Фульминантный миокардит

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Фульминантный миокардит представляет собой синдром быстро прогрессирующего воспаления миокарда, при котором насосная функция становится недостаточной для поддержания перфузии органов и требуется инотропная, вазопрессорная или механическая поддержка кровообращения. Определение носит клинико-гемодинамический характер: резко сниженная фракция выброса у пациента с сохранной перфузией сама по себе недостаточна для постановки этого диагноза, тогда как менее выраженная дисфункция с низким сердечным выбросом и аритмиями может соответствовать фульминантной форме. В классификации ACC фульминантный миокардит относится к стадии D вследствие гемодинамической нестабильности; однако стадия D шире и включает также формы с электрической нестабильностью, требующей вмешательства.

Ухудшение развивается в течение часов или дней, часто после инфекционного или системного продрома, и в различных сочетаниях включает одышку, боль, аритмии и признаки сердечной недостаточности. Хотя диффузный отек и угнетение сократимости могут быть чрезвычайно обратимыми, временное окно для сохранения органов и достаточной массы жизнеспособного миокарда невелико. Поэтому основной терапевтический принцип состоит в раннем поддержании перфузии и оксигенации, одновременно с проведением биопсии и других исследований для выявления этиологии, способной изменить выбор иммунотерапии, антимикробного лечения и вероятность восстановления.

Термин «фульминантный» не обозначает определенный гистологический тип, поскольку лимфоцитарный, гигантоклеточный, некротизирующий эозинофильный миокардит, саркоидоз, инфекционные формы и токсичность ингибиторов иммунных контрольных точек могут приводить к шоку, хотя требуют различной иммунотерапии, антимикробного лечения и предполагают разные шансы на восстановление. Поэтому эндомиокардиальная биопсия является частью неотложного ведения, а не исследованием, которое следует откладывать до отсутствия позднего восстановления. Эпидемиология остается неопределенной, поскольку исторические определения отбирали различные популяции: синдром составляет меньшинство распознанных случаев острого миокардита, но непропорционально часто представлен в регистрах шока и механической поддержки и характеризуется значительно более высокой частотой смерти или трансплантации, чем нефульминантный острый миокардит с дисфункцией. Однако у пациентов, преодолевших критическую фазу, особенно при лимфоцитарных формах, восстановление может быть быстрым и гораздо более полным, чем можно было бы предположить по исходной тяжести.

Контраст между высокой ранней летальностью и потенциальной возможностью восстановления требует избегать как чрезмерного ожидания перед началом поддержки, основанного на предположении, что заболевание может разрешиться самостоятельно, так и противоположной ошибки, когда тяжелая депрессия функции желудочка в первые дни считается необратимой. Решения должны учитывать гистологический тип, гемодинамическую динамику, уровень лактата, органное повреждение и первые признаки восстановления в рамках сети, объединяющей центры лечения шока, службы расширенной помощи при сердечной недостаточности, кардиохирургию, сердечно-сосудистую патологию и трансплантологию.

Этиология, патогенез и патофизиология

Фульминантная лимфоцитарная форма может возникать после инфекции или иммунной активации, при которой возбудитель уже не выявляется. Клеточная инвазия, врожденный иммунитет и T-клеточный ответ совместно вызывают диффузный отек, повреждение кардиомиоцитов и угнетение сократимости, однако значительная часть последнего обусловлена воспалительным оглушением миокарда, опосредованным цитокинами, и поэтому может регрессировать. Отсутствие вирусного генома в ткани влияет на оценку целесообразности иммуносупрессии, однако само по себе не определяет механизм и не доказывает автоматически аутоиммунный генез.

Гигантоклеточный миокардит вызывает обширный некроз с T-лимфоцитами, гистиоцитами и многоядерными клетками без хорошо сформированных гранулем, характерных для саркоидоза. Процесс имеет выраженную склонность к поражению электрической системы сердца и часто проявляется желудочковой тахикардией, блокадой и шоком; при отсутствии комбинированной иммуносупрессии прогрессирование до смерти или трансплантации может быть стремительным и разрушительным. Наличие аутоиммунного заболевания в анамнезе повышает подозрение, однако в большинстве случаев предварительный клинический маркер отсутствует, что делает биопсию решающей.

