cui entità è correlata al volume splenico, quando il sequestro supera
la
capacità di compenso midollare (aumento della megacariocitopoiesi) si
manifesta
piastrinopenia con impetrotrofia megacariocitaria all’esame del
midollo.
L’unico atto terapeutico efficace è la splenectomia.
Altre
condizioni in grado di determinare emarginazione di piastrine sono gli
emiangiomi giganti, patologie rare caratterizzate al loro interno da
abnorme
letto vascolare che sequestra le piastrine.