Endocardite sur prothèse valvulaire ou TAVI :
symptômes à ne pas ignorer et conduite à tenir

Article rédigé et relu par Dr Luca Moretti

Les personnes porteuses d'une prothèse valvulaire, chirurgicale ou implantée par voie transcathéter comme une TAVI, appartiennent aux catégories présentant le risque le plus élevé d'endocardite infectieuse. Cela ne signifie pas que toute fièvre est une infection de la valve, mais une fièvre persistante ou sans explication claire doit être évaluée avec davantage d'attention que chez une personne sans matériel prothétique cardiaque.
L'endocardite prothétique peut se manifester par de la fièvre, des frissons, de la fatigue, une perte d'appétit, une perte de poids et un essoufflement, mais les symptômes peuvent être peu spécifiques et, surtout chez les personnes âgées ou après une TAVI, la fièvre peut même être absente.

Il est indiqué de contacter rapidement le médecin en cas de :

• fièvre ou fébricule persistante, récidivante ou sans cause évidente ;
• frissons ou sueurs nocturnes ;
• fatigue marquée ou détérioration soudaine de l'état général ;
• nouvel essoufflement ou diminution de la capacité à effectuer les efforts habituels ;
• gonflement des jambes ou autres signes d'insuffisance cardiaque ;
• confusion, faiblesse soudaine d'un côté du corps ou autres signes emboliques possibles ;
• réapparition d'une fièvre après une infection récente, une procédure médicale ou une hospitalisation.

L'endocardite sur prothèse valvulaire est plus difficile à diagnostiquer et à traiter que de nombreuses formes sur valve native. Les monographies sur l'endocardite sur prothèse valvulaire et sur l'endocardite sur valve transcathéter approfondissent la microbiologie, l'imagerie et le traitement. Ici, l'objectif est de préciser concrètement ce que doit savoir une personne vivant avec une prothèse ou une TAVI.

Pourquoi une prothèse valvulaire augmente le risque d'endocardite

Une prothèse est un matériau étranger intégré au cœur. Si des micro-organismes pénètrent dans le sang, ils peuvent adhérer au matériau prothétique ou aux tissus environnants et former un biofilm, une structure qui protège en partie les bactéries de l'action du système immunitaire et des antibiotiques. Les infections sur prothèse peuvent donc être plus difficiles à éradiquer et présentent un risque plus élevé de s'étendre à l'anneau valvulaire et aux tissus voisins.
L'endocardite prothétique peut apparaître peu après l'intervention ou à distance. Les formes précoces sont plus étroitement liées à l'environnement de soins et à l'intervention, tandis que les formes tardives peuvent résulter de bactériémies acquises ultérieurement.

La TAVI est elle aussi une prothèse valvulaire. Les recommandations ESC rapportent une incidence de l'endocardite après TAVI de l'ordre d'environ 0,3-1,9 cas pour 100 patients-années, avec un risque plus élevé pendant la première année et surtout au cours des premiers mois. Dans l'ensemble, le risque est similaire à celui observé après remplacement chirurgical de la valve aortique, mais le profil des patients est souvent différent : les personnes recevant une TAVI sont fréquemment plus âgées et présentent davantage de comorbidités.
Le risque ne devient toutefois pas nul une fois la première année passée. Une valve prothétique reste une condition prédisposante toute la vie.

Quels symptômes ne doivent pas être ignorés

Le symptôme le plus fréquent reste la fièvre, mais elle n'est pas obligatoire. Dans l'endocardite après TAVI, les séries rapportent qu'une proportion non négligeable de patients peut se présenter sans fièvre évidente. Il faut donc aussi prendre en compte une dégradation inexpliquée de l'état général, une faiblesse, une perte d'appétit, une perte de poids, des frissons ou des sueurs nocturnes.
L'apparition d'une dyspnée ou une diminution rapide de la tolérance à l'effort peut indiquer que la prothèse ne fonctionne pas correctement ou que l'infection a entraîné une insuffisance cardiaque. Un gonflement des jambes, une difficulté à respirer en position allongée ou des réveils nocturnes par manque d'air augmentent l'urgence de l'évaluation.

Comme dans les autres endocardites, des fragments de matériel infecté peuvent emboliser. Des troubles soudains de la parole, une faiblesse d'un bras ou d'une jambe, une asymétrie du visage, une perte de vision ou une altération de l'état de conscience sont des signes possibles d'accident vasculaire cérébral et nécessitent un appel immédiat au 112 ou 118.
Il ne faut pas, en revanche, essayer de reconnaître la maladie à partir de signes rares comme des pétéchies ou des lésions cutanées : ils peuvent survenir, mais leur absence n'exclut pas l'endocardite.

Pourquoi le diagnostic sur prothèse et TAVI est plus difficile

Le parcours commence par des hémocultures et une imagerie cardiaque. Les hémocultures doivent être obtenues avant les antibiotiques lorsque la situation clinique le permet, car l'identification du micro-organisme est essentielle pour choisir le traitement. L'échocardiographie transthoracique est normalement réalisée en premier, mais elle peut être limitée par des artefacts et des cônes d'ombre acoustique en présence de prothèses.
C'est pourquoi l'échocardiographie transœsophagienne joue un rôle central lorsque l'on suspecte une endocardite prothétique. Elle permet de mieux visualiser les végétations, abcès, pseudoanévrismes, fistules et déhiscences de la prothèse.