Некротизирующий эозинофильный миокардит сочетает диффузную инфильтрацию, дегрануляцию, некроз и микротромбоз, однако периферическая эозинофилия в дебюте может отсутствовать, и при наличии шока не следует ожидать ее появления перед выполнением биопсии; лекарственные препараты, DRESS, EGPA, гиперэозинофильные синдромы и паразитарные инфекции необходимо срочно исключать. Ингибиторы иммунных контрольных точек, устраняя торможение, опосредованное PD-1/PD-L1 или CTLA-4, могут высвобождать аутореактивные T-клеточные клоны и вызывать ранний миокардит, часто сочетающийся с миозитом, миастенией и нарушениями проводимости. При таком фенотипе тропонин может быть значительно повышен при исходно сохранной фракции выброса, а электрическая нестабильность может предшествовать шоку; комбинированная терапия ингибиторами контрольных точек сопряжена с более высоким риском по сравнению с монотерапией.

Независимо от подтипа, снижение сократительной силы и комплаенса повышает давления наполнения; отек увеличивает толщину стенок без истинной гипертрофии, уменьшает растяжимость и может ограничивать ударный объем даже при недилатированных желудочках. Классическая эхокардиографическая картина с небольшими полостями, утолщенными стенками и тяжелой дисфункцией характерна, но не универсальна. При снижении сердечного выброса активация симпатической нервной системы, ренин-ангиотензиновой системы и вазопрессина временно поддерживает давление за счет вазоконстрикции ценой увеличения постнагрузки и потребления кислорода, тогда как тахикардия дополнительно ухудшает наполнение. Экзогенные катехоламины могут усиливать аритмии и повреждение, поэтому их следует рассматривать как кратковременный мост, а не как окончательное решение при прогрессирующем коллапсе.

Венозный застой и гипоперфузия снижают клубочковую фильтрацию, тогда как застой в печени и низкий сердечный выброс вызывают цитолиз и коагулопатию, а гипоперфузия кишечника нарушает барьерную функцию и усиливает воспаление. Лактат-ацидоз, в свою очередь, снижает сосудистую реактивность и сократимость, замыкая порочный круг рефрактерного шока, что объясняет, почему профилактика полиорганной недостаточности является истинным обоснованием ранней эскалации поддержки. Правый желудочек может становиться несостоятельным вследствие непосредственного поражения, гипоксии, вентиляции с положительным давлением или повышения легочного сосудистого сопротивления, из-за чего стратегия поддержки только левого желудочка может оказаться недостаточной; эхокардиография и гемодинамический мониторинг позволяют различить правожелудочковый застой, недостаточный преднагрузочный объем и повышение постнагрузки.

VA-ECMO возвращает кровоток в аорту и поддерживает оксигенацию, однако ретроградный компонент кровотока увеличивает постнагрузку на левый желудочек; если он не способен открывать аортальный клапан, давление и внутриполостной застой возрастают, способствуя отеку легких и тромбозу. В таких условиях может потребоваться декомпрессия с помощью аксиального насоса, атриосептостомии или хирургического вентирования. Термин ECMELLA обозначает сочетание ECMO и микроаксиального насоса, то есть стратегию обеспечения кровотока и разгрузки, которую следует выбирать в экспертных центрах с учетом более высокого риска кровотечения, гемолиза и сосудистых осложнений.

Восстановление предполагает разрешение отека, уменьшение цитокиновой сигнализации, восстановление внутриклеточного обмена кальция и сохранение достаточной массы миоцитов. Отсутствие пульсации в первые дни не доказывает необратимость, которую следует оценивать по динамике функции, открытию аортального клапана, уровню лактата и объему необходимой поддержки; напротив, обширный некроз и агрессивные гистологические типы снижают вероятность того, что устройство сможет служить мостом к восстановлению.

