Prophylaxie de l'endocardite chez le dentiste :
qui doit prendre un antibiotique et quand

Article rédigé et relu par Dr Luca Moretti

L'antibiotique avant un soin dentaire n'est pas nécessaire chez tous les patients cardiaques. Selon les recommandations ESC, la prophylaxie de l'endocardite est surtout recommandée chez les personnes présentant un risque cardiaque élevé lorsqu'elles doivent subir des procédures dentaires susceptibles de provoquer une bactériémie significative, comme les extractions, la chirurgie buccale, le détartrage avec manipulation gingivale et les traitements intéressant la région périapicale.
Parmi les principales catégories à haut risque figurent les personnes ayant déjà eu une endocardite, celles qui portent certaines prothèses valvulaires ou du matériel prothétique utilisé pour une réparation valvulaire et certaines personnes atteintes de cardiopathies congénitales. En revanche, le fait d'avoir une valvulopathie courante, un pacemaker ou un défibrillateur ne signifie pas automatiquement qu'il faut prendre des antibiotiques avant d'aller chez le dentiste.

En pratique, avant une procédure dentaire il faut vérifier deux éléments :

• si l'affection cardiaque appartient aux catégories pour lesquelles la prophylaxie est recommandée ou à envisager ;
• si la procédure dentaire prévue manipule la gencive, la région périapicale ou la muqueuse buccale d'une manière considérée à risque.

La prophylaxie vise à réduire le risque d'une forme d'endocardite infectieuse liée principalement aux streptocoques de la cavité buccale. Elle ne remplace pas une bonne hygiène dentaire et ne protège pas contre toutes les causes possibles d'endocardite. La décision doit être convenue avec le médecin et le dentiste en fonction de la cardiopathie réelle, et non prise de manière autonome à chaque soin dentaire programmé.

Qui doit recevoir une antibioprophylaxie avant d'aller chez le dentiste

Les recommandations européennes indiquent une prophylaxie chez les patients ayant un antécédent d'endocardite infectieuse. Les personnes ayant déjà eu la maladie présentent en effet un risque plus élevé de nouvel épisode et de complications, ce qui impose une attention particulière lors des procédures dentaires invasives.
La prophylaxie est également recommandée en présence de prothèses valvulaires implantées chirurgicalement et de matériel utilisé pour la réparation chirurgicale d'une valve. Les indications ESC comprennent aussi les prothèses valvulaires aortiques et pulmonaires implantées par voie transcathéter. L'endocardite sur prothèse valvulaire est une affection particulièrement importante précisément en raison de la difficulté diagnostique et du risque de complications.

Une autre catégorie comprend certaines cardiopathies congénitales, notamment les formes cyanogènes non corrigées et les situations traitées par shunts palliatifs, conduits ou autres prothèses. Après une réparation chirurgicale, s'il ne persiste ni défaut résiduel ni prothèse valvulaire, les ESC limitent l'indication de la prophylaxie aux six premiers mois suivant l'intervention.
La prophylaxie est également recommandée chez les porteurs de dispositifs d'assistance ventriculaire. Pour la réparation transcathéter mitrale ou tricuspide, les ESC indiquent que la prophylaxie devrait être envisagée, tandis qu'elle peut être envisagée chez les receveurs de transplantation cardiaque. Dans ces situations, il est utile que l'indication soit explicitée par le cardiologue connaissant le type exact d'intervention et de dispositif.

Un point pratique important concerne les pacemakers et défibrillateurs : leur présence seule ne constitue pas une indication à l'antibioprophylaxie dentaire. Les ESC précisent que l'antibiotique avant les procédures dentaires n'est pas justifié pour prévenir l'infection d'un dispositif cardiaque implantable. L'éventuelle endocardite associée aux dispositifs cardiaques a des mécanismes et des stratégies préventives différents.

Quels soins dentaires nécessitent une prophylaxie et lesquels n'en nécessitent pas

Chez les patients pour lesquels la prophylaxie est indiquée, les ESC la recommandent lorsque la procédure comporte une manipulation du tissu gingival, de la région périapicale de la dent ou une perforation de la muqueuse buccale. Parmi les procédures considérées à risque figurent les extractions dentaires, la chirurgie buccale, la chirurgie parodontale, la chirurgie implantaire, les biopsies buccales, le détartrage et les traitements canalaires lorsqu'ils concernent la zone indiquée par les recommandations.
Ce n'est donc pas l'intitulé générique du rendez-vous chez le dentiste qui détermine la nécessité de l'antibiotique : c'est ce qui sera concrètement réalisé. Deux rendez-vous dentaires peuvent présenter des risques très différents.

Les indications de l'AHA, globalement convergentes sur le principe général, ne considèrent pas comme procédures à risque l'injection d'un anesthésique à travers un tissu non infecté, les radiographies dentaires, la pose ou l'ajustement d'appareils orthodontiques amovibles, la pose de brackets orthodontiques, la chute des dents temporaires ou un saignement dû à un traumatisme des lèvres ou de la muqueuse buccale.
Si une procédure conservatrice ou orthodontique n'intéresse pas la gencive et ne perfore pas la muqueuse, elle ne relève généralement pas de la définition d'une procédure dentaire invasive nécessitant une prophylaxie. En revanche, lorsqu'une manipulation gingivale ou un saignement est prévisible, l'évaluation doit porter sur la procédure réellement prévue.

