Перимиокардит

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Перимиокардит - это миоперикардиальный воспалительный синдром, при котором повреждение миокарда преобладает над перикардиальным компонентом и вызывает новую глобальную или региональную дисфункцию желудочков. Этот термин традиционно противопоставляют миоперикардиту, при котором преобладают боль и другие признаки перикардита, а функция остается сохраненной. Оба состояния входят в единый континуум, однако появление дисфункции радикально меняет оценку риска, применение противовоспалительных препаратов, интенсивность мониторинга и последующего наблюдения.

Перикардиальный компонент может быть очевиден по плевритической и позиционной боли, шуму трения, диффузным изменениям ST-PR, контрастированию или выпоту, но не должен затмевать значение дисфункции миокарда. Одышка, застой, низкий сердечный выброс и аритмии могут становиться важнее боли, а состояние способно прогрессировать до шока. Поэтому перимиокардит по существу ведут как миокардит с вовлечением перикарда, адаптируя анальгезию и лечение перикардита к функции сердца и гемодинамическому состоянию.

Эпидемиология неопределенна, поскольку многие исследования объединяют миоперикардит и перимиокардит или используют разные определения. Распространение высокочувствительного тропонина и CMR увеличило выявление смешанных форм, однако госпитальный отбор приводит к избыточному представительству фенотипов с дисфункцией. Молодые мужчины с инфарктоподобной презентацией часто встречаются в западных регистрах, тогда как у детей, пожилых, иммунокомпрометированных пациентов и лиц с системным заболеванием чаще наблюдаются сердечная недостаточность, блокады или внесердечные признаки.

Прогноз менее однородно благоприятный, чем при миоперикардите с сохраненной функцией, и зависит от исходной тяжести и причины; выраженное снижение сократимости может полностью восстановиться, если оно отражает отек и воспалительное оглушение миокарда, тогда как некроз, фиброз и агрессивные гистологические типы оставляют стойкий субстрат. Траекторию следует оценивать по функции обоих желудочков, электрической стабильности, распространенности и локализации LGE, биомаркерам и восстановлению в последующие месяцы.

Определение требует, чтобы дисфункция была новой и правдоподобно связанной с воспалительным процессом. Уже сниженная фракция выброса вследствие кардиомиопатии, ишемии или клапанной болезни не превращает автоматически перикардит в перимиокардит; необходимы сравнение с предыдущими исследованиями, новые региональные нарушения, отек или другие признаки активности. Такая точность предотвращает приписывание острому эпизоду хронического повреждения и завышение ожидаемой пользы от противовоспалительной терапии.

Этиология, патогенез и патофизиология

Инфекции и постинфекционные иммунные реакции являются важными причинами, хотя возбудитель часто не удается доказать. РНК- и ДНК-вирусы могут поражать кардиомиоциты или эндотелий, активировать интерфероны, комплемент и клетки врожденного иммунитета и запускать T-клеточный ответ, который сохраняется после репликативной фазы. Респираторный или желудочно-кишечный продромальный период поддерживает временную связь, но не доказывает вирусную этиологию, а изолированная серология не подтверждает наличие возбудителя в миокарде.

Иммунный ответ вызывает интерстициальный и внутриклеточный отек, повышение проницаемости, микрососудистую дисфункцию, некроз и нарушения обращения кальция. Сократимость снижается как из-за потери кардиомиоцитов, так и из-за обратимой цитокин-опосредованной депрессии; поэтому очень низкая фракция выброса не всегда означает необратимое повреждение. Отек может временно увеличивать толщину стенок и снижать комплаенс и ударный объем даже при недилатированных полостях.

Вовлечение перикарда отражает анатомическую непрерывность между висцеральным перикардом и субэпикардиальным миокардом. Поверхностное нижнебоковое распределение часто вызывает боль и неишемическое LGE, тогда как более диффузные или септальные поражения повышают вероятность дисфункции, блокады и аритмий. Небольшой выпот не отражает тяжесть поражения миокарда, однако быстрое накопление жидкости может нарушить наполнение и наложить физиологию тампонады на сердечную недостаточность.

Аутоиммунные заболевания, саркоидоз, эозинофильный и гигантоклеточный миокардит могут проявляться как перимиокардит, но имеют различные механизмы и прогноз; иммунные комплексы, васкулит, гранулемы, дегрануляция эозинофилов и T-клеточная цитотоксичность формируют неодинаковые паттерны. Тяжелые блокады, устойчивые аритмии, эозинофилия, миозит или быстрое ухудшение повышают необходимость биопсии, поскольку гистологический тип меняет иммуносупрессию и срочность лечения.

