L'angolo del dottorino
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TROMBOFILIE
Sono alterazioni dell’emostasi caratterizzate da un aumentato rischio di trombosi e dovute ad ipercoaguabilità per difetti dei fattori della coagulazione e/o degli inibitori della coagulazione.
La trombosi è la formazione di masse solide denominate appunto trombi, occludenti parzialmente o totalmente il lume vasale, dovute ad un’attivazione inopportuna della coagulazione. L’inopportuna attivazione della coagulazione può essere dovuta oltre che ad ipergoagualbilita anche a lesioni endoteliali, stasi ematica, turbolenza di flusso ed iperviscosità ematica. I trombi possono formarsi sia livello arterioso che venoso.
I trombi di tipo arterioso sono di tipo fibrinico (terapia preventiva con anticoagulanti), quando occludono il lume arterioso determinano ischemia con infarto del distretto colpito.
I trombi di tipo venoso sono di tipo piastrinici (terapia preventiva con antiaggreganti) e possono interessare sia il distretto venoso superficiale che profondo. Quando occludono il lume venoso determinano edema ed ipossia stagnante. Il trombo o parte di esso possono staccarsi ed embolizzare a distanza andando ad altri vasi.
L’aumentato rischio trombotico per ipercoaguabilità dovuta primariamente a difetti propri del processo coagulativo vengono definite trombofilie o stati trombofilici e possono essere congenite o acquisite.
Tra gli stati trombofilici congeniti il più frequente è la trombofilia da Fattore V di Leiden, causata da una mutazione, a trasmissione autosomica dominante, a carico del fattore V che acquisisce resistenza all’inattivazione da parte della proteina C.
Il fattore V di Leiden risulta quindi maggiormente attivo rispetto ai fattori V normali e comporta un aumento della trasformazione di protrombina in trombina e conseguente ipercoaguabilità.
Il rischio trombotico è aumentato da 5 a 10 volte negli eterozigoti e da 50-100 volte negli omozigoti.
Le indagini di laboratorio prevedono l’esecuzione di un test di screening chiamato test della resistenza alla proteina C attivata (aPTT con aggiunta di proteina C attivata purificata) ed in seconda battuta metodiche di biologia molecolare per la ricerca della mutazione del gene per il fattore V.
ECCESSO DI PROTROMBINA
Seconda trombofilia congenita per frequenza è quella legata a mutazione del promoter per il gene del fattore II (protrombina) con guadagno di funzione e trascrizione abnorme del gene del fattore II con produzione di una maggiore quantità di protrombina disponibile per la trasformazione in trombina e quindi ipercoaguabilità.
DEFICIT DI ANTITROMBINA
Altre condizione che determina un incremento della trombina è il deficit di antitrombina (incidenza del 0,2%) da cui consegue un mancato allontanamento della trombina dal plasma, a cui si aggiunge la persistenza in circolo anche di altri fattori attivati. Ne consegue ipercoaguabilità ed aumentato rischio trombotico.
L’antitrombina infatti, a dispetto del nome, interagisce praticamente con tutta la cascata coagulativa, ed essendo in grado di inibire tutti i fattori attivati ad eccezione del VIIa, possiede da sola il 75% del potere anticoagulante del sangue.
DEFICIT DEL SISTEMA DELLA PROTEINA C
Altro sistema plasmatico anticoagulante del plasma è rappresentato del sistema della proteina C che agisce sinergicamente con la proteina S e la trombomodulina per inattivare i fattori V ed VIII. Alterazioni quantitative e/o qualitative a carico di uno di questi componenti determinano persistenza in circolo dei fattori attivati FVa e FVIIIa con ipercoaguabilità.
IPEROMOCISTEINEMIA
Altra patologia congenita con attivazione abnorme della cascata coagulativa è l’iperomocisteinemia, patologia congenita a trasmissione autosomica recessiva, del metabolismo proteico caratterizzata da un incremento dei livelli plasmatici di omomocisteina.
L’omocisteina è una aminoiacido solforato derivato dal metabolismo della metionina che può essere convertito in cisteina (necessita B12) o rimetilata in metionina (necessita B12 ed ac. folico).
Oltre ad essere congenita può per tanto essere acquisita in seguito ad eccesso di proteine o carenza da B12 e/o ac. folico ma alche altre condizioni patologiche quali diabete, alcolismo, insufficienza renale psoriasi e tumori di vario tipo.
L’eccesso di omocisteina determina alterazione endoteliale con addensamento dell’intima, aumento dell’attività del fattore tissutale endoteliale e disfunzione endoteliale, aumento del turnover piastrinico con attivazione piastrinica, attivazione leucocitaria ed ossidazione delle LDL con formazione di cellule schiumose e proliferazione delle fibrocellule muscolari lisce (aterosclerosi precoce).
La forma congenita eterozigotica ha una prevalenza del 5% nella popolazione generale, è subdola con livelli plasmatici di omocisteina che aumentato progressivamente nel tempo e danno manifestazioni trombotiche nell’età adulta, raramente in quella pediatrica. La forma congenita omozigotica è grave con livelli di omocisteina molto elevati già dall’infanzia con presenza di omocisteina anche nelle urine (omocisteinuria) e manifestazioni trombotiche maggiori quali infarto, ictus, trombosi venose profonde ed embolia polmonare già durante l’infanzia.
Le forme acquisite presentano segni e sintomi della patologia di base responsabile dell’iperomocisteinemia e manifestazioni trombotiche di frequenza e gravità variabile e proporzionali all’entità della iperomocisteinemia e alla sua durata nel tempo.
ALTRE TROMBOFILIE ACQUISITE
Altre trombofilie acquisite possono associarsi a patologia di tipo autoimmune, prevalentemente LES e sindrome da anticorpi antifosfolipidi, per la presenza di autoanticorpi dirette contro le proteine plasmatiche, patologie di tipo mieloproliferativo, prevalentemente trombicitemia essenziale e policitemia vera, patologie metaboliche, soprattutto obesità e patologie tumorali, assunzione di farmaci, soprattutto estroprogestinici, ma anche condizioni fisiologiche quali gravidanza e senilità.