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STENOSI TRICUSPIDALE


Si definisce stenosi tricuspidale un restringimento dell’ostio tricuspidale, ovvero della valvola che separa l’atrio destro dal ventricolo destro, con difficoltà di passaggio di sangue per via anterograda tra le due camere e formazione di un gradiente pressorio tra le due camere cardiache destre.
Si associa spesso alla stenosi mitralica ed è causata più frequentemente da malattia ruematica.

Le conseguenze emodinamiche della stenosi tricuspidale sono molto più lievi rispetto a quelle della patologia valvolare delle sezioni sinistre e sono spesso mascherata dalla contemporanea presenza di stenosi mitralica.
Le alterazioni emodinamiche da stenosi tricuspidale si manifestano per significativa riduzione dell’area tricuspidale. In condizioni fisiologiche l’area della tricuspide è di circa 6-7 cm2.
La stenosi tricuspidale, quando i valori dell’area tricuspidale scende sotto 1,5 cm2, determina ostaacolo significativo al passaggio di sangue dall’atrio destro al ventricolo destro.
Emodinamicamente si traduce con una riduzione del riempimento del ventricolo destro, con riduzione della gittata, ed aumento dei volumi dell’atrio destro che si dilata ma non diventa ipertrofico e che può determinare, quando la pressione interatriale supera i 10 mmHG congestione venosa.

Le manifestazioni cliniche sono modeste ed aspecifiche e spesso mascherate da quelle di una coesistente stenosi mitralica.
I sintomi di stenosi tricuspidale sono dipendenti dalla riduzione della gittata cardiaca quali astenia, dispnea da sforzo e facile stancabilità e da congestione venosa quali turgore giugulare, edemi, epatomegalia, ascite, distensione addominale ed anasarca.
Oltre ai segni della congestione venose si reperta obiettivamente anche onda venosa giugulare prominenta, soffio diastolico presistolico all’estremità sternale sx. che aumenta con l’inspirazione (Segno di Carvallo) e con la manovra di Valsava.

L’ECG mostra i segni della dilatazione atriale destra con con onde P alte e simmetriche (II e V1).
La radiografia del torace può evidenziare l’ingrandimento dell’atrio destro con prominenza del profilo destro in AP ed i segni di congestione venosa con innalzamento del diaframma per epatomegalia ed ascite ed ombra cavale superiore in mediastino suuperiore.
L’ecocardiogramma consente di valutare l’ispessimento, la ridotta mobilità e l’aspetto a cupola in apertura delle cuspidi valvolari. Con l’effetto Doppler il gradiente transvalvolare e l’area valvoltare.
Il cateterismo cardiaco consente una più accurata valutazione della valvola e del gradiente trans valvolare.

Il trattamento prevede prevenzione dell’endocardite batterica, diuretici per attenuazione della congestione venosa e terapia chirurgica per ripristino della funzione valvolare, che a seconda dei casi e della compromissione valvolare prevede commisurotomia, anuloplastica o sostituzione valvolare.


INSUFFICIENZA TRICUSPIDALE


Si definisce insufficienza tricuspidale quella patologia valvolare nella quale viene meno la contenzione della valvola tricuspidale con passaggio retrogrado di sangue dal ventricolo destro all’atrio destro durante la sistole.
Può essere causata da lesioni dell’apparato valvolare, ma è più spesso di tipo funzionale causata da dilatazione del ventricolo destro con conseguente allargamento dell’anulus tricuspidale

Il rigurgito determina una riduzione della quota ematica nel ventricolo destro ed un aumento dell’atrio destro con aumento delle loro dimensioni e presenza di segni e sintomi legati alla riduzione della gittata e a stasi venosa sistemica, spesso mascherati da altre patologie clinicamente più evidenti, raramente infatti l’insufficienza tricuspidale è isolata.

Nelle forme croniche i sintomi maggiormente presenti sono distensione addominale, edemi declivi, tensione al collo, astenia, affaticabilità, lieve dispnea da sforzo, i segni clinici obiettivabili sono il colorito cianotico e sub itterico dei pomelli, turgore giugulare, pulsazione precordiale, itto puntale palpabile fio anche all’apofisi ensiforme, presenza di terzo tono e di soffio olosistolico tricuspidale, esacerbantesi con l’inspirazione profonda.

L’ECG mostro alterazioni dell’onda P e del QRS dovuti ad ingrandimento delle cavità destre, spesso le alterazioni dell’onda P sono mascherate dalla coesistenza di fibrillazione atriale, molto frequentemente associata all’insufficienza mitralica.
Alla Rx del torace si evidenzia la cardiomegalia delle sezioni destre e lo spostamento dell’apice con verticalizzazione dell’asse.
L’ecocardiografia, completata con il Doppler consente la valutazione della morfologia delle camere cardiache, della valvola e di valutare l’entità del rigurgito, oltre ovviamente alle altre patologie cardiache consensuali.
Il cateterismo cardiaco offre maggiori dettagli morfologici e funzionali ed è indagine obligatoria nel preoperatorio.

La terapia, nelle forme lievi ed isolate, prevede prevenzione dell’endocardite batterica eventualmente associata a vasodilatori e diuretici per ridurre la congestione venosa ed agevolare la funzione cardiaca. Nei casi gravi è d’obbligo il ricorso alla terapia chirurgica che si avvale, a secondo della condizioni valvolari di anuloplastica o sostituzione valvolare. normale.


VALVULOPATIE POLMONARI


Si definiscono valvulopatie polmonari le patologie della valvola polmonare che separa il ventricolo destro dall’arteria polmonare.
La stenosi consiste in un restringimento con difficoltà di passaggio di sangue dal ventricolo destro all’arteria polmonare durante la contrazione ventricolare, l’insufficienza consistenze nella carenza della funzione contenitiva della valvola polmonare con passaggio refluo di sangue dall’arteria polmonare al ventricolo durante il rilasciamento ventricolare.

Le valvulopatie polmonari sono molto rare e quasi mai isolate, si trovano generalmente nel contesto di quadri patologici più complessi, ove la clinica e l'emodinamica sono dipendenti dalle alterazioni associate.
La stenosi polmonare isolata acquisita è un'entità patologica virtualmente assente, molto rara, che presenta le stesse manifestazioni della stenosi polmonare congenita, trattata nel capito sulle valvulopatie.
La stenosi polmonare più frequente la si riscontra nel contesto della malattia di Fallot.
L’insufficienza della valvola polmonare è relativamente più frequente ed è di norma causata da dilatazione dell’anello della polmonare, con comparsa di un soffio diastolico polmonare ad alta frequenza in crescendo (Soffio di Grahm Stell).
Gli effetti emodinamici sono scarsi e consensuali alla riduzione della gittata del ventricolo destro e all’aumento dei volumi delle sezioni destre con segni e sintomi da riduzione della gittata e da congestione venosa, spesso irrilevanti e dominati da altre condizioni patologiche associate.


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