Profilassi dell'endocardite dal dentista:
chi deve prendere l'antibiotico e quando

Articolo redatto e revisionato del Dott. Luca Moretti

L'antibiotico prima di una cura dentale non serve a tutti i pazienti cardiopatici. Secondo le linee guida ESC, la profilassi dell'endocardite è raccomandata soprattutto nelle persone con rischio cardiaco elevato quando devono sottoporsi a procedure odontoiatriche capaci di provocare una batteriemia significativa, come estrazioni, chirurgia orale, detartrasi con manipolazione gengivale e trattamenti che interessano la regione periapicale.
Tra le principali categorie ad alto rischio rientrano chi ha già avuto un'endocardite, chi possiede determinate protesi valvolari o materiale protesico per la riparazione valvolare e alcune persone con cardiopatie congenite. Avere una comune valvulopatia, un pacemaker o un defibrillatore non significa invece automaticamente dover prendere antibiotici prima del dentista.

In pratica, prima di una procedura dentale bisogna verificare due cose:

• se la condizione cardiaca appartiene alle categorie per cui la profilassi è raccomandata o da considerare;
• se la procedura odontoiatrica prevista manipola gengiva, regione periapicale o mucosa orale in modo considerato a rischio.

La profilassi ha l'obiettivo di ridurre il rischio di una forma di endocardite infettiva legata soprattutto agli streptococchi del cavo orale. Non sostituisce una buona igiene dentale e non protegge da tutte le possibili cause di endocardite. La decisione va concordata con medico e dentista sulla base della cardiopatia reale, non presa autonomamente ogni volta che viene programmata una cura odontoiatrica.

Chi deve fare la profilassi antibiotica prima del dentista

Le raccomandazioni europee indicano la profilassi per i pazienti con precedente endocardite infettiva. Chi ha già avuto la malattia presenta infatti un rischio maggiore di un nuovo episodio e di complicanze, per cui le procedure dentali invasive richiedono particolare attenzione.
La profilassi è raccomandata anche in presenza di protesi valvolari impiantate chirurgicamente e di materiale utilizzato per la riparazione chirurgica di una valvola. Rientrano inoltre nelle indicazioni ESC le protesi valvolari aortiche e polmonari impiantate per via transcatetere. L'endocardite su protesi valvolare è una condizione particolarmente rilevante proprio per la difficoltà diagnostica e il rischio di complicanze.

Un'altra categoria comprende alcune cardiopatie congenite, in particolare le forme cianogene non corrette e le situazioni trattate con shunt palliativi, condotti o altre protesi. Dopo una riparazione chirurgica, se non rimangono difetti residui né una protesi valvolare, le ESC limitano l'indicazione alla profilassi ai primi sei mesi dopo l'intervento.
La profilassi è inoltre raccomandata nei portatori di dispositivi di assistenza ventricolare. Per la riparazione transcatetere mitralica o tricuspidale le ESC indicano che la profilassi dovrebbe essere considerata, mentre nei riceventi di trapianto cardiaco può essere presa in considerazione. Sono situazioni nelle quali è opportuno che l'indicazione venga esplicitata dal cardiologo che conosce il tipo esatto di intervento e di dispositivo.

Un punto pratico importante riguarda pacemaker e defibrillatori: la loro presenza da sola non costituisce indicazione alla profilassi antibiotica odontoiatrica. Le ESC specificano che l'antibiotico prima delle procedure dentali non è giustificato per prevenire l'infezione di un dispositivo cardiaco impiantabile. L'eventuale endocardite associata a dispositivi cardiaci ha meccanismi e strategie preventive differenti.

Quali cure dentali richiedono la profilassi e quali no

Nei pazienti per i quali la profilassi è indicata, le ESC la raccomandano quando la procedura comporta manipolazione del tessuto gengivale, della regione periapicale del dente oppure perforazione della mucosa orale. Tra le procedure considerate a rischio rientrano le estrazioni dentarie, la chirurgia orale, la chirurgia parodontale, la chirurgia implantare, le biopsie orali, lo scaling e i trattamenti canalari quando coinvolgono l'area indicata dalle linee guida.
Non è quindi il nome generico della visita dal dentista a determinare la necessità dell'antibiotico: conta ciò che verrà concretamente eseguito. Due appuntamenti odontoiatrici possono avere un rischio molto diverso.

Le indicazioni AHA, sostanzialmente convergenti sul principio generale, non considerano procedure a rischio l'iniezione di anestetico attraverso tessuto non infetto, le radiografie dentali, il posizionamento o la regolazione di apparecchi ortodontici rimovibili, il posizionamento di bracket ortodontici, la caduta dei denti decidui o un sanguinamento dovuto a trauma delle labbra o della mucosa orale.
Se una procedura conservativa o ortodontica non interessa la gengiva e non perfora la mucosa, in genere non rientra nella definizione di procedura dentale invasiva che richiede profilassi. Quando invece è prevedibile manipolazione gengivale o sanguinamento, la valutazione deve essere fatta sulla procedura effettiva.