Лекарственные препараты, реакции гиперчувствительности и ингибиторы иммунных контрольных точек могут вызывать миоперикардиальное повреждение. Временная связь с воздействием, наличие сыпи или эозинофилии и сочетание с миозитом или миастенией направляют диагностику, однако изначально сохраненная функция не исключает тяжелую электрическую эволюцию при миокардите, связанном с ингибиторами контрольных точек. Причинный триггер следует немедленно устранить при правдоподобной связи, не задерживая необходимую характеристику процесса для решения об иммунотерапии.

Варианты генов кардиомиопатий, особенно DSP и других десмосомальных генов, могут вызывать воспалительные эпизоды с болью, повышением тропонина и субэпикардиальным LGE. В таких hot phases воспаление одновременно является проявлением и ускорителем генетического субстрата, который может оставлять аритмический риск, непропорциональный восстановлению функции. Семейный анамнез, рецидивы и стойкий рубец должны поэтому побуждать к рассмотрению генетического обследования.

Отек и некроз изменяют коннексины, ионные каналы и рефрактерность, вызывая экстрасистолию, желудочковую тахикардию и блокады. Если повреждение разрешается, репаративные макрофаги и фибробласты могут обеспечить восстановление функции либо оставить рубец; если активность сохраняется, потеря кардиомиоцитов и нейрогормональное ремоделирование приводят к воспалительной кардиомиопатии. Поэтому перимиокардит является диагнозом фазы заболевания, который необходимо обновлять в зависимости от эволюции.

Перикардиальный выпот и дисфункция желудочков могут сосуществовать, но развиваются независимо; небольшой выпот не исключает распространенный миокардит, тогда как быстрое накопление жидкости может вызвать тампонаду даже при относительно сохраненной сократимости. Когда низкий сердечный выброс и ограничение наполнения накладываются друг на друга, давления, эхокардиография и ответ на вмешательства должны различать эти два компонента, поскольку агрессивный диурез и вазодилатация могут плохо переноситься при тампонаде.

Клинические проявления

Боль может сохранять перикардитические признаки, усиливаясь при вдохе и в положении лежа и уменьшаясь в положении сидя, либо становиться давящей и неотличимой от ишемической. Когда ЭКГ и тропонин имитируют инфаркт, приоритетом остается исключение окклюзии или диссекции коронарной артерии; отсутствие боли не исключает диагноз, особенно при диффузных фенотипах, у детей и у пациентов, у которых преобладает сердечная недостаточность.

Одышка, снижение толерантности к нагрузке, ортопноэ, астения, увеличение массы тела и отеки отражают повышение давления наполнения. Прогрессирование до одышки в покое, олигурии, спутанности сознания, снижения пульсового давления и холодных конечностей указывает на низкий сердечный выброс и требует интенсивной терапии; артериальное давление может временно оставаться сохраненным благодаря вазоконстрикции, тогда как лактат и функция органов выявляют компенсированный шок.

Сердцебиение, предобморок и обморок могут быть обусловлены экстрасистолией, желудочковой тахикардией, фибрилляцией предсердий или атриовентрикулярной блокадой; обморок без продромальных симптомов, аритмия при нагрузке, расширение QRS и устойчивая тахикардия являются признаками высокого риска. Аритмия может быть причиной и следствием снижения сердечного выброса, а ее ухудшение во время наблюдения является основанием для усиления терапии независимо от фракции выброса.

При объективном обследовании оценивают перфузию, психический статус, артериальное давление, частоту, сатурацию и диурез вместе с признаками застоя; набухание яремных вен, гепатомегалия, асцит и отеки указывают на правожелудочковое вовлечение, тогда как хрипы, третий тон и функциональная митральная недостаточность сопровождают повышение давления в левых отделах. Шум трения перикарда подтверждает перикардиальный компонент, но преходящ, и его отсутствие не меняет значения документированной дисфункции.

Этиологический поиск в анамнезе включает инфекции, новые лекарственные препараты, иммунотерапию, укусы, поездки, аутоиммунные заболевания, профессиональные воздействия и внесердечные симптомы. Сыпь и эозинофилия указывают на гиперчувствительность, астма и нейропатия - на EGPA, птоз и слабость - на overlap-синдром при ингибиторах контрольных точек, лимфаденопатия - на саркоидоз; семейный анамнез кардиомиопатии, внезапной смерти или сходных эпизодов указывает на генетический субстрат.