Клинические проявления

При сборе анамнеза прежде всего необходимо установить скорость ухудшения, связывая лихорадку, респираторные или желудочно-кишечные симптомы, сыпь и артралгии, возникшие в предшествующие дни, с последующей одышкой; прием нового лекарственного препарата или начало иммунотерапии определяют иные этиологические временные окна. Боль в груди может присутствовать, однако нередко доминирует прогрессирование астении и одышки, к которым присоединяются выраженная слабость, головокружение, спутанность сознания, сонливость, олигурия и боль в животе как проявления низкого сердечного выброса. Одышка в покое, ортопноэ и пенистый кашель указывают на отек легких, тогда как тошнота и анорексия могут быть следствием печеночного застоя или спланхнической ишемии; сердцебиение или синкопе могут предшествовать остановке сердца вследствие желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков.

При сортировке тахикардия, тахипноэ, гипоксемия, холодная или мраморная кожа и изменение психического статуса должны оцениваться в совокупности, с учетом того, что у молодых пациентов, способных к выраженной вазоконстрикции, гипотензия может появляться поздно, а кажущееся приемлемым систолическое давление не исключает шок при нарастании лактата и резком снижении диуреза. Время капиллярного наполнения, температура периферических отделов, амплитуда пульса и пульсовое давление дают немедленную информацию о перфузии. Набухание яремных вен, гепатомегалия и отеки указывают на правосторонний застой, тогда как хрипы и гипоксемия отражают повышение давления в легочных капиллярах; третий тон и новый функциональный митральный шум встречаются часто, а отсутствие шума трения не снижает подозрения на заболевание миокарда.

Брадикардия и атриовентрикулярная диссоциация указывают на вовлечение проводящей системы, тогда как прогрессирующее расширение комплекса QRS может отражать отек и диффузное повреждение; у пациентов на VA-ECMO полная блокада, VT/VF и широкий QRS ассоциировались с более высокой летальностью. Поэтому ЭКГ следует интерпретировать как динамический процесс, а не как статическую классификацию. Гемодинамический фенотип также может быть правожелудочковым, левожелудочковым или бивентрикулярным: правожелудочковая недостаточность вызывает повышение яремного венозного давления, болезненную печень и низкий сердечный выброс при относительно сухих легких, левожелудочковая приводит к отеку легких, а поражение обоих желудочков сочетает обе физиологии с непосредственными последствиями для вентиляции, инфузионной терапии и выбора устройства.

У детей раннего возраста раздражительность, плохой аппетит, тахипноэ и бледность могут ошибочно расцениваться как сепсис, а гепатомегалия часто является ранним признаком сердечной недостаточности; поскольку у младенцев меньше физиологический резерв и им чаще требуется поддержка, дозировки, канюли и стратегии должны определяться специализированной педиатрической командой. Внесердечные признаки помогают предположить гистологический тип, но не заменяют биопсию: сыпь и эозинофилия указывают на гиперчувствительность, астма и нейропатия на EGPA, птоз и слабость на перекрестный синдром при терапии ингибиторами контрольных точек, лимфаденопатия и поражения легких на саркоидоз. Их поиск должен проводиться во время стабилизации, не задерживая ее.

Начальная реакция на инфузионную терапию может вводить в заблуждение, поскольку небольшой болюс увеличивает сердечный выброс при недостаточной преднагрузке, но повторные объемные нагрузки при отечном и ригидном желудочке быстро усугубляют застой и отек. Поэтому каждое вмешательство должно ориентироваться на ультразвуковые данные, венозное давление, признаки перфузии и динамику сердечного выброса. Нарастание лактата, повышение креатинина, трансаминаз, билирубина и МНО либо неврологические нарушения свидетельствуют о развитии полиорганной недостаточности, и их динамика определяет срочность и прогноз в большей степени, чем одна лишь фракция выброса; частая серийная переоценка позволяет распознать момент, когда медикаментозная терапия перестает быть достаточной.

Обследование и диагностика

Обследование должно проводиться одновременно с реанимационными мероприятиями и включать непрерывную ЭКГ, анализ газов крови, лактат, тропонин, натрийуретический пептид, общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, электролиты, показатели функции почек и печени, коагуляцию и КФК для определения повреждения, тяжести и возможных перекрестных синдромов; когда это возможно без задержки лечения, посевы крови и микробиологические образцы получают до начала антимикробной терапии. Прикроватную эхокардиографию повторяют для оценки размеров, толщины стенок, фракции выброса, VTI, функции правого желудочка, регургитации, выпота, открытия аортального клапана и застоя, а при VA-ECMO также для выявления дилатации левых камер и необходимости разгрузки. Поскольку функция сильно зависит от нагрузки, ее нельзя интерпретировать отдельно от потока устройства и доз вазоактивных препаратов.

