Миоперикардит

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Миоперикардит - это воспалительный синдром, при котором клиническая картина определяется преимущественно перикардитом и одновременно имеется ограниченное поражение миокарда, документированное повышением биомаркеров повреждения миокарда, без новой дисфункции желудочков; магнитно-резонансная томография сердца позволяет охарактеризовать поражение. В традиционной клинической терминологии функция левого желудочка остается сохраненной и не возникает новой глобальной или региональной аномалии; если повреждение миокарда становится преобладающим и вызывает дисфункцию, состояние правильнее определять как перимиокардит. Это разграничение описывает биологический континуум, но сохраняет значение для прогноза, мониторинга, противовоспалительной терапии и ограничения нагрузки.

Наличие тропонина превращает перикардит в миоперикардиальный процесс только тогда, когда клинический контекст соответствует диагнозу и рассмотрены альтернативы. Пациент с позиционной болью, шумом трения или диффузными изменениями ST-PR при сохраненной функции представляет классический фенотип, тогда как давящая боль с территориальными изменениями требует приоритетного исключения острого коронарного синдрома, диссекции коронарной артерии, синдрома Takotsubo и тромбоэмболии легочной артерии. Поэтому диагноз миоперикардита не должен становиться сокращенным путем для любой боли в грудной клетке с положительным тропонином и необструктивными коронарными артериями.

Заболеваемость трудно оценить, поскольку она зависит от чувствительности анализа тропонина, использования CMR и принятого определения. С высокочувствительными методами умеренное повреждение миокарда выявляется чаще при остром перикардите, тогда как раньше оно оставалось бы незамеченным. В регистрах стран с высоким уровнем дохода преобладают молодые взрослые, особенно мужчины, с идиопатической или предположительно вирусной формой, однако возраст, пол и прогноз отличаются при аутоиммунной, неопластической, туберкулезной, лекарственной и иммунно-опосредованной этиологии.

Проспективные когорты показывают в целом благоприятный прогноз при сохраненной функции желудочков и отсутствии значимых аритмий или причины высокого риска. Изолированное повышение тропонина не обязательно связано с поздними событиями, и у большинства пациентов функция остается или вновь становится нормальной. Однако это наблюдение не дает оснований недооценивать начальную фазу, когда необходимо исключить диагнозы, требующие срочного лечения, и распознать возможный переход к более тяжелому миокардиальному фенотипу.

Этиология, патогенез и патофизиология

В странах, где туберкулез и другие специфические инфекции встречаются редко, многие формы классифицируют как идиопатические или предположительно вирусные. Энтеровирусы, аденовирусы, парвовирус B19, герпесвирусы, вирус гриппа, ВИЧ и SARS-CoV-2 могут быть связаны с миоперикардиальным воспалением, однако продромальный период или серология не доказывают инфекцию сердца. Повреждение может быть обусловлено возбудителем, иммунным ответом или обоими механизмами, а микробиологическое исследование следует направлять на основании эпидемиологии, воздействия и тяжести.

Висцеральный листок перикарда прилежит к поверхности сердца и не является биологически изолированным компартментом от субэпикардиального миокарда. Цитокины, сосудистые медиаторы и иммунные клетки могут распространяться через эту непрерывность, вызывая боль и воспаление листков вместе с отеком и очаговым повреждением наружных слоев мышцы. Такое распределение объясняет частое субэпикардиальное нижнебоковое LGE и возможность повышения тропонина при еще сохраненной глобальной функции.

Врожденный иммунитет распознает нуклеиновые кислоты и сигналы повреждения, активирует инфламмасомы, интерфероны и комплемент и привлекает нейтрофилы, моноциты и макрофаги; в последующие дни T- и B-лимфоциты могут элиминировать возбудителя либо продлевать воспаление посредством мимикрии и распространения эпитопов. Если ответ прекращается, отек и боль регрессируют; если он сохраняется, могут оставаться субэпикардиальный рубец, рецидив перикардита или более распространенное поражение миокарда.

Аутоиммунные и аутовоспалительные заболевания, включая заболевания соединительной ткани, васкулиты, болезнь Стилла и периодические синдромы, могут одновременно поражать перикард и миокард; системные проявления, рецидивирующее течение и ответ на другие методы лечения помогают классификации, однако внесердечная и сердечная активность не всегда идут параллельно. Саркоидоз, эозинофилия и гигантоклеточный миокардит следует учитывать при появлении блокад, аритмий, дисфункции или траектории, несовместимой с неосложненной идиопатической формой.

