Endocardite : quelles sont les causes
et qui est le plus à risque

Article rédigé et relu par Dr Luca Moretti

L'endocardite infectieuse apparaît lorsque des micro-organismes, surtout des bactéries et plus rarement des champignons, pénètrent dans le sang et parviennent à adhérer à l'endocarde, aux valves cardiaques ou à du matériel prothétique présent dans le cœur. Il ne suffit donc pas qu'une bactérie atteigne temporairement le sang : pour que la maladie se développe, le type de micro-organisme, l'importance et la durée de la bactériémie ainsi que la présence de surfaces cardiaques sur lesquelles l'infection peut s'implanter jouent un rôle.
Les personnes les plus exposées sont celles qui ont déjà eu une endocardite, certaines prothèses ou réparations valvulaires, certaines cardiopathies congénitales ou d'autres facteurs prédisposants importants. Il existe aussi des situations non strictement cardiaques, telles que l'hémodialyse, les cathéters veineux, une hospitalisation récente et l'usage de substances par injection, qui peuvent augmenter le risque.

Les principaux facteurs pouvant favoriser l'endocardite comprennent :

• un antécédent d'endocardite infectieuse ;
• les prothèses valvulaires et le matériel utilisé pour certaines réparations valvulaires ;
• certaines cardiopathies congénitales ;
• les valvulopathies et d'autres anomalies structurelles du cœur ;
• les dispositifs cardiaques implantables, en particulier lorsqu'ils s'infectent ;
• les cathéters vasculaires, l'hémodialyse et l'exposition fréquente à des procédures de soins invasives ;
• l'usage de drogues ou d'autres substances par injection ;
• les infections bactériennes qui atteignent le sang.

La présence d'un facteur de risque ne signifie pas que l'endocardite est inévitable et, inversement, la maladie peut aussi apparaître chez des personnes sans cardiopathie connue. Connaître son propre niveau de risque sert surtout à reconnaître plus tôt les signes suspects et à appliquer correctement les mesures préventives. La monographie sur l'endocardite infectieuse traite en détail la physiopathologie, le diagnostic et le traitement ; ici, l'objectif est de comprendre l'origine de l'infection et les situations qui la rendent plus probable.

Comment naît l'endocardite : du sang aux valves cardiaques

La plupart des endocardites infectieuses nécessitent une phase de bactériémie, c'est-à-dire la présence de bactéries dans le sang. Les micro-organismes peuvent provenir de la bouche, de la peau, de l'appareil gastro-intestinal ou génito-urinaire, d'une infection située ailleurs, ou encore d'un accès vasculaire ou d'une procédure de soins. Une bactériémie peut aussi survenir transitoirement au cours d'activités quotidiennes, surtout lorsque les gencives ou les tissus buccaux sont inflammés.
Chez la plupart des personnes, le système immunitaire élimine rapidement ces micro-organismes. Le problème survient lorsqu'un germe doté d'une capacité particulière d'adhésion rencontre une surface favorable, par exemple une valve lésée ou une prothèse. Des agrégats de fibrine, de plaquettes et de micro-organismes appelés végétations peuvent alors se former, entretenir l'infection et endommager la valve ou libérer des emboles.

Parmi les micro-organismes les plus importants dans l'endocardite contemporaine figurent Staphylococcus aureus, les streptocoques et Enterococcus faecalis. Leur répartition varie selon l'âge, le type de valve, l'exposition aux soins et la porte d'entrée. Les formes fongiques sont beaucoup moins fréquentes, mais peuvent être particulièrement difficiles à traiter.
Le fait que certains cas soient liés à des micro-organismes de la cavité buccale ne signifie pas que les soins dentaires sont la cause de la majorité des endocardites. L'exposition cumulée aux bactériémies liées aux activités quotidiennes et la santé bucco-dentaire jouent un rôle important, raison pour laquelle les recommandations insistent sur une prévention dentaire continue et pas uniquement sur l'antibiotique avant certaines procédures.

Qui est considéré comme à haut risque

Les recommandations ESC distinguent les personnes présentant un risque particulièrement élevé, pour lesquelles des mesures préventives spécifiques sont prévues. Cette catégorie comprend les personnes ayant eu une endocardite infectieuse antérieure, car la probabilité de récidive et de complications est supérieure à celle de la population générale.
Les prothèses valvulaires implantées chirurgicalement et les prothèses valvulaires transcathéter mentionnées dans les recommandations font également partie des situations à haut risque, tout comme le matériel prothétique utilisé pour certaines réparations valvulaires. L'endocardite sur prothèse valvulaire présente des caractéristiques diagnostiques et thérapeutiques spécifiques et peut être associée à un risque de complications plus élevé que de nombreuses formes sur valve native.

Certaines cardiopathies congénitales sont également à haut risque, en particulier les cardiopathies cyanogènes non corrigées et certaines situations comportant des shunts, des conduits ou d'autres matériels prothétiques. Après une réparation chirurgicale sans défaut résiduel ni prothèse valvulaire, les indications préventives peuvent évoluer avec le temps et doivent être définies en fonction du type d'intervention.
Les ESC incluent également les dispositifs d'assistance ventriculaire parmi les situations à haut risque. D'autres interventions transcathéter, comme certaines réparations mitrales ou tricuspides, nécessitent une évaluation spécifique du risque.