У маленьких детей преобладают стойкая тахикардия, тахипноэ, плохой аппетит, раздражительность, гепатомегалия и бледность, а состояние может быть ошибочно принято за сепсис или бронхиолит. У подростков чаще наблюдаются боль и повышение тропонина. У пожилых и иммунокомпрометированных пациентов лихорадка может отсутствовать, а бактериальные, неопластические, туберкулезные или лекарственные причины следует оценивать иначе, чем идиопатическую форму молодого взрослого.

Динамика в первые часы является частью клинического проявления; изначально стабильный пациент может развить новый застой, аритмии или гипотензию, тогда как быстрое улучшение функции указывает на обратимый компонент. Поэтому интенсивность наблюдения определяется риском эволюции, а не только состоянием, зафиксированным при сортировке.

Состояние может изменяться в первые часы, и успокаивающая первоначальная оценка не завершает наблюдение, если тропонин, ЭКГ или симптомы динамичны. Артериальное давление, перфузию, диурез и ритм отслеживают вместе с биомаркерами и эхокардиографией, поскольку ухудшение может быть обусловлено прогрессированием поражения миокарда, тампонадой или аритмией. Изолированное сохранение боли менее информативно, чем появление одышки, обморока, гипотензии или нового нарушения проводимости.

Обследование и диагностика

ЭКГ, серийный тропонин, натрийуретический пептид, общий анализ крови с формулой, С-реактивный белок, электролиты, функция почек и печени, газовый состав крови и лактат определяют повреждение и тяжесть. ЭКГ может показывать диффузные перикардитические изменения или территориальные паттерны, зубцы Q, широкий QRS, блокады и аритмии, более характерные для поражения миокарда; ни одна картина не патогномонична, и нормальная ЭКГ не исключает очаговое заболевание.

Тропонин доказывает повреждение, но не различает перимиокардит, инфаркт и другие причины, тогда как BNP или NT-proBNP отражают гемодинамический стресс; величина пика не имеет линейной связи с прогнозом и интерпретируется вместе с функцией и ритмом. Эозинофилия, повышение КФК, аутоантитела или положительные посевы могут направлять к конкретным подтипам, однако неселективные панели дают случайные результаты и не заменяют характеристику сердца.

Эхокардиография документирует новую дисфункцию, отличающую перимиокардит от миоперикардита, и оценивает функцию обоих желудочков, strain, толщину стенок, размеры полостей, регургитацию, давления, выпот и тампонаду. Гипокинезия может быть глобальной или региональной и не обязательно соответствует коронарной территории; повторные исследования выявляют ухудшение, восстановление или изменения нагрузки и особенно важны при нестабильности.

CCTA или коронарографию выбирают в зависимости от возраста, риска, ЭКГ и срочности для исключения коронарной болезни, не считая нормальные коронарные артерии достаточным доказательством диагноза. Takotsubo, ишемический MINOCA, тромбоэмболия легочной артерии, острая клапанная недостаточность, сепсис и тахикардиомиопатия остаются альтернативами; ранняя CMR помогает различить их по функции, отеку, T1/T2 mapping, ECV и LGE.

Обновленные критерии Lake Louise поддерживают диагноз острого воспаления, когда одновременно присутствуют хотя бы один T2-based маркер отека и один T1-based маркер неишемического повреждения; контрастирование или перикардиальный выпот дополняют характеристику смешанного процесса. Субэпикардиальное или интрамуральное распределение отличает повреждение от инфаркта, однако CMR не позволяет надежно определить гистологический тип и становится менее чувствительной после регрессии отека.

Эндомиокардиальная биопсия имеет приоритет при шоке, быстро прогрессирующей дисфункции, устойчивых аритмиях, тяжелой блокаде, значимой эозинофилии, отсутствии ответа или подозрении на гигантоклеточный миокардит, саркоидоз или токсичность ингибиторов контрольных точек. Множественные образцы направляют на гистологию, иммуногистохимию и молекулярное исследование с правильным хранением; этиологическая биопсия полезна только тогда, когда качество образца и специализированная интерпретация позволяют связать находку с терапевтическим решением.