Необходимо немедленно исключить острый коронарный синдром, тромбоэмболию легочной артерии, диссекцию аорты, тампонаду, острую клапанную недостаточность и сепсис; коронарография может выполняться в рамках той же процедуры, что и биопсия, если этого требуют возраст, ЭКГ или клиническая картина. Остановку сердца с подъемом сегмента ST нельзя приписывать миокардиту до исключения коронарной окклюзии. Артериальный катетер обеспечивает непрерывное измерение давления, центральные доступы позволяют вводить препараты и оценивать венозную сатурацию, а катетер в легочной артерии при сложной картине может уточнить сердечный выброс, давления наполнения, сосудистое сопротивление и степень поражения правого желудочка. Инвазивная гемодинамика полезна только тогда, когда полученные данные изменяют выбор устройства или решение об эскалации, и не должна становиться причиной задержки поддержки.

Эндомиокардиальную биопсию проводят срочно и, если это безопасно, до начала иммуносупрессии, направляя несколько образцов на гистологию, иммуногистохимию, микроскопию и ПЦР и выбирая доступ и место взятия с учетом опыта центра и распределения поражения. Выявление гигантских клеток, эозинофилов, гранулем или лимфоцитарного инфильтрата изменяет лечение и прогноз. CMR сохраняет высокую ценность, но откладывается до тех пор, пока транспортировка, мониторинг и совместимость устройств не станут безопасными, часто после первичной стабилизации; отек и LGE определяют распространенность поражения и альтернативные диагнозы, однако положительная CMR не заменяет этиологическую биопсию при шоке.

PET с 18F-FDG не является исследованием первой линии при шоке, но после стабилизации может поддержать подозрение на саркоидоз и выявить более безопасные внесердечные участки для биопсии; КТ грудной клетки и брюшной полости используется для поиска новообразований, лимфаденопатии, инфекции и осложнений, при этом визуализация всегда должна соответствовать клиническому вопросу и стабильности пациента. Ни один единичный диагностический критерий не позволяет ожидать завершения всех исследований. Согласно AHA, ESC и ACC, фульминантный синдром сочетает подозрение на миокардит с шоком или нестабильностью, требующими поддержки, тогда как подтверждение гистологического типа зависит от исследования ткани: поэтому рабочая диагностика и установление причины должны проводиться параллельно.

Тяжесть оценивают по уровню лактата, диурезу, психическому статусу, pH, венозной сатурации, сердечному выбросу, дозам вазоактивных препаратов и функции органов; общий балльный показатель шока может облегчить коммуникацию, но не заменяет определение фенотипа и почасовую динамику, и ни один отдельный параметр не должен задерживать коллегиальное решение. Во время поддержки диагностика распространяется на осложнения, которые необходимо контролировать для безопасности моста, с мониторингом гемолиза, тромбоцитов, фибриногена, антикоагуляции, перфузии конечностей и неврологического статуса. Сосудистое ультразвуковое исследование позволяет оценить канюли и дистальный кровоток, а нейровизуализация показана при наличии неврологического дефицита или отсутствии пробуждения.

Лечение и прогноз

Первая цель состоит в поддержании перфузионного давления и оксигенации с использованием норадреналина при вазоплегии и гипотензии и, при необходимости, добутамина или милринона для увеличения сердечного выброса в минимально необходимых дозах и в течение как можно более короткого времени. Прогрессирующее повышение доз вазоактивных препаратов без улучшения уровня лактата указывает на необходимость перехода к механической поддержке. Неинвазивная вентиляция может уменьшать работу дыхания и постнагрузку на левый желудочек у отдельных пациентов, тогда как тяжелый отек, шок, аритмии или нарушение сознания требуют интубации; поскольку индукция может вызвать коллапс вследствие снижения преднагрузки и симпатического тонуса, ее следует планировать на фоне вазоактивной поддержки и при готовности команды к механической поддержке, одновременно ограничивая давления, которые могут увеличить нагрузку на правый желудочек.