Même l'examen transœsophagien peut toutefois ne pas être concluant. Avec une TAVI, la structure métallique du dispositif rend l'imagerie particulièrement complexe et les végétations peuvent se localiser sur l'armature ou sur des structures voisines plutôt que seulement sur les feuillets valvulaires. C'est pourquoi les stratégies diagnostiques modernes associent souvent TDM cardiaque et TEP/TDM au 18F-FDG, surtout lorsque l'échographie n'explique pas un tableau clinique fortement suspect.
La TDM est utile pour définir l'extension et les complications périvalvulaires ; la TEP/TDM peut montrer une activité inflammatoire anormale autour du matériel prothétique. La combinaison de ces techniques constitue l'une des évolutions les plus importantes du diagnostic contemporain de l'endocardite sur prothèse.

Comment l'endocardite sur prothèse est traitée et quand faut-il opérer

L'antibiothérapie est adaptée au micro-organisme et à sa sensibilité. Dans les endocardites sur prothèse, le traitement est généralement plus long que pour les formes sur valve native et les recommandations indiquent normalement au moins 6 semaines. Le patient est surveillé par hémocultures, examens sanguins et imagerie afin de vérifier que l'infection régresse et que la prothèse continue à fonctionner correctement.
La présence d'une prothèse ne signifie pas automatiquement qu'elle doit être remplacée. La chirurgie est toutefois particulièrement importante lorsque l'infection provoque une insuffisance cardiaque, une dysfonction sévère de la prothèse, une déhiscence, un abcès, une fistule ou la persistance de fièvre et de bactériémie malgré un traitement approprié.

Pour les prothèses chirurgicales infectées précocement, surtout lorsque l'infection est étendue, une stratégie exclusivement antibiotique a souvent une probabilité insuffisante d'éradiquer le problème et l'évaluation en chirurgie cardiaque est fondamentale. Les décisions tiennent compte de l'âge, de la fragilité, de l'étendue de l'infection, du micro-organisme et du risque opératoire.
Après une TAVI, le choix peut être encore plus complexe car de nombreux patients présentent un risque chirurgical élevé et les données sur le bénéfice de l'intervention ne sont pas uniformes. Les recommandations indiquent donc une évaluation individualisée par l'Endocarditis Team, la chirurgie étant réservée aux patients chez lesquels les complications, l'anatomie et le risque global rendent l'intervention raisonnable.

Ce que peut faire concrètement une personne porteuse d'une prothèse pour réduire le risque

La prévention ne consiste pas à prendre des antibiotiques chaque fois qu'une fièvre apparaît. Il est plus important de maintenir une bonne hygiène bucco-dentaire, de traiter rapidement les infections dentaires et cutanées, d'éviter les manipulations non stériles et d'informer le dentiste et les médecins de la présence de la prothèse.
Les personnes porteuses de prothèses valvulaires, y compris les valves transcathéter, font partie des groupes à haut risque pour lesquels une antibioprophylaxie est recommandée avant certaines procédures dentaires invasives. Cette prophylaxie ne concerne toutefois pas chaque consultation chez le dentiste et doit être prescrite en fonction du type de procédure.

En cas de fièvre persistante sans cause claire, surtout avec frissons ou malaise, il est préférable de ne pas commencer de sa propre initiative des antibiotiques avant une évaluation. Chez les patients à haut risque, il peut être important d'obtenir des hémocultures avant le traitement, car une antibiothérapie empirique commencée à domicile peut rendre l'identification du germe plus difficile.
Il est également utile de garder avec soi la documentation concernant la prothèse ou la TAVI et de toujours signaler le type d'intervention réalisée lors d'un passage aux urgences ou dans un autre établissement de santé.

Questions fréquentes sur endocardite, prothèse valvulaire et TAVI

Une fièvre chez une personne porteuse d'une prothèse signifie-t-elle toujours une endocardite ?
Non. Les causes de fièvre restent nombreuses. Toutefois, une fièvre persistante, récidivante ou sans foyer évident mérite une évaluation plus rapide car la prothèse constitue un facteur de risque important.

L'endocardite peut-elle apparaître plusieurs années après l'intervention ?
Oui. Le risque est plus élevé pendant certaines périodes initiales, mais une prothèse valvulaire reste une condition prédisposante même plusieurs années plus tard.

Une TAVI peut-elle s'infecter comme une valve chirurgicale ?
Oui. L'endocardite après TAVI est une forme d'endocardite prothétique et son incidence globale est similaire à celle observée après remplacement chirurgical de la valve aortique.

Pourquoi faut-il une TEP/TDM ou une TDM si une échocardiographie a déjà été réalisée ?
Le matériel prothétique peut limiter la visibilité échographique. La TDM et la TEP/TDM peuvent montrer des complications anatomiques ou une activité inflammatoire qui ne sont pas clairement visibles à l'échocardiographie.

Faut-il toujours une nouvelle intervention ?
Non. La chirurgie est surtout indiquée dans les formes compliquées. Après une TAVI en particulier, la décision nécessite une évaluation individuelle du bénéfice et du risque.