Endocardite e pacemaker o defibrillatore:
come riconoscere un'infezione del dispositivo

Articolo redatto e revisionato del Dott. Luca Moretti

Un pacemaker, un defibrillatore impiantabile o un dispositivo per la resincronizzazione cardiaca può infettarsi nella zona sotto la pelle dove si trova il generatore, lungo gli elettrocateteri che raggiungono il cuore oppure a livello dell'endocardio e delle valvole. I segnali locali più importanti sono rossore, dolore, gonfiore, secrezione, apertura della ferita o esposizione del dispositivo. Febbre, brividi e malessere possono invece indicare un'infezione più profonda o sistemica.
La presenza di febbre in una persona con pacemaker o defibrillatore non significa automaticamente endocardite, ma una febbre persistente o senza causa chiara merita una valutazione medica, soprattutto se è accompagnata da segni nella sede dell'impianto o da emocolture positive.

È opportuno chiedere rapidamente una valutazione se compaiono:

• rossore, calore, dolore o gonfiore sopra il generatore;
• secrezione, pus, croste persistenti o apertura della ferita;
• assottigliamento della pelle con dispositivo o elettrocatetere che diventano visibili;
• febbre, brividi o sudorazione senza una causa evidente;
• stanchezza marcata o peggioramento inspiegato delle condizioni generali;
• fiato corto, dolore toracico o sintomi respiratori nuovi in presenza di sospetta infezione.

La endocardite associata a dispositivi cardiaci è una condizione diversa dal semplice arrossamento superficiale della cicatrice. Questa guida serve a capire quali segnali devono far sospettare un'infezione di pacemaker o defibrillatore, quali esami vengono utilizzati e perché, quando l'infezione è confermata, la cura spesso richiede anche la rimozione del sistema.

Dove può trovarsi l'infezione: tasca, elettrocateteri e cuore

Il generatore del pacemaker o del defibrillatore viene normalmente collocato in una tasca sottocutanea, di solito nella parte superiore del torace. L'infezione può rimanere confinata a questa sede oppure estendersi lungo gli elettrocateteri che attraversano una vena e raggiungono le cavità cardiache. Quando vengono coinvolti gli elettrocateteri intracardiaci, l'endocardio o una valvola, si entra nel quadro dell'infezione sistemica associata a dispositivo e dell'endocardite.
L'infezione può comparire dopo l'impianto, dopo una sostituzione del generatore o una revisione del sistema, ma può anche manifestarsi molto tempo dopo. In quest'ultimo caso il dispositivo può essere colonizzato da microrganismi arrivati attraverso il sangue da un'altra infezione presente nell'organismo.

Una semplice infiammazione superficiale della cicatrice nelle prime fasi dopo l'intervento non equivale necessariamente a un'infezione del dispositivo. La distinzione, però, non dovrebbe essere fatta autonomamente osservando la ferita a casa. Una vera infezione della tasca può iniziare con segni apparentemente modesti e poi progredire.
Se il generatore o un tratto dell'elettrocatetere diventa esposto attraverso la cute, il sistema viene considerato contaminato o infetto anche in assenza di febbre evidente. Coprire la zona, applicare disinfettanti o iniziare antibiotici senza una valutazione specialistica non risolve l'infezione del materiale impiantato.

I sintomi locali da controllare sulla zona del pacemaker o del defibrillatore

I segni più riconoscibili sono quelli della tasca del dispositivo: arrossamento che aumenta invece di regredire, dolore o dolorabilità, calore, gonfiore, tensione della pelle e secrezione. Una ferita che si riapre, un tramite che continua a drenare materiale o una deformazione progressiva della tasca richiedono attenzione particolare.
Anche l'erosione lenta della pelle è importante. Il dispositivo può diventare più prominente, aderire alla cute e infine emergere. Questo processo può essere poco doloroso e non accompagnarsi a febbre, ma non per questo è benigno.

Nei giorni immediatamente successivi a un impianto sono possibili dolore, ecchimosi e un certo gonfiore. Ciò che deve far aumentare il sospetto è soprattutto un peggioramento invece di un miglioramento, la comparsa di secrezione, la riapertura della ferita o un'infiammazione che persiste.
In caso di dubbio è preferibile contattare il centro che segue il dispositivo. Manipolare la tasca, spremere una secrezione o applicare creme antibiotiche può alterare l'aspetto locale senza trattare un'eventuale infezione profonda.

Quando l'infezione è profonda: febbre e sintomi possono comparire senza segni sulla tasca

Un'infezione degli elettrocateteri o un'endocardite associata al dispositivo può presentarsi come una normale infezione sistemica: febbre, brividi, sudorazione, stanchezza, perdita di appetito e malessere. La tasca può apparire completamente normale, per cui l'assenza di rossore sul torace non esclude il problema.
Il sospetto diventa particolarmente importante quando nel sangue viene identificato Staphylococcus aureus, perché questo microrganismo ha una notevole capacità di aderire al materiale intravascolare e di infettare il sistema. Anche batteriemie persistenti o ricorrenti senza un altro focolaio chiaro richiedono una valutazione del dispositivo.