Quale antibiotico si usa e quando va assunto

Per un adulto senza allergia a penicillina o ampicillina, lo schema ESC di riferimento per una procedura dentale ad alto rischio prevede amoxicillina 2 g per via orale in dose singola, 30-60 minuti prima della procedura. Esistono regimi alternativi quando la somministrazione orale non è possibile e opzioni diverse in caso di allergia.
La dose pediatrica è calcolata in base al peso. Nei pazienti con allergia alle penicilline la scelta deve considerare il tipo di reazione allergica, perché alcune cefalosporine non devono essere utilizzate in chi ha avuto anafilassi, angioedema o orticaria da penicillina o ampicillina.

Le linee guida ESC e AHA non raccomandano più la clindamicina come farmaco di routine per la profilassi dell'endocardite, soprattutto per il profilo di eventi avversi e il rischio di infezione da Clostridioides difficile. Tra le alternative riportate dalle ESC figurano, a seconda della situazione clinica, cefalexina, azitromicina o claritromicina, doxiciclina, cefazolina o ceftriaxone.
Questi schemi non devono essere interpretati come una prescrizione da autogestire. Allergie, età, gravidanza, funzione renale, antibiotici già in uso e storia clinica possono modificare la scelta. La profilassi deve essere prescritta dal professionista che ha verificato l'indicazione.

Se la dose indicata è stata dimenticata, le raccomandazioni AHA consentono, in circostanze specifiche, la somministrazione fino a due ore dopo la procedura. Non è però un motivo per programmare abitualmente l'antibiotico dopo il trattamento: l'obiettivo rimane raggiungere concentrazioni adeguate nel sangue prima della batteriemia provocata dalla procedura.

Perché l'antibiotico non viene dato a tutti i cardiopatici

La profilassi universale è stata progressivamente abbandonata perché l'endocardite è rara, le batteriemie possono verificarsi anche durante normali attività quotidiane e gli antibiotici possono causare reazioni avverse e favorire resistenze. Inoltre non esistono grandi studi randomizzati capaci di dimostrare direttamente, per ogni categoria di paziente, quanto la profilassi riduca il rischio.
Le evidenze osservazionali più recenti hanno tuttavia rafforzato la strategia di concentrare la profilassi sui pazienti ad alto rischio. Uno studio statunitense su quasi otto milioni di persone ha trovato, nei soggetti ad alto rischio, un'associazione temporale tra procedure dentali invasive ed endocardite e un'associazione tra profilassi e riduzione del rischio. Una successiva revisione sistematica e meta-analisi del 2024 ha rilevato una riduzione significativa dell'endocardite dopo procedure dentali invasive nei soggetti ad alto rischio che avevano ricevuto profilassi.

Questo non significa che l'antibiotico possa annullare il rischio. La prevenzione più importante resta continuativa: buona salute orale, trattamento delle infezioni dentali e controlli regolari. Le ESC raccomandano nei pazienti ad alto e intermedio rischio la pulizia dei denti due volte al giorno; per quelli ad alto rischio indicano inoltre follow-up e igiene professionale almeno due volte l'anno.
Una bocca con gengive cronicamente infiammate espone infatti a batteriemie ripetute durante le attività quotidiane. Per questo rimandare a lungo le cure odontoiatriche per paura dell'endocardite può essere controproducente.

Domande frequenti sulla profilassi dell'endocardite dal dentista

Chi ha una protesi valvolare deve prendere l'antibiotico prima del dentista?
Nelle categorie di protesi valvolare previste dalle linee guida ESC, sì quando la procedura dentale è a rischio, per esempio un'estrazione o una procedura che manipola gengiva o regione periapicale. Il tipo di protesi e di procedura devono comunque essere verificati dal medico e dal dentista.

Chi ha un pacemaker o un defibrillatore deve fare profilassi?
No, non per la sola presenza del dispositivo. La profilassi prima delle cure dentali non è indicata per prevenire l'endocardite associata a CIED.

La detartrasi richiede antibiotico?
Lo scaling che manipola il tessuto gengivale è compreso tra le procedure a rischio dalle ESC, ma l'antibiotico è necessario soltanto se anche il paziente appartiene a una categoria per cui la profilassi è indicata.

Quanto tempo prima si prende l'antibiotico?
Lo schema standard ESC prevede una dose singola 30-60 minuti prima della procedura. Farmaco e dose devono però essere prescritti in base alla situazione individuale.

Serve antibiotico per ogni visita odontoiatrica?
No. Una visita, una radiografia o procedure che non coinvolgono gengiva, regione periapicale o mucosa non richiedono automaticamente profilassi, anche in molti pazienti ad alto rischio.