Лекарственные препараты, вакцины, лучевая терапия, ингибиторы иммунных контрольных точек и синдромы после повреждения сердца могут вызывать миоперикардиальный фенотип посредством гиперчувствительности, утраты иммунной толерантности или высвобождения антигенов. Временная связь информативна, но недостаточна, особенно при распространенных воздействиях. Сыпь, эозинофилия, миозит, миастения или нарушения проводимости повышают вероятность специфического механизма и могут радикально изменить срочность биопсии и лечение.

Боль обусловлена воспалением богато иннервированного париетального перикарда и усиливается при трении листков и дыхательных движениях. Повреждение миокарда вызывает высвобождение тропонина, но его концентрация в крови не отражает линейно анатомический объем поражения, поскольку очаговое распределение, время забора крови и индивидуальная кинетика изменяют пик. В классическом определении функция остается сохраненной, однако strain может выявлять тонкие нарушения и требует интерпретации в контексте.

Выпот и отек по-разному влияют на механику. Небольшой выпот не отражает тяжесть повреждения миокарда, тогда как быстрое накопление может нарушить наполнение и вызвать тампонаду даже при небольшом объеме. Отек миокарда способен временно изменять проведение и рефрактерность, объясняя экстрасистолию и изменения ЭКГ; новая значимая дисфункция, устойчивые аритмии или шок требуют переклассификации состояния за пределы неосложненного миоперикардита.

Бактериальные, туберкулезные, грибковые и неопластические причины менее распространены при типичном фенотипе молодого иммунокомпетентного пациента, но становятся более значимыми при стойкой лихорадке, иммуносупрессии, большом выпоте, тампонаде или отсутствии ответа на терапию. В таких ситуациях выпот, если он доступен, следует исследовать цитологически, бактериологически и с помощью выбранных молекулярных методов, поскольку эмпирическое подавление воспаления может уменьшить симптомы и одновременно позволить основной причине прогрессировать.

Клинические проявления

Ведущий симптом - острая боль в грудной клетке, часто плевритическая и позиционная, усиливающаяся при глубоком вдохе и в положении лежа и уменьшающаяся при сидении или наклоне туловища вперед. Она может иррадиировать в плечи и к краю трапециевидной мышцы и сочетаться с субфебрилитетом, астенией и сердцебиением. Эти особенности повышают вероятность перикардита, но не являются абсолютными, а потливость, тошнота или иррадиация в руку не позволяют надежно отличить воспалительный процесс от ишемии.

Респираторный или желудочно-кишечный продромальный период в предшествующие недели встречается часто, однако его отсутствие не снижает вероятность до нуля, а наличие не доказывает вирусную причину. В анамнезе выясняют новые лекарственные препараты, иммунотерапию, аутоиммунные заболевания, туберкулез, новообразования, почечную недостаточность, вмешательства на сердце, травму и лучевую терапию; поездки, инфекционные контакты и иммуносупрессия изменяют значимость конкретных причин и необходимость микробиологических образцов.

Шум трения перикарда при аускультации весьма характерен, но преходящ и малочувствителен; его отсутствие не исключает диагноз. Тахикардия, непропорциональная лихорадке, нерегулярный пульс или брадикардия требуют внимания к электрическому поражению. Артериальное давление, перфузию, яремные вены и парадоксальный пульс оценивают, чтобы не пропустить тампонаду или форму с дисфункцией, тогда как хрипы, третий тон и отеки нетипичны для классического миоперикардита и указывают на более значимый миокардиальный компонент.

Сердцебиение часто обусловлено экстрасистолией или синусовой тахикардией, но обморок, устойчивая желудочковая тахикардия и тяжелая блокада не относятся к доброкачественному профилю и требуют интенсивного мониторинга и повторной этиологической оценки. Нормальная фракция выброса не устраняет электрический риск, когда CMR показывает обширное или септальное LGE; поэтому определение фенотипа должно учитывать электрическую и механическую стабильность, а не ограничиваться болью.

Легкая одышка может сопровождать боль и выпот, тогда как ортопноэ, отек легких, гипотензия, олигурия или холодные конечности указывают на сердечную недостаточность или тампонаду и требуют диагноза, отличного от неосложненного миоперикардита. Прогрессирование возможно во время наблюдения и оправдывает серийные исследования у пациентов с выраженным повышением тропонина, динамической ЭКГ или сомнительными эхокардиографическими находками; уменьшение боли не гарантирует нормализации повреждения миокарда.

