Endocardite et pacemaker ou défibrillateur :
comment reconnaître une infection du dispositif

Article rédigé et relu par Dr Luca Moretti

Un pacemaker, un défibrillateur implantable ou un dispositif de resynchronisation cardiaque peut s'infecter dans la zone sous-cutanée où se trouve le boîtier, le long des sondes qui atteignent le cœur ou au niveau de l'endocarde et des valves. Les signes locaux les plus importants sont rougeur, douleur, gonflement, écoulement, ouverture de la plaie ou exposition du dispositif. Fièvre, frissons et malaise peuvent en revanche indiquer une infection plus profonde ou systémique.
La présence d'une fièvre chez une personne porteuse d'un pacemaker ou d'un défibrillateur ne signifie pas automatiquement une endocardite, mais une fièvre persistante ou sans cause claire mérite une évaluation médicale, surtout si elle s'accompagne de signes au niveau du site d'implantation ou d'hémocultures positives.

Il est indiqué de demander rapidement une évaluation en cas de :

• rougeur, chaleur, douleur ou gonflement au-dessus du boîtier ;
• écoulement, pus, croûtes persistantes ou ouverture de la plaie ;
• amincissement de la peau avec dispositif ou sonde devenant visible ;
• fièvre, frissons ou sueurs sans cause évidente ;
• fatigue marquée ou détérioration inexpliquée de l'état général ;
• essoufflement, douleur thoracique ou nouveaux symptômes respiratoires en présence d'une suspicion d'infection.

L'endocardite associée aux dispositifs cardiaques est une affection différente d'une simple rougeur superficielle de la cicatrice. Ce guide aide à comprendre quels signes doivent faire suspecter une infection de pacemaker ou de défibrillateur, quels examens sont utilisés et pourquoi, lorsque l'infection est confirmée, le traitement nécessite souvent aussi le retrait du système.

Où peut se situer l'infection : loge, sondes et cœur

Le boîtier du pacemaker ou du défibrillateur est normalement placé dans une loge sous-cutanée, généralement dans la partie supérieure du thorax. L'infection peut rester limitée à cette zone ou s'étendre le long des sondes qui traversent une veine et atteignent les cavités cardiaques. Lorsque les sondes intracardiaques, l'endocarde ou une valve sont atteints, on entre dans le cadre de l'infection systémique associée au dispositif et de l'endocardite.
L'infection peut apparaître après l'implantation, après un remplacement du boîtier ou une révision du système, mais elle peut aussi se manifester beaucoup plus tard. Dans ce dernier cas, le dispositif peut être colonisé par des micro-organismes arrivés par voie sanguine à partir d'une autre infection présente dans l'organisme.

Une simple inflammation superficielle de la cicatrice dans les premières phases après l'intervention ne correspond pas nécessairement à une infection du dispositif. La distinction ne devrait toutefois pas être faite de manière autonome en observant la plaie à domicile. Une véritable infection de la loge peut débuter par des signes apparemment modestes puis progresser.
Si le boîtier ou une portion de sonde devient exposé à travers la peau, le système est considéré comme contaminé ou infecté même en l'absence de fièvre évidente. Couvrir la zone, appliquer des antiseptiques ou commencer des antibiotiques sans évaluation spécialisée ne traite pas une éventuelle infection du matériel implanté.

Les symptômes locaux à surveiller au niveau du pacemaker ou du défibrillateur

Les signes les plus reconnaissables sont ceux de la loge du dispositif : rougeur qui augmente au lieu de régresser, douleur ou sensibilité, chaleur, gonflement, tension cutanée et écoulement. Une plaie qui se rouvre, un trajet qui continue à drainer du matériel ou une déformation progressive de la loge nécessitent une attention particulière.
L'érosion lente de la peau est également importante. Le dispositif peut devenir plus proéminent, adhérer à la peau puis finir par émerger. Ce processus peut être peu douloureux et ne pas s'accompagner de fièvre, sans pour autant être bénin.

Dans les jours qui suivent immédiatement une implantation, douleur, ecchymoses et un certain gonflement peuvent être présents. Ce qui doit surtout accroître la suspicion est une aggravation au lieu d'une amélioration, l'apparition d'un écoulement, la réouverture de la plaie ou une inflammation persistante.
En cas de doute, il est préférable de contacter le centre qui suit le dispositif. Manipuler la loge, presser un écoulement ou appliquer des crèmes antibiotiques peut modifier l'aspect local sans traiter une éventuelle infection profonde.

Quand l'infection est profonde : fièvre et symptômes peuvent apparaître sans signe au niveau de la loge

Une infection des sondes ou une endocardite associée au dispositif peut se présenter comme une infection systémique banale : fièvre, frissons, sueurs, fatigue, perte d'appétit et malaise. La loge peut paraître totalement normale ; l'absence de rougeur sur le thorax n'exclut donc pas le problème.
La suspicion devient particulièrement importante lorsque Staphylococcus aureus est identifié dans le sang, car ce micro-organisme a une grande capacité à adhérer au matériel intravasculaire et à infecter le système. Des bactériémies persistantes ou récidivantes sans autre foyer évident nécessitent également une évaluation du dispositif.