Poiché gli elettrocateteri attraversano le sezioni destre del cuore, frammenti infetti possono raggiungere i polmoni. In alcuni pazienti possono quindi comparire fiato corto, dolore toracico di tipo pleuritico, tosse o immagini polmonari compatibili con emboli settici. Questi sintomi non sono specifici e non permettono una diagnosi a casa, ma fanno parte dei quadri possibili.
Se compaiono difficoltà respiratoria importante, svenimento, alterazione dello stato di coscienza o un rapido peggioramento delle condizioni generali è necessaria una valutazione urgente tramite il sistema di emergenza.

Come si diagnostica l'infezione del dispositivo

La diagnosi combina esame della tasca, emocolture e tecniche di imaging. Se il paziente è stabile, le emocolture vengono prelevate prima di iniziare gli antibiotici, perché identificare il microrganismo aiuta a distinguere una contaminazione da una vera batteriemia e consente di scegliere la terapia più appropriata.
Quando si sospetta un coinvolgimento intracardiaco vengono utilizzati sia l'ecocardiogramma transtoracico sia l'ecocardiogramma transesofageo. Il transesofageo visualizza meglio gli elettrocateteri e le valvole, ma nemmeno un esame negativo esclude sempre l'infezione.

Se il sospetto rimane elevato, le linee guida raccomandano di ripetere l'ecocardiografia dopo alcuni giorni e di integrare l'imaging quando necessario. La PET/CT con 18F-FDG può essere particolarmente utile nei casi possibili o dubbi, soprattutto quando non ci sono segni evidenti sulla tasca; dopo un impianto molto recente, però, l'infiammazione postoperatoria può complicarne l'interpretazione.
Radiografia o TC del torace possono inoltre essere utilizzate per cercare complicanze polmonari. Una massa mobile su un elettrocatetere non equivale automaticamente a infezione, perché esistono anche depositi fibrinosi non infettivi: il risultato dell'imaging deve quindi essere interpretato insieme a sintomi, emocolture e altri dati clinici.

Perché spesso bisogna rimuovere tutto il dispositivo e non basta l'antibiotico

Quando è confermata una vera infezione della tasca, degli elettrocateteri o un'endocardite associata al dispositivo, il trattamento di riferimento è la rimozione completa del sistema insieme alla terapia antimicrobica. Il biofilm che si forma sulla superficie del generatore e degli elettrocateteri rende infatti difficile eradicare l'infezione lasciando in sede il materiale contaminato.
La rimozione comprende normalmente generatore ed elettrocateteri e dovrebbe essere eseguita senza ritardi non necessari in un centro con esperienza nell'estrazione transvenosa e con possibilità di gestione delle complicanze. Limitarsi a sostituire il generatore lasciando gli elettrocateteri infetti non equivale a una bonifica completa.

Dopo l'estrazione vengono somministrati antibiotici per una durata che dipende dalla sede dell'infezione, dal microrganismo, dalla presenza di batteriemia o endocardite e dalle eventuali complicanze. La necessità di reimpiantare un nuovo pacemaker o defibrillatore viene rivalutata da zero: alcuni pazienti non ne hanno più indicazione, mentre altri rimangono dipendenti dal dispositivo.
Quando serve un nuovo impianto, non viene riutilizzato il materiale rimosso e il nuovo sistema viene in genere posizionato in una sede diversa dopo che l'infezione è stata controllata. Il momento esatto dipende dal quadro clinico e dalla negativizzazione delle emocolture.

La sola presenza di un pacemaker o di un defibrillatore non significa infine che servano antibiotici prima delle procedure odontoiatriche. La profilassi dentale dipende da altre condizioni cardiache ad alto rischio, come una precedente endocardite o alcune protesi valvolari. Per chi possiede soltanto un CIED, le linee guida non raccomandano profilassi antibiotica specificamente per prevenire l'infezione del dispositivo durante le cure dentali.

Domande frequenti su pacemaker, defibrillatore e infezione

Il rossore sopra il pacemaker significa sempre infezione?
No. Dopo l'impianto possono esserci ecchimosi, dolore e infiammazione locale. Un rossore che aumenta, secrezione, apertura della ferita, dolore crescente o esposizione del dispositivo richiedono però una valutazione.

Si può avere un'endocardite da dispositivo con la tasca normale?
Sì. L'infezione può interessare soprattutto gli elettrocateteri o il sangue e manifestarsi con febbre e altri sintomi sistemici senza segni cutanei evidenti.

Se l'ecocardiogramma non vede vegetazioni l'infezione è esclusa?
No. Le vegetazioni possono non essere visibili e alcune porzioni degli elettrocateteri sono difficili da valutare. Se il sospetto rimane elevato possono essere necessari ecocardiografia ripetuta e altri esami, come PET/CT.

Bastano gli antibiotici?
Nelle infezioni confermate del sistema, di regola no. Il trattamento standard associa antibiotici e rimozione completa del dispositivo infetto.

Dopo l'estrazione viene sempre impiantato immediatamente un nuovo dispositivo?
No. Prima si rivaluta l'indicazione e, se il dispositivo rimane necessario, il reimpianto viene programmato quando l'infezione è sotto controllo secondo le condizioni del singolo paziente.