У детей боль может быть трудно описать, и преобладают раздражительность, тахикардия, снижение приема пищи и одышка; у подростков картина больше напоминает взрослую. У пожилых и иммунокомпрометированных пациентов лихорадка и воспалительные показатели могут быть умеренными, тогда как неопластическая, бактериальная или туберкулезная причина становится более вероятной; сыпь, артрит, лимфаденопатия, эозинофилия и мышечная слабость указывают на системное заболевание.

Оценка тяжести также учитывает условия, в которых пациент сможет наблюдаться. Стабильного, надежного пациента с быстрым доступом к контролю можно вести иначе, чем пациента с прогрессирующими симптомами, живущего далеко от медицинского учреждения или не способного прекратить физическую нагрузку. Этот организационный аспект не заменяет клинические критерии, но влияет на безопасность амбулаторного ведения и своевременность распознавания перехода к дисфункции или аритмии.

Обследование и диагностика

Диагностика начинается с подтверждения перикардитического синдрома по характерной боли или ее эквиваленту и объективным признакам, таким как шум трения, изменения ЭКГ, новый выпот или признаки воспаления перикарда при визуализации. Поражение миокарда, определяющее миоперикардит, документируется повышением биомаркеров повреждения миокарда при отсутствии новой значимой глобальной или региональной дисфункции; CMR и, редко, биопсия могут дополнительно охарактеризовать процесс, а окончательная формулировка должна достаточно надежно исключать основные имитирующие состояния.

ЭКГ может показывать диффузный вогнутый подъем ST, депрессию PR, последующую нормализацию сегмента и инверсию зубцов T, однако классическая последовательность возникает не у всех пациентов. Территориальные изменения, зубцы Q, широкий QRS или блокады требуют большей осторожности, поскольку могут указывать на ишемию или более распространенное поражение миокарда; серийные ЭКГ и телеметрия ценнее одной записи для выявления динамики и аритмий.

Высокочувствительный тропонин документирует повреждение кардиомиоцитов, тогда как С-реактивный белок и СОЭ характеризуют системное воспаление, а BNP или NT-proBNP указывают на гемодинамический стресс; общий анализ крови, эозинофилы, функция почек и печени, электролиты и КФК помогают распознавать причины, оценивать безопасность лечения и перекрывающиеся состояния. Пик тропонина сам по себе не измеряет тяжесть или прогноз, а нормальное значение не исключает очаговое поражение, если анализ выполнен поздно или клиническая вероятность остается высокой.

Эхокардиография оценивает глобальную и региональную функцию, strain, выпот, признаки тампонады, давления и альтернативные диагнозы; при классическом миоперикардите функция сохранена, однако могут присутствовать тонкие изменения strain или небольшой выпот. Новая гипокинезия или значимое снижение фракции выброса смещает диагноз в сторону перимиокардита и меняет госпитализацию, препараты, наблюдение и прогноз.

Мультипараметрическая CMR выявляет отек по T2 и неишемическое повреждение по T1, ECV и LGE, применяя критерии Lake Louise в соответствующем контексте. Поражение часто имеет субэпикардиальную нижнебоковую локализацию и может сопровождаться контрастированием или утолщением перикарда и выпотом. Поздно выполненная отрицательная CMR не исключает уже разрешающийся эпизод, а положительная не устанавливает этиологию, однако исследование играет центральную роль в различении миокардита, инфаркта и Takotsubo у пациентов с необструктивными коронарными артериями.

Оценка коронарных артерий с помощью CCTA или коронарографии зависит от возраста, риска, ЭКГ, характера боли и стабильности. Нормальные коронарные артерии не завершают диагностический путь, поскольку ишемический MINOCA, вазоспазм, эмболия, диссекция и Takotsubo требуют специфического разграничения; тромбоэмболия легочной артерии, диссекция аорты, пневмония, плеврит и скелетно-мышечная боль дополняют внесердечный дифференциальный диагноз.

Эндомиокардиальная биопсия не является рутинной при стабильном миоперикардите с сохраненной функцией, но показана, если возникают шок, прогрессирующая дисфункция, устойчивые аритмии, тяжелая блокада, эозинофилия или подозрение на гигантоклеточный миокардит, саркоидоз или токсичность ингибиторов контрольных точек. Этиологический поиск направленный: посевы крови, тесты на туберкулез, ВИЧ, Borrelia, аутоиммунные исследования, ПЭТ и внесердечную биопсию выбирают на основании фенотипа, тогда как неселективная вирусная серология не доказывает инфекцию миокарда.

