Stiller Herzinfarkt:
Was er ist und wie er bemerkt werden kann

Artikel verfasst und überprüft von Dr. Luca Moretti

Ein stiller Herzinfarkt ist ein Myokardinfarkt, der zum Zeitpunkt seines Auftretens nicht erkannt wird. Die betroffene Person kann keine Symptome verspüren oder nur leichte bzw. wenig charakteristische Beschwerden wie Müdigkeit, Atemnot, Übelkeit, Schwäche oder ein geringes Unbehagen im Brustkorb haben und diese anderen Ursachen zuschreiben. Das Ereignis wird daher erst später entdeckt, beispielsweise bei einem Elektrokardiogramm oder einer kardialen Bildgebung.
„Still“ bedeutet nicht harmlos. Wenn ein echter Myokardinfarkt stattgefunden hat, ist ein Teil des Herzmuskels nekrotisch geworden, auch wenn das klassische Beschwerdebild nicht aufgetreten ist. Die Diagnose eines zurückliegenden unerkannten Herzinfarkts muss daher im Zusammenhang mit der Krankengeschichte und dem gesamten kardiovaskulären Risiko interpretiert werden.

Ein unerkannter Herzinfarkt kann auf unterschiedliche Weise auffallen:

• durch ein später durchgeführtes EKG, das Veränderungen zeigt, die mit einem früheren Herzinfarkt vereinbar sind;
• durch den Vergleich mit einem älteren EKG, wenn neue pathologische Q-Zacken auftreten;
• durch eine Echokardiographie, die verdächtige regionale Veränderungen zeigt und zusammen mit den übrigen Befunden interpretiert werden muss;
• durch eine kardiale Magnetresonanztomographie, die eine Narbe mit ischämischer Verteilung nachweist;
• durch andere bildgebende Verfahren, die einen Verlust vitalen Myokards in einem mit Ischämie vereinbaren Versorgungsgebiet zeigen.

Ein stiller Herzinfarkt darf nicht mit einer stummen Myokardischämie verwechselt werden. Bei einer stummen Ischämie erhält das Herz vorübergehend weniger Blut und Sauerstoff, ohne dass wahrnehmbare Symptome auftreten; eine Myokardnekrose liegt dabei jedoch nicht zwingend vor. Beim Infarkt ist dagegen bereits eine Zellschädigung eingetreten. Beide Zustände können miteinander zusammenhängen, sind aber keine Synonyme.

Was „stiller Herzinfarkt“ tatsächlich bedeutet

Der Begriff wird häufig synonym mit unerkanntem Herzinfarkt verwendet. Er bedeutet nicht zwangsläufig, dass während des Ereignisses überhaupt nichts wahrnehmbar war. Manche Menschen bleiben vollständig asymptomatisch; andere erinnern sich erst nach der Diagnose an eine Episode mit Unwohlsein, leichtem Druck im Brustkorb, Dyspnoe, Übelkeit, Schwitzen, ungewöhnlicher Müdigkeit oder Schmerzen im Rücken, in den Armen, im Hals oder im Unterkiefer, die damals nicht als mögliches Herzproblem interpretiert wurden.
Die Definition ist daher weitgehend retrospektiv: Es wird dokumentiert, dass in der Vergangenheit ein Herzinfarkt stattgefunden hat, ohne dass zum Zeitpunkt des Ereignisses die Diagnose gestellt wurde. Die Häufigkeitsschätzungen unterscheiden sich zwischen Studien erheblich, weil sie vom Alter und Risiko der untersuchten Population und vor allem von der Methode abhängen, mit der nach einer Schädigung gesucht wird, beispielsweise serielle EKGs oder kardiale Magnetresonanztomographie.

