Endocardite su protesi valvolare o TAVI:
sintomi da non ignorare e cosa fare

Articolo redatto e revisionato del Dott. Luca Moretti

Chi ha una protesi valvolare, chirurgica o impiantata per via transcatetere come una TAVI, appartiene alle categorie a maggior rischio di endocardite infettiva. Questo non significa che ogni febbre sia un'infezione della valvola, ma una febbre persistente o senza una spiegazione chiara deve essere valutata con maggiore attenzione rispetto a quanto avverrebbe in una persona senza materiale protesico cardiaco.
L'endocardite protesica può presentarsi con febbre, brividi, stanchezza, perdita di appetito, calo di peso e fiato corto, ma i sintomi possono essere poco specifici e, soprattutto negli anziani o dopo TAVI, la febbre può anche mancare.

È opportuno contattare rapidamente il medico se compaiono:

• febbre o febbricola persistente, ricorrente o senza causa evidente;
• brividi o sudorazione notturna;
• stanchezza marcata o peggioramento improvviso delle condizioni generali;
• nuova mancanza d'aria o riduzione della capacità di svolgere gli sforzi abituali;
• gonfiore alle gambe o altri segni di scompenso cardiaco;
• confusione, debolezza improvvisa di un lato del corpo o altri possibili segni embolici;
• ricomparsa di febbre dopo una recente infezione, procedura sanitaria o ricovero.

L'endocardite su protesi valvolare è più difficile da diagnosticare e trattare rispetto a molte forme su valvola nativa. Le monografie sull'endocardite su protesi valvolare e sull'endocardite su valvola transcatetere approfondiscono microbiologia, imaging e terapia. Qui l'obiettivo è chiarire che cosa deve sapere concretamente chi vive con una protesi o una TAVI.

Perché una protesi valvolare aumenta il rischio di endocardite

Una protesi è un materiale estraneo che viene integrato nel cuore. Se microrganismi entrano nel sangue, possono aderire al materiale protesico o ai tessuti circostanti e formare un biofilm, una struttura che protegge in parte i batteri dall'azione del sistema immunitario e degli antibiotici. Per questo le infezioni su protesi possono essere più difficili da eradicare e hanno un rischio maggiore di estendersi all'anello valvolare e ai tessuti vicini.
L'endocardite protesica può comparire poco dopo l'intervento oppure a distanza di tempo. Le forme precoci sono più strettamente collegate all'ambiente sanitario e all'intervento, mentre quelle tardive possono derivare da batteriemie acquisite successivamente.

La TAVI è anch'essa una protesi valvolare. Le linee guida ESC riportano un'incidenza dell'endocardite dopo TAVI dell'ordine di circa 0,3-1,9 casi per 100 pazienti-anno, con rischio maggiore nel primo anno e soprattutto nei primi mesi. Nel complesso il rischio è simile a quello osservato dopo sostituzione chirurgica della valvola aortica, ma il profilo del paziente è spesso diverso: chi riceve una TAVI è frequentemente più anziano e presenta più comorbilità.
Il rischio non diventa comunque zero una volta superato il primo anno. Una valvola protesica rimane una condizione predisponente per tutta la vita.

Quali sintomi non devono essere ignorati

Il sintomo più comune resta la febbre, ma non è obbligatoria. Nell'endocardite post-TAVI le casistiche riportano che una quota non trascurabile di pazienti può presentarsi senza febbre evidente. Per questo bisogna considerare anche un peggioramento inspiegato dello stato generale, debolezza, perdita di appetito, calo di peso, brividi o sudorazione notturna.
La comparsa di dispnea o una rapida riduzione della tolleranza allo sforzo può indicare che la protesi non sta funzionando correttamente o che l'infezione ha determinato insufficienza cardiaca. Gonfiore alle gambe, difficoltà a respirare da sdraiati o risvegli notturni per mancanza d'aria aumentano l'urgenza della valutazione.

Come nelle altre endocarditi, frammenti di materiale infetto possono embolizzare. Disturbi improvvisi del linguaggio, debolezza di un braccio o di una gamba, asimmetria del volto, perdita della vista o alterazione dello stato di coscienza sono possibili segni di ictus e richiedono una chiamata immediata al 112 o 118.
Non bisogna invece cercare di riconoscere la malattia da segni rari come petecchie o lesioni cutanee: possono comparire, ma la loro assenza non esclude l'endocardite.

