Angina pectoris oder Herzinfarkt:
Wie sich die Symptome unterscheiden können

Artikel verfasst und überprüft von Dr. Luca Moretti

Angina pectoris und Herzinfarkt können sehr ähnliche Symptome verursachen, und es gibt keine sichere Möglichkeit, sie zu Hause allein anhand der Art des Schmerzes voneinander zu unterscheiden. Eine Episode stabiler Angina pectoris tritt meist unter recht vorhersehbaren Umständen auf, zum Beispiel bei körperlicher Belastung oder emotionalem Stress, und klingt häufig innerhalb weniger Minuten ab, wenn die Aktivität beendet oder die bereits verordnete Therapie angewendet wird. Ein Herzinfarkt kann dagegen neu auftretende, stärkere oder länger anhaltende Schmerzen verursachen, in Ruhe auftreten und mit Atemnot, Schwitzen, Übelkeit oder Schwäche einhergehen.
Diese Unterschiede können Hinweise geben, schließen einen Herzinfarkt jedoch nicht aus. Auch eine instabile Angina pectoris kann in Ruhe oder mit neu aufgetretenen und länger anhaltenden Schmerzen auftreten, und die Symptome eines Herzinfarkts können relativ mild sein. Ist das Beschwerdebild neu, anders als gewöhnlich oder verdächtig, besteht die Priorität nicht darin, selbst festzustellen, welche der beiden Erkrankungen vorliegt, sondern rasch medizinische Hilfe anzufordern.

In der Praxis verdienen insbesondere folgende Situationen besondere Aufmerksamkeit:

• Brustschmerz, der erstmals auftritt oder sich von den üblichen Episoden unterscheidet;
• Schmerz, der in Ruhe oder bereits bei immer geringerer Belastung auftritt;
• eine Episode, die stärker, häufiger oder länger als gewöhnlich ist;
• Brustschmerz oder thorakales Unbehagen, das länger als 15 Minuten anhält oder innerhalb einer Stunde erneut auftritt;
• Atemnot, Schwitzen, Übelkeit, Schwäche, Schwindel oder das Gefühl, ohnmächtig zu werden;
• Schmerz, der in einen oder beide Arme, die Schultern, den Rücken, den Hals oder den Unterkiefer ausstrahlt.

Die stabile Angina pectoris und der Myokardinfarkt gehören zum Spektrum der ischämischen Herzkrankheit, beschreiben jedoch unterschiedliche Situationen. Bei der Angina pectoris ist die Ischämie vorübergehend und geht nicht notwendigerweise mit einer Nekrose des Herzmuskels einher; beim Herzinfarkt liegt dagegen eine akute Myokardschädigung mit Nekrose vor. Dieser Ratgeber behandelt das, was eine Person anhand der Symptome beobachten kann, und vor allem die Grenzen dieser Beobachtung.

Wann das Beschwerdebild eher einer stabilen Angina pectoris entspricht

Im klassischen Muster verursacht eine stabile Angina pectoris ein Unbehagen in der Mitte des Brustkorbs bei Tätigkeiten, die die Herzarbeit steigern, etwa beim schnellen Gehen, Bergaufgehen oder bei körperlicher Anstrengung. Sie kann auch bei emotionalem Stress, Kälte oder nach reichhaltigen Mahlzeiten auftreten. Die Beschwerde wird häufig als Druck, Schweregefühl, Enge, Brennen oder Beklemmung beschrieben und kann in Arme, Schultern, Hals, Unterkiefer oder Rücken ausstrahlen.
Nicht ein einzelnes Merkmal des Schmerzes spricht für eine stabile Situation, sondern die Wiederholbarkeit des Musters: Dieselbe Art von Beschwerden tritt tendenziell bei einem ähnlichen Belastungsniveau auf und klingt innerhalb weniger Minuten ab, wenn die Belastung endet oder die verordnete antianginöse Therapie angewendet wird. Auch dieses Muster ist jedoch nicht vollkommen zuverlässig. Neuere Leitlinien betonen, dass viele Menschen mit koronarer Herzkrankheit nicht alle Merkmale zeigen, die traditionell als „typisch“ gelten, und dass Belastungsdyspnoe oder weniger leicht erkennbare Beschwerden im Vordergrund stehen können.