Если возраст, факторы риска, характер боли или территориальные изменения делают вероятным коронарный синдром, анатомию коронарных артерий оценивают инвазивно или томографически в зависимости от срочности. Последующая CMR чаще позволяет отличить субэндокардиальный ишемический паттерн от субэпикардиального воспалительного поражения, однако MINOCA, вазоспазм и диссекция также требуют целенаправленной интерпретации. Преждевременный диагноз миоперикардита может задержать реваскуляризацию или антитромботическую терапию, тогда как лечение каждого случая как инфаркта приводит к назначению ненужных препаратов.

Серийное измерение тропонина и С-реактивного белка отвечает на разные вопросы: первый отражает повреждение миокарда, второй - системную и перикардиальную воспалительную активность. Их несоответствие не опровергает диагноз и может отражать разные биологические сроки, тогда как новое повышение после периода снижения требует проверки рецидива, преждевременной нагрузки или альтернативного диагноза. Контрольная эхокардиография документирует функцию и выпот, но не используется как суррогат тканевой активности.

Лечение и прогноз

Первой мерой является относительный покой с прекращением интенсивной физической нагрузки, сопровождаемый первоначальным наблюдением, необходимым для исключения аритмий, дисфункции, значимого выпота и коронарного синдрома. У пациентов с сохраненной функцией и преобладающим перикардиальным компонентом ведение в значительной степени соответствует лечению перикардита, с применением аспирина или НПВП для контроля боли и воспаления. Выбор, дозу и длительность адаптируют к желудочно-кишечному риску, функции почек, артериальному давлению и ответу, с гастропротекцией при наличии показаний.

Историческая осторожность в отношении высоких доз НПВП основана на животных моделях миокардита, где некоторые препараты усиливали воспаление и ухудшали исход, однако прямое применение этих данных к человеку с миоперикардитом и сохраненной функцией неопределенно. Поэтому доза должна быть достаточной для лечения перикардита, но не использоваться дольше необходимого и постепенно снижаться после ремиссии симптомов и нормализации показателей. Если возникает дисфункция желудочков или сердечная недостаточность, НПВП могут способствовать задержке жидкости и ухудшению функции почек, поэтому стратегию следует пересмотреть.

Колхицин имеет доказанную роль при перикардите, а современные наблюдательные данные поддерживают снижение частоты рецидивов также при миоперикардите. Его применяют у подходящих пациентов с учетом массы тела, функции почек и печени, взаимодействий и желудочно-кишечной токсичности, хотя специфическая доказательная база менее обширна, чем при изолированном перикардите. Кортикостероиды не являются препаратами первого выбора при неосложненных идиопатических формах и назначаются по специфическим показаниям, при противопоказаниях или неэффективности начальной терапии в минимальной эффективной дозе с медленным снижением.

Этиологическую терапию проводят, когда доказана поддающаяся лечению причина; антибиотики, противотуберкулезные препараты, лечение аутоиммунного заболевания, отмена причинного препарата или иммуносупрессия при токсичности ингибиторов контрольных точек, эозинофилии и других специфических формах следуют специализированным протоколам. Иммуноглобулины и противовирусные препараты не являются универсальной эмпирической терапией, а иммуносупрессию не начинают только на основании тропонина и боли.

Мониторинг включает симптомы, ЭКГ, тропонин, С-реактивный белок и эхокардиографию и, у отобранных пациентов, контрольную CMR и холтеровское мониторирование; клиническая ремиссия должна сопровождаться сохраненной функцией, стабилизацией биомаркеров и отсутствием значимых аритмий. Возвращение к спорту требует большей осторожности, чем при изолированном перикардите, и индивидуализируется с учетом поражения миокарда, включая нагрузочные тесты и мониторирование ритма.

Прогноз идиопатических или вирусных форм с сохраненной функцией обычно превосходный, и проспективные когорты показали нормализацию функции у подавляющего большинства пациентов. Изолированное повышение тропонина не является неблагоприятным прогностическим маркером, эквивалентным дисфункции. Специфические этиологии, обширное или септальное LGE, аритмии, блокада, значимый выпот и отсутствие разрешения, напротив, определяют профиль, который нельзя приравнивать к неосложненной форме.

Рецидив чаще затрагивает перикардиальный компонент и может возникать с новым повреждением миокарда или без него. Новая боль требует ЭКГ, биомаркеров и визуализации при наличии показаний, поскольку простое сходство с предыдущим эпизодом не исключает ишемию или иную эволюцию. Повторные миокардиальные рецидивы должны заставлять рассматривать аутоиммунитет, лекарственные препараты, саркоидоз и генетическую кардиомиопатию с hot phases.

