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Die chronische Perikarditis ist eine anhaltende Entzündung des Perikards, die sich über mehr als 3 Monate erstreckt, mit möglichem chronischem Perikarderguss oder Entwicklung zu einer konstriktiven Perikarditis. Im Gegensatz zur akuten Perikarditis verläuft die chronische Form oft schleichend und asymptomatisch, mit fortschreitender Perikardverdickung und Veränderungen der kardialen Dynamik.
Chronischer Perikarderguss
Der chronische Perikarderguss ist durch eine langsame und anhaltende Flüssigkeitsansammlung im Perikardbeutel gekennzeichnet. In vielen Fällen ist er idiopathisch, kann aber auch sekundär bei Grunderkrankungen auftreten. Die Hauptursachen sind:
Neoplasien (primäre Perikardtumoren oder Metastasen aus Lunge, Brust, Leukämie, Lymphome).
Infektionen (Tuberkulose, bakterielle oder Pilzinfektionen).
Chronisches Nierenversagen (urämische Perikarditis mit Anreicherung urämischer Toxine).
Stoffwechselstörungen (Myxödem bei schwerer Hypothyreose, ausgeprägte Hypercholesterinämie).
Thoraxtrauma oder herzchirurgische Eingriffe.
Der Erguss entwickelt sich langsam, was eine gewisse Anpassung des Perikards ermöglicht. Bei allmählicher Flüssigkeitsansammlung kann sich das Perikard ausdehnen, ohne wesentliche hämodynamische Auswirkungen zu verursachen, und der Patient kann asymptomatisch bleiben. Bei größeren Ergüssen (>500 ml) kann jedoch die Ventrikelfüllung beeinträchtigt werden, was zu Belastungsdyspnoe, Asthenie und Zeichen venöser Stauung führt.
Die Zusammensetzung der Perikardflüssigkeit variiert je nach Ursache:
Die Diagnose basiert auf der Echokardiographie, mit der Menge und Eigenschaften der Flüssigkeit beurteilt werden können. Bei größeren Ergüssen oder Verdacht auf neoplastische/entzündliche Ätiologie ist eine Perikardiozentese mit biochemischer, zytologischer und mikrobiologischer Analyse angezeigt.
Die chronisch-konstriktive Perikarditis ist ein Zustand, bei dem das Perikard infolge einer anhaltenden Entzündung fortschreitend fibrosiert und verkalkt, was zu einer rigiden Kompression des Herzens und Einschränkung der Ventrikelfüllung führt. Sie ist eine Spätkomplikation der Perikarditis, entwickelt sich langsam und bleibt oft jahrelang unerkannt.
Ätiologie
Die wichtigsten Ursachen der konstriktiven Perikarditis sind:
Das Perikard verdickt sich fortschreitend und wird starr, wodurch die normale Ventrikelfüllung verhindert wird. Im Gegensatz zur Herzbeuteltamponade, bei der der erhöhte Perikarddruck die Füllung während der gesamten Diastole behindert, tritt die Blockade bei konstriktiver Perikarditis nur in der späten Diastole auf – mit erhöhter enddiastolischer Druck und verringerter Ventrikel-Compliance. Diese Störung führt zu erhöhtem systemischem Widerstand, kompensatorischer Tachykardie und fortschreitender Rechtsherzinsuffizienz.
Klinik
Die Hauptsymptome umfassen:
Belastungsdyspnoe, zunehmend mit Leistungsminderung.
Kussmaul-Zeichen (kein Rückgang des Jugularvenendrucks bei Inspiration).
Pulsus paradoxus (Abfall des arteriellen Drucks bei tiefer Inspiration).
Nicht palpabler Herzspitzenstoß und gelegentlich systolische Einziehung des Präkordiums.
Diagnose
EKG: niedrige Spannungen, diffuse T-Wellen-Veränderungen, Vorhofflimmern in 30 % der Fälle.
Thoraxröntgen: zeigt Perikardverkalkungen in 25–50 % der Fälle.
Doppler-Echokardiographie: Nachweis von Perikardverdickung, „septal bounce“ (abnorme Bewegungen des interventrikulären Septums) und pathologische respiratorische Schwankungen des Mitral- und Trikuspidalflusses.
Kardio-CT oder MRT: bestätigt Perikardfibrose und -verkalkung.
Behandlung
In leichten Fällen wird eine klinische Überwachung durchgeführt. Eine medikamentöse Therapie ist zur Kontrolle der Stauung (Diuretika) und von Arrhythmien (Digoxin) angezeigt. Die einzige definitive Behandlung ist die Perikardiektomie, indiziert bei Patienten mit therapierefraktären Symptomen. Der Eingriff ist jedoch mit einem hohen Operationsrisiko verbunden (Mortalität 5–15%).
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