Daher darf ein Schmerz nicht allein deshalb als harmlos angesehen werden, weil er nicht der klassischen Beschreibung einer Angina pectoris entspricht. Zudem spiegelt die subjektiv empfundene Stärke des Symptoms nicht unmittelbar die Schwere der koronaren Erkrankung wider: Sehr starke Schmerzen bedeuten nicht zwangsläufig eine höhergradige Stenose, während umgekehrt eine ausgeprägte Erkrankung nur geringe Beschwerden verursachen kann.

Wann der Schmerz auf ein akutes Koronarsyndrom hinweisen kann

Das wichtigste Warnsignal ist eine Veränderung gegenüber dem gewohnten Beschwerdemuster. Schmerzen, die erstmals auftreten, sich in Ruhe zeigen, häufiger werden, länger anhalten oder bereits durch zunehmend geringere Belastungen ausgelöst werden, können auf ein akutes Geschehen hinweisen. Dazu gehören sowohl die instabile Angina pectoris als auch der Myokardinfarkt.
Europäische Leitlinien betrachten länger anhaltende Brustschmerzen als besonders alarmierend, vor allem wenn sie länger als 15 Minuten dauern oder innerhalb von etwa einer Stunde erneut auftreten. Dabei handelt es sich jedoch nicht um eine Zeitgrenze, die vor dem Hilferuf abgewartet werden sollte: Neu aufgetretene und stark verdächtige Schmerzen, die beispielsweise mit Dyspnoe, Schwitzen, Übelkeit, ausgeprägter Schwäche oder dem Gefühl einer drohenden Ohnmacht verbunden sind, erfordern auch bei kürzerer Dauer eine dringliche Abklärung.

Ein Herzinfarkt muss nicht zwangsläufig unerträgliche Schmerzen verursachen. Er kann sich als mäßiger Druck, als Beschwerden ähnlich einer Verdauungsstörung oder vor allem durch Atemnot, Übelkeit oder Schwäche äußern. Ebenso beweist ein spontanes Nachlassen der Schmerzen nicht, dass das Problem behoben ist: Die Ischämie kann intermittierend verlaufen, und die Symptome können sich bessern und anschließend erneut auftreten.

Warum sich anhand der Symptome nicht sicher feststellen lässt, ob es sich um einen Herzinfarkt handelt

Instabile Angina pectoris und Herzinfarkt gehören zu den akuten Koronarsyndromen und können zu Beginn praktisch nicht voneinander zu unterscheiden sein. Der entscheidende Unterschied besteht darin, dass beim Herzinfarkt eine akute Schädigung der Myokardzellen vorliegt, während die Ischämie bei instabiler Angina pectoris keine Nekrose verursacht, die nach den diagnostischen Kriterien eines Herzinfarkts nachweisbar ist.
Zur Unterscheidung sind die klinische Beurteilung, ein Elektrokardiogramm und die Bestimmung des hochsensitiven kardialen Troponins erforderlich. In manchen Situationen sind serielle Troponinmessungen und weitere Untersuchungen notwendig. Deshalb dürfen ein unauffälliger äußerer Eindruck, nicht sehr starke Schmerzen oder eine zunächst nicht eindeutige Untersuchung von Betroffenen nicht zur Selbstdiagnose herangezogen werden.

Auch die Reaktion auf Nitroglycerin beseitigt die Unsicherheit nicht. Nitroglycerin kann ischämische Schmerzen lindern, die Besserung des Symptoms ist jedoch kein zuverlässiger diagnostischer Test und erlaubt nicht die Aussage, dass kein Herzinfarkt vorliegt. Wer Nitroglycerin aufgrund einer bekannten Diagnose verordnet bekommen hat, sollte den mit dem eigenen Arzt vereinbarten Plan befolgen, ohne das Medikament als Test zu verwenden, um darüber zu entscheiden, ob medizinische Hilfe angefordert wird.