Доказательств применения колхицина при миоперикардите меньше, чем при изолированном перикардите, однако современные наблюдательные данные поддерживают его эффективность и безопасность у правильно отобранных пациентов. Дозу и длительность адаптируют к массе тела, функции почек и печени, взаимодействиям и желудочно-кишечной переносимости; макролиды, препараты, влияющие на CYP3A4 или P-гликопротеин, и тяжелая органная недостаточность повышают риск токсичности. Назначение не заменяет оценки функции желудочков и этиологии.

Наблюдение не заканчивается с исчезновением боли, поскольку отек, тропонин и электрическая нестабильность могут иметь разные сроки разрешения. ЭКГ, эхокардиографию и биомаркеры повторно оценивают до увеличения физической активности; CMR и мониторирование ритма особенно полезны при сохраняющемся LGE, появлении сердцебиения или желании пациента возобновить интенсивные занятия спортом. Стабильный рубец не обязательно указывает на воспаление, требующее лечения, но меняет оценку риска в сочетании с наличием аритмий.

Осложнения

Перикардиальный выпот встречается часто, но обычно невелик и не коррелирует с объемом повреждения миокарда. Однако быстрое накопление может вызвать тампонаду с гипотензией, набуханием яремных вен, тахикардией, парадоксальным пульсом и коллапсом правых камер; в такой ситуации требуется срочное дренирование, а анализ жидкости определяется предполагаемой причиной. Прогрессирование следует выявлять серийной эхокардиографией, а не только по интенсивности боли.

Наиболее частое позднее осложнение - рецидив перикардита, которому способствуют неполный ответ, слишком быстрое снижение кортикостероидов и аутовоспалительные причины. Каждый рецидив может продлевать функциональные ограничения и лечение, но не обязательно означает новое повреждение миокарда; измерение тропонина и селективная CMR позволяют отличить повторную активацию перикардита от рецидива миоперикардита.

Экстрасистолия и наджелудочковые тахикардии могут сопровождать активную фазу, тогда как устойчивая желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков редки при неосложненной форме и требуют переклассификации риска. Отек и воспаление создают преходящую нестабильность, тогда как сохраняющееся LGE может оставлять аритмогенный рубец; нормализация фракции выброса не устраняет автоматически этот субстрат.

Переход к дисфункции желудочков соответствует перимиокардиту или более распространенному миокардиту и может приводить к сердечной недостаточности, функциональной митральной недостаточности и ремоделированию. Такой переход редко встречается при формах, изначально неосложненных, но его следует искать при усилении одышки, повышении натрийуретического пептида, аритмиях или эхокардиографических изменениях; своевременное начало терапии сердечной недостаточности зависит от фенотипа и не откладывается до полной этиологической характеристики.

Констриктивный перикардит редко развивается после идиопатических или вирусных форм, но приобретает большее значение при туберкулезе, гнойных инфекциях, после облучения или операции и при стойких рецидивах. Признаки включают правосторонний застой, дыхательные вариации потоков и желудочковую взаимозависимость и требуют мультимодальной визуализации; преходящая воспалительная констрикция может регрессировать на фоне терапии, тогда как сформировавшаяся фиброзная форма может потребовать перикардэктомии.

Осложнения терапии включают повреждение почек, кровотечение и желудочно-кишечную токсичность НПВП, диарею и взаимодействия колхицина, а также инфекции, остеопороз и зависимость от кортикостероидов. Профилактика требует правильной дозировки, пересмотра взаимодействий и мониторинга органов, избегая продления лечения только из-за сохраняющейся стабильной находки CMR без признаков активности.

Главная диагностическая ошибка - приписать миоперикардиту боль с повышенным тропонином, не исключив окклюзию, диссекцию, эмболию или другую причину MINOCA. Противоположная ошибка состоит в лечении как простого перикардита пациента с новой дисфункцией или электрической нестабильностью; разграничение между перикардиальным фенотипом и миокардиальным должно пересматриваться на протяжении всего течения.

Констриктивный перикардит редко возникает после неосложненной идиопатической или предположительно вирусной формы и должен побуждать к пересмотру туберкулеза, бактериальной инфекции, неоплазии, лучевого воздействия или иммунного заболевания при появлении правостороннего застоя и признаков желудочковой взаимозависимости. Эхокардиография, КТ и CMR позволяют отличить преходящую воспалительную констрикцию от сформировавшегося фиброза перикарда; это различие клинически важно, поскольку первая может регрессировать при медикаментозной терапии, тогда как вторая может потребовать хирургической оценки.