Einige Gruppen können häufiger wenig auffällige Präsentationen zeigen. Diabetes kann, insbesondere bei autonomer Neuropathie, die Wahrnehmung ischämischer Schmerzen vermindern; auch bei älteren Menschen können die Symptome unspezifischer sein. Daraus lässt sich jedoch nicht ableiten, wer einen stillen Herzinfarkt erleiden wird: Das Ereignis kann auch bei Menschen ohne Diabetes auftreten, und es gibt kein einheitliches Symptommuster.

Welche Symptome möglicherweise unterschätzt wurden

Wenn ein Herzinfarkt nicht erkannt wird, liegt das Problem häufig nicht im völligen Fehlen jeglicher Beschwerden, sondern darin, dass die Zeichen leicht, kurz, ungewöhnlich oder anders gedeutet wurden. Ein Unbehagen in der Mitte des Brustkorbs kann für Reflux oder Verdauungsstörungen gehalten werden; Atemnot für Erschöpfung; Übelkeit und Schwitzen für eine Magen-Darm-Störung; plötzlich auftretende Schwäche für Müdigkeit.
Im Nachhinein lässt sich nicht allein anhand der Erinnerung an die Symptome sicher feststellen, dass eine frühere Episode tatsächlich ein Herzinfarkt war. Viele häufige Beschwerden können nicht kardiale Ursachen haben. Wenn jedoch eine spätere Untersuchung auf einen früheren Infarkt hinweist, rekonstruiert der Arzt die Krankengeschichte, sucht nach möglicherweise passenden Episoden und vergleicht, sofern vorhanden, ältere EKGs und andere Untersuchungen.

Wenn mit einem Herzinfarkt vereinbare Symptome jetzt bestehen, darf nicht abgewartet werden, ob es sich vielleicht um eine „stille“ Form handelt. Neu auftretender Brustschmerz oder Druck im Brustkorb, insbesondere wenn er länger anhält oder mit Dyspnoe, Schwitzen, Übelkeit, Schwäche oder ausstrahlenden Schmerzen verbunden ist, erfordert eine dringliche Abklärung. In diesem Fall gelten dieselben Hinweise wie im Ratgeber zu den Symptomen des Herzinfarkts.

Wie ein zurückliegender Herzinfarkt entdeckt wird

Das Elektrokardiogramm kann pathologische Q-Zacken oder andere Befunde zeigen, die mit einem früheren Herzinfarkt vereinbar sind, insbesondere wenn das aktuelle EKG mit älteren Aufzeichnungen verglichen wird. Ein einzelnes EKG ist jedoch nicht perfekt: Manche Infarkte hinterlassen keine klassischen elektrokardiographischen Zeichen, während umgekehrt Leitungsstörungen, Fehler bei der Elektrodenplatzierung oder andere Zustände verdächtige Veränderungen vortäuschen können. Internationale Empfehlungen sehen daher vor, dass ein neuer möglicher elektrokardiographischer Hinweis auf einen zurückliegenden Herzinfarkt bestätigt und im klinischen Kontext interpretiert werden muss.
Bildgebende Verfahren können zusätzliche Informationen liefern. Echokardiographie und Perfusionsverfahren können regionale Veränderungen zeigen, die mit einer ischämischen Schädigung vereinbar sind. Die kardiale Magnetresonanztomographie mit Late Gadolinium Enhancement ist besonders hilfreich, um eine Myokardnarbe zu erkennen und zu charakterisieren und häufig ein ischämisches Muster von Mustern anderer Erkrankungen zu unterscheiden.

Troponin hat dagegen eine andere Funktion. Es ist für die Diagnose eines akuten Herzinfarkts zentral, weil es eine aktuelle oder kürzlich eingetretene Myokardschädigung anzeigt und zusammen mit den Symptomen, dem EKG und der zeitlichen Veränderung interpretiert wird. Liegt der stille Herzinfarkt lange zurück, kann das Troponin wieder auf den Ausgangswert abgefallen sein: Ein heute normales Troponin schließt einen alten Herzinfarkt allein nicht aus.
Der genaue Zeitpunkt des Ereignisses lässt sich nicht immer rekonstruieren. Manchmal kann der Vergleich mit einem früheren EKG oder mit bildgebenden Untersuchungen den Zeitraum eingrenzen; in anderen Fällen lässt sich lediglich feststellen, dass Folgen eines zurückliegenden Herzinfarkts vorliegen.