Этиологический поиск включает посевы крови при сепсисе, тесты на Borrelia или Trypanosoma при соответствующих воздействиях, аутоиммунные исследования при наличии системных признаков и ПЭТ или внесердечную биопсию при подозрении на гранулематозный процесс. Поскольку рутинная вирусная серология не доказывает инфекцию миокарда, холтеровское мониторирование и нагрузочные тесты используют после стабилизации для определения электрического риска и безопасности возобновления физической активности.

Катетеризацию коронарных артерий или КТ-ангиографию выбирают, когда возраст, факторы риска, распределение изменений ЭКГ или боль не позволяют надежно исключить ишемическое событие. Отсутствие стенозов при коронарографии не завершает обследование, поскольку диссекция, вазоспазм, эмболия и другие причины MINOCA могут требовать специальных методов. CMR дополняет диагноз, показывая распределение повреждения, но должна интерпретироваться после решения срочных вопросов, определяющих необходимость реваскуляризации.

Лечение и прогноз

Начальное лечение зависит от стабильности, а новая дисфункция обычно делает госпитализацию целесообразной; шок, тяжелые аритмии или тяжелая блокада требуют отделения интенсивной терапии с доступом к срочной биопсии, электрофизиологии, помощи при тяжелой сердечной недостаточности и механической поддержке. Оксигенацию, вентиляцию, электролиты, застой и перфузию корректируют в соответствии с бивентрикулярным профилем, рано переводя пациента в специализированный центр, если необходимые ресурсы недоступны.

Диуретики контролируют застой, а вазодилататоры применяют, если позволяет артериальное давление. У стабильных пациентов со сниженной фракцией выброса начинают терапию сердечной недостаточности, тогда как бета-блокаторы и препараты с отрицательным инотропным эффектом откладывают до разрешения шока и выраженного застоя. Титрование продолжают во время восстановления, поскольку ремоделирование не заканчивается с нормализацией тропонина.

Перикардиальный компонент может требовать анальгезии и противовоспалительной терапии, однако наличие дисфункции меняет соотношение пользы и риска. НПВП могут способствовать задержке жидкости, повышать артериальное давление и ухудшать функцию почек при симптомной сердечной недостаточности и не применяются для лечения самого миокардита. Колхицин может быть рассмотрен при документированном перикардиальном компоненте с учетом функции почек, печени и взаимодействий, не заменяя лечение миокардиального фенотипа.

Нестабильные аритмии требуют кардиоверсии или дефибрилляции, а симптомная блокада может потребовать временной электрокардиостимуляции; амиодарон часто используют, когда необходима медикаментозная терапия при структурном заболевании сердца, однако выбор учитывает QT, функцию органов и взаимодействия. Носимый дефибриллятор, ICD и абляцию оценивают с учетом аритмии, рубца, этиологии и вероятности восстановления.

Иммуносупрессия не является эмпирической и своевременно применяется при гигантоклеточном миокардите, некротизирующей эозинофильной форме, активном саркоидозе, миокардите, связанном с ингибиторами контрольных точек, и других отдельных аутоиммунных причинах; при стабильной лимфоцитарной форме она требует тканевой и вирусологической характеристики. Антимикробные препараты назначают при доказанных или весьма вероятных возбудителях, а противовирусная терапия не является универсальным стандартом.

Терапию сердечной недостаточности вводят в соответствии с гемодинамическим профилем и переносимостью, признавая, что первые часы не являются подходящим моментом для форсированного назначения всех прогностических классов пациенту с гипотензией или гипоперфузией. После стабилизации терапию дополняют и титруют как при дисфункции желудочков другой этиологии. Быстрое восстановление не является основанием для неконтролируемой отмены, поскольку воспаление, рубец и лежащая в основе предрасположенность могут сохраняться после нормализации фракции выброса.

При шоке инотропные препараты и вазопрессоры используют как мост к решению и не продолжают бесконечно, если лактат и функция органов ухудшаются. VA-ECMO, микроаксиальный насос или желудочковую поддержку выбирают в зависимости от функции правого и левого желудочков, оксигенации и необходимости unloading; эскалация до развития полиорганной недостаточности повышает вероятность того, что поддержка послужит мостом к восстановлению.

