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MALATTIA DI VON WILLEBRAND


La Malattia di von Willebrand è una malattia emorragica caratterizzata da deficit quantitativo e/o qualitativo del fattore di von Willebrand.

Il fattore di von Willebrand viene prodotto dalla cellule endoteliali e nei megacariociti dove viene assemblato in forma di multimeri. In parte viene liberato nel plasma dove circola complessato all’FVIII:C, prroteggendonlo da precoce rimozione e rendendolo disponibile solo quando serve. In parte viene immagazzinato nelle cellule endoteliali e nei megacariociti (e quindi anche nelle piastrine); presenta siti recettoriali per il collagene e i complessi di mebrana GPIIb/IIIa e GPIb, svolgendo un ruolo importante nella fase di aggregazione ed adesione piastrinica.

Il deficit di fattore di von Willebrand determina quindi diminuzione di:
  • attività piastrinica (deficit di aggregazione ed adesione piastrinica)
  • attività plasmatica (deficit della funzione di trasporto e protezione del fattore VIII)

La malattia di von Willebrand presenta:
  • forma acquisita (secondaria ad altri processi morbosi, quali disordini di tipo mieloproliferativo, linfoproliferativo, tiroideo, autoimmune, tumore di Wilms, angiodispalsia, sindrome di Ehlers-Danlos, stenosi aortica) ed una 
  • forma congenita ereditaria dovuta a mutazioni puntiformi e delezioni.

La forma ereditaria della malattia di von Willebrand è la coagulopatia congenita più frequente.

A seconda del tipo di mutazione responsabile della patologia la mallattia di von Willebrand acquisita si distingue in:
  • Tipo I: detta anche forma classica, è il tipo più frequente (70%), è a trasmissione autosomica dominante e caratterizzata da deficit quantitativo. Risultano diminuiti sia il fattore di von Willebrand che il FVIII:C. 
  • Tipo II: è a trasmissione autosomica, più spesso di tipo dominante, raramente recessiva. Il difetto è qualitativo con assenza dei multimeri di von Willebrand ad alto peso molecolare; il fattore di von Willebrand e FVIII:C possono essere normali o ridotti
  • Tipo III: è a trasmissione autosomica recessiva. Mancano del tutto sia del fattore di von Willebrand che i suoi multimeri ed il FVIII:C è fortemente ridotto. 

Le manifestazioni cliniche consistono in emorragie prevalentemente di tipo piastrinico ma anche di tipo plasmatico.
Le manifestazioni più frequenti consistono in una sindrome emorragica muco-cutanea con ecchimosi, epistassi, menometrorragie o sanguinamento successivo a traumi o in occasione di interventi chirurgici. Nelle malattia di von Willebrand di tipo III la sindrome emorragica è più grave con emartri ed emorragie spontanee.

Le indagini di laboratorio da eseguire sono:
  • Tempo di emorragia: esplora la fase vasculo-piastrinica della coagulazione; è sempre aumentato ad eccezione di aclune frome lievi di tipo I dove può essere anche normale. 
  • Tempo di tromboplastina parziale attivato: esplora la funzionalità della via estrinseca (tra cui il fattore VIII) e risulta spesso allungato ma può essere, nelle forme lievi, anche normale. 
  • Attività coagulante del fattore VIII (FVIII:C): eplora la funzionalià del fattore VIII che in corso di malattia di von Willebrand, per deficit della funzione di trasporto e protezione del fattore di von Willebrand può risulatere ridotto. Nel caso di pazienti con malattia lieve è poco indicativo essendo molto variabile e potendo risultare non di rado normale. Nei casi gravi è quasi sempre ridotto ma può essere anche normale. 
  • Aggregazione piastrinica indotta da ristocisteina (RIPA o test di Born): esplora la capacità di adesione ed aggregazione delle piastrine in risposta a ristocisteina ed è indice della funazionalità delle piastrine. Risulta spesso alterato (60-70%) dei casi ad eccezione di forme lievi di tipo I. 
  • Dosaggio del coofattore ristocisteinico (vWFR:Co): misura la capacità del fattore di von Willebrand plasmatico di indurre l’aggregazione delle piastrine (piastrine lavate prive di vWF in presenza di ristocisteina). E’ il test più sensibile e specifico. 
  • Test immunologici: tramite metodi immunologici è possibile dosare anche l’antigene del fattore di von Willebrand (vWF:Ag) e del fattore VIII (FVIII:Ag). 

Generalmente uno o più di questi test risultano alterati, ma poiché possono risultare normali e variare nel tempo è opportuno riperterli più di una volta a distanza di tempo.

La maggior parte dei pazienti affetti presenta una sindrome emmorragica lieve e può non avere necessità di terapia, salvo terapia preventiva in previsione di interventi chirurgici importanti. Nei casi gravi si può ricorre all’uso della vasopressina (DDAVP) ed eventualmente anche di FVIII:C.
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