Comme les sondes traversent les cavités droites du cœur, des fragments infectés peuvent atteindre les poumons. Chez certains patients peuvent donc apparaître essoufflement, douleur thoracique de type pleurétique, toux ou images pulmonaires compatibles avec des emboles septiques. Ces symptômes ne sont pas spécifiques et ne permettent pas un diagnostic à domicile, mais ils font partie des présentations possibles.
En cas de détresse respiratoire importante, de syncope, d'altération de l'état de conscience ou d'aggravation rapide de l'état général, une évaluation urgente par le système d'urgence est nécessaire.

Comment diagnostique-t-on l'infection du dispositif

Le diagnostic associe l'examen de la loge, les hémocultures et les techniques d'imagerie. Si le patient est stable, les hémocultures sont prélevées avant de commencer les antibiotiques, car l'identification du micro-organisme aide à distinguer une contamination d'une véritable bactériémie et permet de choisir le traitement le plus approprié.
Lorsqu'une atteinte intracardiaque est suspectée, l'échocardiographie transthoracique et l'échocardiographie transœsophagienne sont toutes deux utilisées. La voie transœsophagienne visualise mieux les sondes et les valves, mais même un examen négatif n'exclut pas toujours l'infection.

Si la suspicion reste élevée, les recommandations préconisent de répéter l'échocardiographie après quelques jours et de compléter l'imagerie si nécessaire. La TEP/TDM au 18F-FDG peut être particulièrement utile dans les cas possibles ou douteux, surtout lorsqu'il n'existe pas de signe évident au niveau de la loge ; après une implantation très récente, toutefois, l'inflammation postopératoire peut compliquer son interprétation.
La radiographie ou la TDM thoracique peuvent également être utilisées pour rechercher des complications pulmonaires. Une masse mobile sur une sonde ne signifie pas automatiquement une infection, car il existe aussi des dépôts fibrineux non infectieux : le résultat de l'imagerie doit donc être interprété avec les symptômes, les hémocultures et les autres données cliniques.

Pourquoi il faut souvent retirer tout le dispositif et pourquoi les antibiotiques seuls ne suffisent pas

Lorsqu'une véritable infection de la loge, des sondes ou une endocardite associée au dispositif est confirmée, le traitement de référence est le retrait complet du système associé au traitement antimicrobien. Le biofilm qui se forme à la surface du boîtier et des sondes rend en effet difficile l'éradication de l'infection si le matériel contaminé reste en place.
Le retrait comprend normalement le boîtier et les sondes et doit être effectué sans retard inutile dans un centre expérimenté dans l'extraction transveineuse et capable de prendre en charge les complications. Remplacer uniquement le boîtier en laissant des sondes infectées ne constitue pas une élimination complète du foyer.

Après l'extraction, des antibiotiques sont administrés pendant une durée qui dépend du siège de l'infection, du micro-organisme, de la présence d'une bactériémie ou d'une endocardite et des éventuelles complications. La nécessité de réimplanter un nouveau pacemaker ou défibrillateur est réévaluée depuis le début : certains patients n'en ont plus l'indication, tandis que d'autres restent dépendants du dispositif.
Lorsqu'une nouvelle implantation est nécessaire, le matériel retiré n'est pas réutilisé et le nouveau système est généralement placé sur un autre site après contrôle de l'infection. Le moment exact dépend du contexte clinique et de la négativation des hémocultures.

Enfin, la seule présence d'un pacemaker ou d'un défibrillateur ne signifie pas qu'il faille des antibiotiques avant les procédures dentaires. La prophylaxie dentaire dépend d'autres affections cardiaques à haut risque, comme une endocardite antérieure ou certaines prothèses valvulaires. Chez une personne porteuse uniquement d'un CIED, les recommandations ne préconisent pas d'antibioprophylaxie spécifiquement destinée à prévenir l'infection du dispositif pendant les soins dentaires.

Questions fréquentes sur pacemaker, défibrillateur et infection

Une rougeur au-dessus du pacemaker signifie-t-elle toujours une infection ?
Non. Après l'implantation, des ecchymoses, une douleur et une inflammation locale peuvent être présentes. Une rougeur qui augmente, un écoulement, une ouverture de la plaie, une douleur croissante ou l'exposition du dispositif nécessitent toutefois une évaluation.

Peut-on avoir une endocardite liée au dispositif avec une loge normale ?
Oui. L'infection peut surtout toucher les sondes ou le sang et se manifester par de la fièvre et d'autres symptômes systémiques sans signe cutané évident.

Si l'échocardiographie ne montre pas de végétations, l'infection est-elle exclue ?
Non. Les végétations peuvent ne pas être visibles et certaines portions des sondes sont difficiles à évaluer. Si la suspicion reste élevée, une échocardiographie répétée et d'autres examens, comme la TEP/TDM, peuvent être nécessaires.

Les antibiotiques suffisent-ils ?
En cas d'infection confirmée du système, généralement non. Le traitement standard associe antibiotiques et retrait complet du dispositif infecté.

Après l'extraction, un nouveau dispositif est-il toujours implanté immédiatement ?
Non. L'indication est d'abord réévaluée et, si le dispositif reste nécessaire, la réimplantation est programmée lorsque l'infection est contrôlée selon la situation du patient.