VA-ECMO быстро доступна, поддерживает оба желудочка и обеспечивает оксигенацию, поэтому показана при рефрактерном шоке, остановке сердца или ускоренном ухудшении; однако она требует антикоагуляции, сосудистого мониторинга, обеспечения дистальной перфузии канюлированной конечности и наблюдения за растяжением левого желудочка. Микроаксиальный насос разгружает левый желудочек и увеличивает антеградный кровоток, однако не обеспечивает оксигенацию и может быть недостаточен при правожелудочковой недостаточности; сочетание с ECMO обеспечивает одновременно поток и разгрузку ценой более высокого риска кровотечения, гемолиза и сосудистых осложнений. Устройство, комбинация и сроки должны выбираться на основании индивидуальной физиологии, а не привычных предпочтений центра.

Временная электрокардиостимуляция используется при гемодинамически значимой блокаде, тогда как VT и VF требуют дефибрилляции одновременно с коррекцией гипоксии, ацидоза и электролитных нарушений; часто применяется амиодарон, а бета-блокаторы и другие препараты с отрицательным инотропным действием при шоке избегают. Рецидивирующая аритмия может отражать недостаточную поддержку, ишемию или взаимодействие с канюлями, и ее механизм необходимо исследовать. Иммуносупрессия зависит от этиологии: при гигантоклеточной форме требуется кортикостероид в сочетании с другими иммуносупрессантами, часто с самого начала, тогда как некротизирующий эозинофильный миокардит и миокардит, вызванный ингибиторами контрольных точек, требуют раннего применения высоких доз кортикостероидов и целенаправленной эскалации при рефрактерном течении. При лимфоцитарной форме без установленной причины доказательства пользы эмпирической иммунотерапии значительно менее определенны, и ценность биопсии становится максимальной.

Антибиотики широкого спектра оправданы, когда при шоке нельзя исключить сепсис или бактериальную инфекцию, с последующей деэскалацией на основании результатов посевов и диагноза; специфические противомикробные препараты применяют при дифтерии, болезни Лайма, риккетсиозах, грибковых или паразитарных инфекциях в соответствующем клиническом контексте, согласуя иммуносупрессию с профилактикой и инфекционным наблюдением. Функцию почек и печени необходимо поддерживать, избегая перегрузки объемом, при необходимости используя ультрафильтрацию или заместительную почечную терапию для контроля объема, ацидоза и электролитов. Раннее энтеральное питание предпочтительно при адекватной кишечной перфузии, а гликемию, температуру, применение компонентов крови и антикоагуляцию регулируют с учетом баланса метаболических потребностей, тромбоза контура и кровотечения.

Отлучение от поддержки рассматривают, когда пульсация, открытие аортального клапана, VTI, бивентрикулярная функция, уровень лактата и функция органов улучшаются даже при сниженных потоках; пробные снижения поддержки проводят под контролем эхокардиографии и мультидисциплинарной команды, поскольку слишком раннее удаление устройства создает риск рецидива, тогда как чрезмерно длительное его сохранение увеличивает осложнения. Отсутствие восстановления открывает путь к долговременной VAD или трансплантации. Прогноз зависит от гистологического типа: лимфоцитарные формы после выхода из шока могут демонстрировать значительное восстановление, тогда как гигантоклеточный и некротизирующий эозинофильный миокардит сопряжены с более высоким риском смерти или трансплантации; возраст, остановка сердца, высокий лактат, неврологическое повреждение, полиорганная недостаточность и длительность шока дополнительно ухудшают исход. Поддержка приносит максимальную пользу, если начинается до того, как внесердечное повреждение станет необратимым.

После восстановления гемодинамики продолжают терапию сердечной недостаточности, CMR, мониторинг аритмий и реабилитацию, поскольку нормализация фракции выброса не исключает рубца или рецидива, а остаточный риск зависит от причины. Дозы иммуносупрессии корректируют с учетом гистологии, визуализации и биомаркеров, а длительное наблюдение сопровождает возвращение к работе и физической активности и направлено также на выявление менее очевидных последствий пребывания в отделении интенсивной терапии.