Quel antibiotique est utilisé et quand doit-il être pris

Chez un adulte sans allergie à la pénicilline ou à l'ampicilline, le schéma ESC de référence pour une procédure dentaire à haut risque prévoit amoxicilline 2 g par voie orale en dose unique, 30-60 minutes avant la procédure. Il existe des schémas alternatifs lorsque la voie orale n'est pas possible et d'autres options en cas d'allergie.
La dose pédiatrique est calculée selon le poids. Chez les patients allergiques aux pénicillines, le choix doit tenir compte du type de réaction allergique, car certaines céphalosporines ne doivent pas être utilisées chez les personnes ayant présenté une anaphylaxie, un angio-œdème ou une urticaire après pénicilline ou ampicilline.

Les recommandations ESC et AHA ne recommandent plus la clindamycine comme médicament de routine pour la prophylaxie de l'endocardite, notamment en raison de son profil d'effets indésirables et du risque d'infection à Clostridioides difficile. Parmi les alternatives mentionnées par les ESC figurent, selon la situation clinique, la céfalexine, l'azithromycine ou la clarithromycine, la doxycycline, la céfazoline ou la ceftriaxone.
Ces schémas ne doivent pas être interprétés comme une prescription à gérer soi-même. Allergies, âge, grossesse, fonction rénale, antibiotiques déjà pris et antécédents cliniques peuvent modifier le choix. La prophylaxie doit être prescrite par le professionnel ayant vérifié l'indication.

Si la dose indiquée a été oubliée, les recommandations AHA permettent, dans des circonstances spécifiques, une administration jusqu'à deux heures après la procédure. Cela ne justifie toutefois pas de programmer habituellement l'antibiotique après le soin : l'objectif reste d'obtenir des concentrations sanguines adéquates avant la bactériémie provoquée par la procédure.

Pourquoi l'antibiotique n'est pas donné à tous les patients cardiaques

La prophylaxie universelle a été progressivement abandonnée parce que l'endocardite est rare, que des bactériémies peuvent survenir aussi pendant les activités quotidiennes normales et que les antibiotiques peuvent provoquer des effets indésirables et favoriser les résistances. Il n'existe en outre pas de grands essais randomisés capables de démontrer directement, pour chaque catégorie de patients, dans quelle mesure la prophylaxie réduit le risque.
Les données observationnelles les plus récentes ont toutefois renforcé la stratégie consistant à concentrer la prophylaxie sur les patients à haut risque. Une étude américaine portant sur près de huit millions de personnes a retrouvé, chez les sujets à haut risque, une association temporelle entre les procédures dentaires invasives et l'endocardite ainsi qu'une association entre prophylaxie et réduction du risque. Une revue systématique et méta-analyse ultérieure de 2024 a mis en évidence une réduction significative de l'endocardite après des procédures dentaires invasives chez les sujets à haut risque ayant reçu une prophylaxie.

Cela ne signifie pas que l'antibiotique puisse annuler le risque. La prévention la plus importante reste continue : bonne santé bucco-dentaire, traitement des infections dentaires et contrôles réguliers. Les ESC recommandent chez les patients à haut et à risque intermédiaire le brossage des dents deux fois par jour ; chez les patients à haut risque, elles indiquent également un suivi et une hygiène professionnelle au moins deux fois par an.
Une bouche avec des gencives chroniquement inflammées expose en effet à des bactériémies répétées pendant les activités quotidiennes. C'est pourquoi retarder longtemps les soins dentaires par peur de l'endocardite peut être contre-productif.

Questions fréquentes sur la prophylaxie de l'endocardite chez le dentiste

Une personne porteuse d'une prothèse valvulaire doit-elle prendre un antibiotique avant d'aller chez le dentiste ?
Dans les catégories de prothèses valvulaires prévues par les recommandations ESC, oui lorsque la procédure dentaire est à risque, par exemple une extraction ou une procédure qui manipule la gencive ou la région périapicale. Le type de prothèse et de procédure doit néanmoins être vérifié par le médecin et le dentiste.

Une personne porteuse d'un pacemaker ou d'un défibrillateur doit-elle recevoir une prophylaxie ?
Non, pas pour la seule présence du dispositif. La prophylaxie avant les soins dentaires n'est pas indiquée pour prévenir l'endocardite associée aux CIED.

Le détartrage nécessite-t-il un antibiotique ?
Le détartrage qui manipule le tissu gingival figure parmi les procédures à risque selon les ESC, mais l'antibiotique n'est nécessaire que si le patient appartient lui aussi à une catégorie pour laquelle la prophylaxie est indiquée.

Combien de temps avant prend-on l'antibiotique ?
Le schéma ESC standard prévoit une dose unique 30-60 minutes avant la procédure. Le médicament et la dose doivent toutefois être prescrits en fonction de la situation individuelle.

Faut-il un antibiotique pour chaque consultation dentaire ?
Non. Une consultation, une radiographie ou des procédures qui n'intéressent ni la gencive, ni la région périapicale, ni la muqueuse ne nécessitent pas automatiquement une prophylaxie, même chez de nombreux patients à haut risque.