Takotsubo ou infarctus :
comment les distinguer et que faire

Article rédigé et relu par Dr Luca Moretti

Le syndrome de Takotsubo et l’infarctus peuvent se présenter de manière presque impossible à distinguer : douleur thoracique, essoufflement, anomalies de l’ECG et augmentation de la troponine peuvent survenir dans les deux situations. Il n’existe donc pas de symptôme permettant de savoir avec certitude, à domicile, s’il s’agit d’un « syndrome du cœur brisé » ou d’un infarctus.
En cas de douleur thoracique nouvelle ou importante, surtout si elle est associée à une dyspnée, des sueurs, des nausées, une faiblesse, des palpitations ou une perte de connaissance, il faut appeler le 112 ou le 118. Le Takotsubo est diagnostiqué après avoir exclu ou identifié les autres causes urgentes, et non avant de faire appel aux secours.

À l’hôpital, la distinction repose surtout sur :

• les caractéristiques des symptômes et la présence d’éventuels facteurs déclenchants ;
• l’électrocardiogramme et l’évolution de ses modifications ;
• la troponine et les autres analyses sanguines ;
• l’échocardiogramme et la distribution des anomalies de la contractilité ;
• la coronarographie ou, chez certains patients sélectionnés, l’angioscanner coronaire ;
• l’IRM cardiaque lorsqu’il faut distinguer Takotsubo, infarctus et myocardite ;
• la récupération de la fonction ventriculaire documentée au cours du suivi.

Le syndrome de Takotsubo est une forme aiguë et généralement réversible de dysfonction myocardique. L’infarctus du myocarde, en revanche, résulte d’une lésion ischémique du muscle cardiaque, souvent provoquée par l’occlusion ou l’atteinte sévère d’une artère coronaire. Au cours des premières heures, toutefois, cette différence physiopathologique ne peut pas être reconnue à partir des seuls symptômes.

Pourquoi Takotsubo et infarctus peuvent-ils sembler identiques ?

Le symptôme le plus fréquent dans le Takotsubo est la douleur thoracique ; un essoufflement peut également apparaître et, plus rarement, une syncope. Dans le grand International Takotsubo Registry, la douleur était présente chez environ trois quarts des patients et la dyspnée chez près de la moitié. Ces manifestations sont très similaires à celles qui conduisent à suspecter un syndrome coronarien aigu.
L’ECG peut lui aussi montrer un sus-décalage du segment ST, une inversion des ondes T, un allongement de l’intervalle QT ou d’autres anomalies. Aucun profil électrocardiographique isolé n’est toutefois suffisamment fiable pour permettre d’exclure d’emblée un infarctus.

La troponine, biomarqueur de lésion myocardique, augmente souvent également dans le Takotsubo. Dans de nombreux cas, l’augmentation est relativement modeste par rapport à l’étendue de la dysfonction visible à l’imagerie, tandis que les peptides natriurétiques peuvent être très élevés. Cette relation ne constitue toutefois qu’un indice et non une preuve diagnostique.
Par conséquent, une personne présentant une douleur thoracique, un ECG anormal et une troponine positive doit initialement être prise en charge comme un possible syndrome coronarien aigu jusqu’à ce que les examens en clarifient la cause.

Le stress émotionnel peut orienter, mais ne suffit pas

Le Takotsubo est connu comme le « syndrome du cœur brisé » car il peut survenir après un deuil, un conflit, une peur ou d’autres émotions intenses. Un stress émotionnel important précédant le début des symptômes renforce la suspicion, surtout chez une femme après la ménopause, mais sa présence n’est pas nécessaire.
Dans le registre international, les stress physiques, comme les maladies aiguës, les procédures médicales ou d’autres événements soumettant l’organisme à un stress important, étaient globalement fréquents ; en outre, aucun déclencheur évident n’avait été identifié chez plus d’un quart des patients.

La question « avez-vous subi un stress ? » ne permet donc pas de distinguer Takotsubo et infarctus. Un infarctus peut survenir après une émotion intense et un Takotsubo peut apparaître sans événement émotionnel identifiable. Les hommes et les personnes plus jeunes peuvent également en être atteints, même si la majorité des cas concerne des femmes ménopausées.
Certaines formes sont associées à des affections neurologiques aiguës, à un phéochromocytome ou à des stress physiques importants et peuvent avoir une évolution particulièrement complexe.

Échocardiogramme et coronarographie : les examens qui orientent le diagnostic

L’échocardiogramme peut montrer une anomalie caractéristique de la contractilité. La forme classique présente ce que l’on appelle un ballooning apical : l’apex et les segments moyens du ventricule gauche se contractent peu ou sont akinés, tandis que la base se contracte plus énergiquement. Il existe toutefois des formes médio-ventriculaires, basales et focales qui n’ont pas l’aspect classique « en ballon ».
Dans le Takotsubo, les anomalies de contractilité concernent souvent une distribution qui dépasse le territoire d’une seule artère coronaire, tandis que dans l’infarctus elles tendent à suivre la zone irriguée par le vaisseau concerné. Cette distinction comporte elle aussi des exceptions et ne suffit pas à elle seule.