Was geschieht, wenn ein stiller Herzinfarkt diagnostiziert wird

Die erste praktische Konsequenz besteht darin zu überprüfen, ob der Befund tatsächlich einen zurückliegenden Herzinfarkt widerspiegelt und nicht einen falsch positiven Befund oder eine Narbe anderer Ursache. Der Kardiologe kann EKG, Echokardiographie und Magnetresonanztomographie zusammenführen und, wenn angezeigt, Untersuchungen veranlassen, um Vorliegen und Ausmaß der ischämischen Herzkrankheit zu beurteilen. Wichtig kann außerdem die Beurteilung der linksventrikulären Funktion und die Suche nach möglicherweise bisher übersehenen Symptomen einer Angina pectoris oder Herzinsuffizienz sein.
Eine bestätigte Diagnose verändert das kardiovaskuläre Risikoprofil. Beobachtungsstudien haben einen unerkannten Herzinfarkt im Vergleich zum Fehlen eines Infarkts mit einer höheren Wahrscheinlichkeit für kardiovaskuläre Ereignisse, Herzinsuffizienz und Mortalität in Verbindung gebracht. Das Risiko ist nicht bei allen gleich und hängt vom Ausmaß der Narbe, der Herzfunktion, der Koronaranatomie, dem Alter, Diabetes und weiteren Faktoren ab.

Die Behandlung kann nicht allein anhand der Bezeichnung „stiller Herzinfarkt“ festgelegt werden. Der Arzt beurteilt die Notwendigkeit einer Sekundärprävention, der Kontrolle von Risikofaktoren, gegebenenfalls weiterer Untersuchungen und in ausgewählten Fällen einer Revaskularisationsstrategie. Aspirin, Antikoagulanzien oder andere Medikamente sollten nicht eigenständig begonnen werden, weil Indikationen und Risiken vom Einzelfall abhängen. Die Behandlung modifizierbarer Faktoren gehört zur Prävention der ischämischen Herzkrankheit und kann entsprechend der klinischen Indikation die Kontrolle von Blutdruck, Lipiden, Diabetes, Rauchen, körperlicher Aktivität und Körpergewicht umfassen.

Häufige Fragen zum stillen Herzinfarkt

Kann man einen Herzinfarkt haben, ohne es zu bemerken?
Ja. Das Ereignis kann vollständig asymptomatisch sein oder leichte bzw. unspezifische Beschwerden verursachen, die anderen Ursachen zugeschrieben und erst später als kardial erkannt werden.
Wie wird ein stiller Herzinfarkt entdeckt?
Er kann durch ein EKG auffallen, das mit einem früheren Herzinfarkt vereinbar ist, oder durch bildgebende Untersuchungen, die eine Narbe mit ischämischer Verteilung zeigen. Die kardiale Magnetresonanztomographie kann Narben erkennen, die im EKG nicht immer sichtbar sind.
Schließt ein normales EKG einen alten Herzinfarkt aus?
Nein. Das EKG erkennt nicht alle zurückliegenden Herzinfarkte. Besteht ein klinischer Verdacht, können weitere Untersuchungen erforderlich sein.

Ist ein stiller Herzinfarkt bei Diabetes häufiger?
Mehrere Studien haben eine höhere Häufigkeit bei Menschen mit Diabetes beobachtet, das Phänomen ist jedoch nicht auf Diabetes beschränkt und kann auch ohne Diabetes auftreten.
Ist ein stiller Herzinfarkt weniger schwerwiegend?
Nein. Das Fehlen erkannter Symptome macht die Myokardschädigung nicht unbedeutend. Eine bestätigte Diagnose ist mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko verbunden und erfordert eine angemessene Abklärung.