Наблюдение включает раннюю эхокардиографию, клиническую и биохимическую повторную оценку, CMR у соответствующих пациентов и мониторирование ритма; возвращение к спорту требует ремиссии, восстановленной или стабилизированной функции и отсутствия значимых аритмий по Холтеру и нагрузочному тесту. Благоприятный прогноз и возможное восстановление не отменяют необходимости наблюдать стойкое LGE, правожелудочковую дисфункцию, аритмии и рецидивы.

Отдаленная повторная оценка разделяет четыре аспекта, которые не всегда восстанавливаются одновременно: симптомы, биомаркеры, механическую функцию и электрическую стабильность. Эхокардиографию, CMR и Холтер выбирают в зависимости от исходного риска и сохранения отклонений, тогда как нагрузочный тест проводят только после активной фазы. Септальное или обширное LGE, остаточная дисфункция и аритмии не позволяют считать пациента выздоровевшим только на основании субъективного благополучия.

Осложнения

Острая сердечная недостаточность обусловлена снижением сократимости, ригидностью и отеком и может поражать один или оба желудочка; легочный и системный застой вызывает гипоксемию, повреждение почек и печени и снижает переносимость препаратов. Часть дисфункции обратима, однако быстрое прогрессирование требует мониторинга, поскольку окно для эффективной поддержки может быть коротким.

Кардиогенный шок сочетает недостаточный сердечный выброс, вазоконстрикцию или вазоплегию, ацидоз и органное повреждение; катехоламины и ацидоз повышают аритмическую восприимчивость и потребление кислорода, формируя порочный круг ухудшения. Поздняя эскалация сопряжена с полиорганной недостаточностью, неврологическим повреждением и утратой возможности трансплантации.

Желудочковые аритмии могут быть обусловлены острым отеком или re-entry в рубце и приводить к остановке сердца и внезапной смерти. Риск может сохраняться после функционального восстановления, особенно при септальном или обширном LGE и аритмогенном генотипе; атриовентрикулярная блокада и дисфункция синусового узла могут разрешиться по мере уменьшения отека либо стать постоянными вследствие некроза проводящей системы.

Перикардиальный выпот может увеличиться до тампонады и наложить ограничение наполнения на насосную дисфункцию; эхокардиография отличает выпот без гемодинамического значения от коллапса правых камер и направляет дренирование. Рецидив перикардита может продлевать боль после восстановления миокарда и требует разграничения активности двух компартментов.

Акинезия, дилатация, низкий сердечный выброс и фибрилляция предсердий способствуют образованию внутрисердечных тромбов и системным эмболиям; CMR или эхокардиография с контрастированием улучшают выявление при плохой визуализации верхушки. Антикоагуляцию назначают на основании наличия тромба или стандартных показаний и координируют с биопсией и риском гемоперикарда.

Остаточный рубец может поддерживать поздние аритмии и снижать сократительный резерв, тогда как потеря кардиомиоцитов и нейрогормональная активация могут приводить к дилатации и функциональной митральной недостаточности. Переход к воспалительной кардиомиопатии происходит, когда хронический миокардит длительностью более трех месяцев сочетается с дисфункцией сердца и ремоделированием желудочков и может прогрессировать даже после уменьшения инфильтрата.

Рецидивы могут быть связаны с аутоиммунитетом, лекарственными препаратами, инфекциями, саркоидозом или генетическими hot phases и добавляют новый фиброз к существующему субстрату; новый эпизод требует повторной коронарной и этиологической оценки, а не автоматического повторения предыдущей терапии. Наиболее серьезным диагностическим осложнением остается нераспознанный агрессивный гистологический тип или коронарный синдром, требующие срочного лечения.

У части пациентов развивается воспалительная кардиомиопатия с дилатацией, функциональной митральной недостаточностью и хроническим снижением резерва; прогрессирование может продолжаться даже после уменьшения отека, поддерживаемое фиброзом, напряжением стенки и нейрогормональной активацией. Отсутствие функционального восстановления при наблюдении требует повторной оценки иммунной активности, персистирующего возбудителя, генотипа и альтернативных диагнозов, а не эмпирического продолжения той же противовоспалительной терапии.

Одновременное поражение перикарда и миокарда может создавать сложную физиологию, при которой преходящая констрикция, правожелудочковая дисфункция и повышение давления наполнения суммируются. Эхокардиографические признаки желудочковой взаимозависимости и визуализация перикарда помогают отличить это состояние от одной лишь насосной недостаточности. Определение механизма предотвращает неизбирательное усиление диуретической терапии и выявляет редких пациентов, у которых перикардиальный компонент требует специального лечения.