Valvulopathies, pacemaker, dialyse et autres facteurs qui augmentent le risque

Il existe ensuite une catégorie de risque intermédiaire. Selon les ESC, elle comprend notamment la cardiopathie rhumatismale, les valvulopathies dégénératives, les anomalies valvulaires congénitales telles que la valve aortique bicuspide, la cardiomyopathie hypertrophique et les dispositifs électroniques cardiaques implantables. Chez ces personnes, l'hygiène bucco-dentaire, les soins de la peau, le traitement correct des infections et l'attention portée aux signes suspects sont particulièrement importants, mais la catégorie de risque ne correspond pas automatiquement à une indication d'antibiotique avant des soins dentaires.
Un pacemaker ou un défibrillateur peuvent en effet être impliqués dans une infection du système, surtout au niveau de la loge ou des sondes. Cette situation est détaillée dans la monographie sur l'endocardite associée aux dispositifs cardiaques. La simple présence du dispositif ne justifie toutefois pas à elle seule une prophylaxie antibiotique dentaire.

Parmi les facteurs non cardiaques reconnus par les recommandations figurent les cathéters veineux centraux, l'hémodialyse, l'immunosuppression, une hospitalisation récente, des procédures dentaires ou chirurgicales récentes et l'usage de substances par injection. Ces situations peuvent augmenter l'exposition aux bactériémies ou à des micro-organismes particulièrement agressifs.
Chez les personnes qui s'injectent des drogues, l'endocardite touche souvent le cœur droit, surtout la valve tricuspide, même si d'autres structures peuvent être concernées. L'endocardite du cœur droit peut également se présenter avec des embolies pulmonaires septiques et nécessite une prise en charge spécialisée.

Endocardite et dents : pourquoi l'hygiène bucco-dentaire compte plus que la seule prophylaxie

La bouche abrite normalement de nombreuses bactéries. Si les gencives sont inflammées ou saignent facilement, des activités quotidiennes comme mâcher et se brosser les dents peuvent favoriser de petites bactériémies transitoires. C'est pourquoi la prévention de l'endocardite ne consiste pas à prendre des antibiotiques chaque fois que l'on va chez le dentiste : l'objectif principal est de réduire durablement l'inflammation et les infections buccales.
Les ESC recommandent aux personnes à risque élevé ou intermédiaire un brossage des dents deux fois par jour et des contrôles dentaires réguliers ; chez les personnes à haut risque, un suivi professionnel au moins deux fois par an est indiqué, tandis qu'il est au moins annuel pour les autres patients à risque. Les foyers bactériens doivent également être traités rapidement, une bonne hygiène cutanée doit être maintenue, les plaies doivent être désinfectées et l'automédication antibiotique doit être évitée.

La prophylaxie antibiotique avant des procédures dentaires invasives est réservée à certaines catégories à haut risque et fait l'objet d'une discussion séparée, car toutes les cardiopathies ne nécessitent pas d'antibiotique. Cette distinction est importante pour éviter à la fois des prophylaxies inutiles et l'absence de protection chez les personnes ayant une indication réelle.

L'endocardite est-elle contagieuse ?

L'endocardite n'est pas une maladie contagieuse au sens habituel du terme. Elle ne s'attrape normalement pas en restant près d'une personne atteinte, en la touchant, en l'embrassant ou en partageant les mêmes espaces. Il s'agit d'une complication qui se développe lorsque certains micro-organismes atteignent le sang et parviennent à coloniser le cœur chez un hôte susceptible.
Cela ne signifie pas que tous les micro-organismes responsables soient toujours non transmissibles : certaines infections provoquant une bactériémie peuvent avoir leurs propres modes de transmission. Ce qui ne se transmet pas directement d'une personne à l'autre, c'est le processus d'endocardite lui-même.

Pour les personnes appartenant à une catégorie à risque, l'attitude la plus utile consiste à connaître leur situation, à la signaler aux médecins et aux dentistes, à maintenir une bonne hygiène bucco-dentaire et cutanée et à ne pas négliger une fièvre persistante sans cause évidente. Dans ces situations, il est important de demander une évaluation avant de commencer spontanément des antibiotiques, car d'éventuelles hémocultures sont plus informatives lorsqu'elles sont réalisées avant le traitement antimicrobien.

Questions fréquentes sur les causes de l'endocardite

Quelles sont les causes de l'endocardite ?
Dans la plupart des cas, des bactéries atteignent le sang et colonisent les valves, l'endocarde ou du matériel intracardiaque. Plus rarement, la cause est fongique.

Une personne porteuse d'une prothèse valvulaire est-elle plus à risque ?
Oui. Les prothèses valvulaires font partie des situations associées au risque le plus élevé et sont prises en compte dans les recommandations spécifiques de prévention de l'endocardite.

Un pacemaker augmente-t-il le risque ?
Un pacemaker ou un défibrillateur peuvent être impliqués dans des infections cardiaques, mais la simple présence du dispositif ne signifie pas qu'une prophylaxie antibiotique soit nécessaire avant des soins dentaires.

Peut-on attraper une endocardite chez le dentiste ?
Une procédure dentaire invasive peut provoquer une bactériémie transitoire et représenter un risque surtout chez les personnes prédisposées, mais il n'est pas correct d'attribuer au dentiste la majorité des endocardites. Les activités quotidiennes peuvent elles aussi provoquer des bactériémies, et une bonne santé bucco-dentaire constitue un élément central de la prévention.