Lorsque le patient présente un tableau compatible avec un infarctus avec sus-décalage du segment ST, la coronarographie urgente reste fondamentale pour vérifier s’il existe une occlusion coronaire nécessitant une revascularisation. Si aucune lésion responsable n’est retrouvée et que l’imagerie montre un profil typique, le Takotsubo devient très probable.
La présence d’une maladie coronarienne n’exclut toutefois pas un Takotsubo : les deux situations peuvent coexister. Chez des patients stables soigneusement sélectionnés, l’angioscanner coronaire peut, dans certains contextes, être utilisé pour évaluer l’anatomie coronaire sans examen invasif.

IRM cardiaque : quand faut-il aussi distinguer une myocardite ?

L’IRM cardiaque peut être très utile lorsque la coronarographie et l’échocardiogramme ne clarifient pas complètement le diagnostic ou lorsqu’il faut distinguer le Takotsubo d’une myocardite ou d’un infarctus sans artères coronaires obstructives.
Dans le Takotsubo, l’IRM montre typiquement un œdème dans les régions atteintes sans le profil caractéristique de nécrose ischémique observé dans l’infarctus. La myocardite peut en revanche présenter une distribution tissulaire différente. La signification des images doit être interprétée dans le contexte clinique et non à partir d’une seule séquence.

Une autre caractéristique diagnostique importante du Takotsubo est sa réversibilité. Les anomalies de la contractilité tendent à régresser et la fonction ventriculaire récupère avec le temps. Un échocardiogramme de contrôle documente cette récupération et contribue à confirmer le tableau.
Si les anomalies persistent au-delà de ce qui est attendu, le diagnostic doit être réévalué et d’autres examens peuvent être nécessaires afin de rechercher une cardiomyopathie, une myocardite ou d’autres causes de dysfonction ventriculaire.

Le Takotsubo n’est pas un infarctus, mais il n’est pas toujours bénin

Le fait que le ventricule récupère ne signifie pas que la phase aiguë soit dépourvue de risques. Le Takotsubo peut se compliquer d’insuffisance cardiaque aiguë, œdème pulmonaire, choc cardiogénique, arythmies ventriculaires, obstruction dynamique de la voie d’éjection, insuffisance mitrale et thrombi intracardiaques. Dans le registre international, la fréquence globale des complications hospitalières graves était comparable à celle observée chez les patients atteints d’un syndrome coronarien aigu utilisés comme groupe de comparaison.
C’est pourquoi l’expression « cœur brisé » ne doit pas faire penser à un trouble psychologique sans gravité ou à une simple réaction émotionnelle.

Il n’existe actuellement aucun traitement spécifique démontré capable d’interrompre immédiatement le mécanisme du Takotsubo. La prise en charge est adaptée à la fonction ventriculaire et aux éventuelles complications. Au début, tant qu’un infarctus n’a pas été exclu, le traitement suit nécessairement le parcours de l’urgence coronarienne.
Après la sortie, un suivi est programmé pour documenter la récupération et réévaluer les symptômes, la fonction cardiaque et les complications éventuelles. Des récidives sont possibles même plusieurs années plus tard.

Que faire en cas d’apparition soudaine d’une douleur thoracique ?

Il ne faut pas chercher à reconnaître un Takotsubo au seul motif que la douleur a commencé après une émotion forte. Si le symptôme est compatible avec un événement cardiaque aigu, la conduite à tenir est la même que celle décrite pour les symptômes de l’infarctus : appeler le 112 ou le 118 et ne pas conduire soi-même jusqu’aux urgences.
Cela vaut surtout en cas de douleur ou de pression au centre de la poitrine qui persiste ou récidive, d’essoufflement important, de sueurs, de nausées, de douleur irradiant vers les bras, le dos, le cou ou la mâchoire, de faiblesse marquée ou de perte de connaissance.

Le diagnostic antérieur d’un Takotsubo ne permet pas d’attribuer sans danger un nouvel épisode à la même cause. Une personne qui a déjà présenté ce syndrome peut tout de même développer un infarctus ou une autre urgence cardiovasculaire.
De même, une coronarographie antérieure normale ne garantit pas qu’une nouvelle douleur thoracique soit bénigne. Chaque épisode aigu doit être évalué en fonction de la situation présente.

Questions fréquentes sur Takotsubo et infarctus

Comment savoir s’il s’agit d’un Takotsubo ou d’un infarctus ?
Il n’est pas possible de les distinguer de manière fiable à domicile. Les deux peuvent provoquer une douleur thoracique, une dyspnée, un ECG anormal et une troponine élevée.

Le Takotsubo survient-il toujours après un stress émotionnel ?
Non. Il peut être déclenché par un stress émotionnel ou physique et peut aussi apparaître sans facteur déclenchant évident.

La troponine augmente-t-elle aussi dans le Takotsubo ?
Oui. Une valeur positive indique une lésion myocardique mais ne permet pas, à elle seule, d’établir si la cause est un Takotsubo ou un infarctus.

Une coronarographie est-elle toujours nécessaire ?
Elle est très souvent nécessaire, en particulier lorsque le tableau initial fait suspecter un infarctus avec sus-décalage du segment ST. Chez certains patients stables, des stratégies alternatives peuvent être utilisées pour évaluer les artères coronaires.

Le Takotsubo guérit-il complètement ?
La fonction ventriculaire récupère typiquement, mais la phase aiguë peut entraîner des complications importantes, certains symptômes peuvent persister et des récidives sont possibles. Le suivi reste donc nécessaire.