Осложнения

Полиорганная недостаточность является главным осложнением затяжного шока, поскольку повреждение почек, печеночный цитолиз, коагулопатия, ишемия кишечника и энцефалопатия постепенно снижают как вероятность восстановления, так и возможность трансплантации; поэтому раннее лечение низкого сердечного выброса является терапией органов, а не только сердца. Остановка сердца и аритмии могут дополнительно вызывать гипоксическое повреждение головного мозга, что делает необходимыми контроль температуры, мультимодальную неврологическую прогностическую оценку и профилактику вторичных гипоксии и гипотензии. Оценка, выполненная слишком рано после применения седативных препаратов или гипотермии, может переоценить необратимость неврологического повреждения.

VA-ECMO может вызывать кровотечение, гемолиз, тромбоз, инфекцию, ишемию конечности и синдром Арлекина, тогда как ретроградный кровоток увеличивает постнагрузку и способствует растяжению левого желудочка, отеку легких и внутрисердечным тромбам; мониторинг и своевременная разгрузка позволяют предотвратить часть этих последствий. Микроаксиальные насосы добавляют риск гемолиза, аортальной недостаточности, повреждения клапанов, миграции и сосудистых осложнений, а неправильное положение уменьшает поток и повышает травматизацию. Эхокардиография и параметры устройства направляют коррекцию его положения, тогда как сочетание нескольких видов поддержки особенно усложняет баланс антикоагуляции.

Электрокардиостимуляция и катетеры повышают риск перфорации, тампонады, инфекции и тромбоза, а биопсия может вызывать выпот, аритмии или повреждение клапанов; в опытных центрах этот риск остается приемлемым по сравнению с терапевтической значимостью процедуры и может быть дополнительно снижен путем координации доступов и взятия образцов. Иммуносупрессия, напротив, повышает риск оппортунистических инфекций, реактиваций, цитопений, гипергликемии и органной токсичности, поэтому профилактика, скрининг и мониторинг должны соответствовать ее интенсивности и продолжительности. Поскольку при шоке разграничение с сепсисом может оставаться сложным, даже правильно назначенная иммунологическая терапия не устраняет необходимости микробиологического контроля.

Отсутствие восстановления приводит к долговременной механической поддержке или трансплантации, однако активная инфекция, новообразование, неврологическое повреждение и полиорганная недостаточность могут ограничивать обе возможности; поэтому оценку для трансплантации следует начинать рано, а не после недель неэффективной поддержки. При гигантоклеточном миокардите заболевание может рецидивировать в трансплантате и требует специального наблюдения. Даже после отлучения от поддержки могут сохраняться дисфункция, митральная или правожелудочковая недостаточность, к которым присоединяются приобретенная в отделении интенсивной терапии слабость, нейропатия и саркопения; поэтому реабилитация должна быть мультидисциплинарной, поскольку выживание в стационаре не означает полного функционального восстановления.

Остаточный рубец сохраняет риск желудочковой тахикардии и внезапной смерти, поэтому мониторинг, CMR, избирательное электрофизиологическое исследование и решение об имплантации дефибриллятора откладывают на период, достаточный для оценки восстановления, но не настолько, чтобы оставить пациента высокого риска без защиты; в соответствующих случаях носимый дефибриллятор может служить временным мостом. Рецидив воспаления возможен прежде всего при аутоиммунных причинах, саркоидозе, гигантоклеточном миокардите, формах, связанных с ингибиторами контрольных точек, и при генетических субстратах. Новое повышение тропонина требует дифференцировать рецидив, ишемию, отторжение и повреждение, связанное с устройством, тогда как поддерживающая терапия должна определяться причиной, а не только тяжестью исходного эпизода.

Смерть может быть следствием рефрактерного шока, аритмии, кровотечения, тромбоза, инфекции или неврологического повреждения, часто вследствие взаимодействия нескольких механизмов. Организованная сеть сокращает задержки при переводе, обеспечивает доступность биопсии и механической поддержки и своевременно связывает пациента с программой трансплантации; поэтому при фульминантном миокардите время и координация являются действительно модифицируемыми прогностическими факторами.