Was zu tun ist, wenn bereits eine Angina pectoris diagnostiziert wurde

Menschen mit stabiler Angina pectoris lernen häufig, ihr gewohntes Muster zu erkennen: welche Aktivität die Beschwerden auslöst, wie sie sich äußern und wie rasch sie üblicherweise abklingen. Tritt eine Episode auf, die den bereits vom Kardiologen beurteilten Episoden entspricht, sollte die Belastung beendet und die individuell erhaltene Therapieanweisung befolgt werden. Dagegen ist es nicht ratsam, Dosierungen oder Medikamente allein aufgrund des Symptoms eigenständig zu verändern.
Die Situation ändert sich, wenn sich die Angina pectoris nicht mehr wie gewohnt verhält. Häufigere, länger anhaltende oder stärkere Schmerzen, Beschwerden bei geringerer Belastung oder Schmerzen in Ruhe müssen bis zur ärztlichen Abklärung als neues Problem betrachtet werden. Gleiches gilt, wenn zusätzliche Symptome wie ausgeprägte Atemnot, kalter Schweiß, Übelkeit, Bewusstlosigkeit oder starke Schwäche auftreten.

Wenn Brustschmerz oder thorakales Unbehagen neu oder verdächtig ist, lange anhält oder in kurzen Abständen wiederkehrt, sollte man 112 oder 118 anrufen. Es ist vorzuziehen, nicht selbst in die Notaufnahme zu fahren. Wenn die Frage lautet, ob eine instabile Angina pectoris oder ein Herzinfarkt vorliegt, muss sie im Rahmen einer Notfallabklärung mit EKG und Biomarkern beantwortet werden, nicht durch Beobachtung der Symptome zu Hause. Einen spezifischen Überblick über die Warnzeichen eines Herzinfarkts bietet auch der Ratgeber zu den Symptomen des Herzinfarkts.

Häufige Fragen zu Angina pectoris und Herzinfarkt

Wie kann man erkennen, ob es Angina pectoris oder ein Herzinfarkt ist?
Anhand der Symptome lassen sich beide nicht sicher unterscheiden. Eine vorhersehbare belastungsabhängige Episode, die rasch abklingt, passt eher zu einer stabilen Angina pectoris; neu auftretender, in Ruhe auftretender, länger anhaltender oder andersartiger Schmerz ist besorgniserregender. Die Diagnose erfordert eine ärztliche Beurteilung, ein EKG und die Troponinbestimmung.
Kann Angina pectoris auch in Ruhe auftreten?
Ja. Das kann bei instabiler Angina pectoris und bei anderen Formen, beispielsweise vasospastischen Formen, vorkommen. Neu auftretender oder unerwarteter Schmerz in Ruhe erfordert eine dringliche Abklärung, weil er Teil eines akuten Koronarsyndroms sein kann.
Bedeutet ein Nachlassen der Schmerzen nach Nitroglycerin, dass es kein Herzinfarkt ist?
Nein. Eine Linderung nach Nitroglycerin schließt einen Herzinfarkt nicht aus und darf nicht als diagnostischer Test verwendet werden.

Wie lange können die Schmerzen bei Angina pectoris dauern?
Bei stabiler Angina pectoris dauern sie häufig nur wenige Minuten und klingen meist nach Beendigung der Belastung oder unter der verordneten Therapie ab. Die Dauer allein reicht jedoch nicht für die Diagnose aus.
Wann sollte man 112 oder 118 anrufen?
Wenn der Schmerz neu oder stark ist, in Ruhe auftritt, länger anhält, in kurzen Abständen wiederkehrt oder mit Atemnot, Schwitzen, Übelkeit, Schwäche, Ohnmacht oder ausstrahlenden Schmerzen verbunden ist. Schmerzen, die länger als 15 Minuten anhalten oder innerhalb einer Stunde wiederkehren, sind besonders alarmierend.