Perché la diagnosi su protesi e TAVI è più difficile

Il percorso inizia con emocolture e imaging cardiaco. Le emocolture devono essere ottenute prima degli antibiotici quando la situazione clinica lo permette, perché identificare il microrganismo è essenziale per scegliere la terapia. L'ecocardiografia transtoracica viene normalmente eseguita per prima, ma nelle protesi può essere limitata da artefatti e ombre acustiche.
Per questo l'ecocardiogramma transesofageo ha un ruolo centrale nel sospetto di endocardite protesica. Permette di visualizzare meglio vegetazioni, ascessi, pseudoaneurismi, fistole e deiscenza della protesi.

Anche il transesofageo, tuttavia, può non essere conclusivo. Nella TAVI la struttura metallica del dispositivo rende l'imaging particolarmente complesso e le vegetazioni possono localizzarsi sul telaio o su strutture vicine invece che sui soli lembi valvolari. Per questo le moderne strategie diagnostiche integrano spesso TC cardiaca e PET/CT con 18F-FDG, soprattutto quando l'ecografia non spiega un quadro clinico fortemente sospetto.
La TC è utile per definire estensione e complicanze perivalvolari; la PET/CT può mostrare attività infiammatoria anomala intorno al materiale protesico. La combinazione delle tecniche è uno dei cambiamenti più importanti della diagnostica contemporanea dell'endocardite su protesi.

Come viene trattata l'endocardite su protesi e quando si opera

La terapia antibiotica viene adattata al microrganismo e alla sua sensibilità. Nelle endocarditi su protesi il trattamento è generalmente più lungo rispetto alle forme su valvola nativa e le linee guida indicano normalmente almeno 6 settimane. Il paziente viene monitorato con emocolture, esami ematici e imaging per verificare che l'infezione si stia spegnendo e che la protesi continui a funzionare adeguatamente.
La presenza di una protesi non significa automaticamente che debba essere sostituita. La chirurgia è però particolarmente importante quando l'infezione provoca scompenso, grave disfunzione della protesi, deiscenza, ascesso, fistola o persistenza di febbre e batteriemia nonostante una terapia appropriata.

Nelle protesi chirurgiche precocemente infette, soprattutto quando l'infezione è estesa, una strategia esclusivamente antibiotica ha spesso probabilità insufficienti di eradicare il problema e la valutazione cardiochirurgica è fondamentale. Le decisioni vengono prese considerando età, fragilità, estensione dell'infezione, microrganismo e rischio dell'intervento.
Dopo TAVI la scelta può essere ancora più complessa, perché molti pazienti hanno un rischio chirurgico elevato e le evidenze sul beneficio dell'intervento non sono uniformi. Le linee guida indicano quindi una valutazione individualizzata da parte dell'Endocarditis Team, con chirurgia riservata ai pazienti nei quali complicanze, anatomia e rischio complessivo rendono l'intervento ragionevole.

Che cosa può fare concretamente chi ha una protesi per ridurre il rischio

La prevenzione non consiste nell'assumere antibiotici ogni volta che compare febbre. È più importante mantenere una buona igiene orale, curare rapidamente infezioni dentali e cutanee, evitare manipolazioni non sterili e informare dentista e medici della presenza della protesi.
Le persone con protesi valvolari, comprese le valvole transcatetere, rientrano tra i gruppi ad alto rischio per i quali è raccomandata la profilassi antibiotica prima di determinate procedure odontoiatriche invasive. La profilassi non riguarda però ogni visita dal dentista e deve essere prescritta secondo il tipo di procedura.

Se compare febbre persistente senza una causa chiara, soprattutto con brividi o malessere, è preferibile non iniziare autonomamente antibiotici prima di una valutazione. Nei pazienti ad alto rischio può essere importante ottenere emocolture prima della terapia, perché una cura empirica iniziata a casa può rendere più difficile identificare il germe.
È utile inoltre portare con sé la documentazione relativa alla protesi o alla TAVI e segnalare sempre il tipo di intervento eseguito quando si accede a un pronto soccorso o a un'altra struttura sanitaria.

Domande frequenti su endocardite, protesi valvolare e TAVI

Una febbre in chi ha una protesi significa sempre endocardite?
No. Le cause di febbre rimangono numerose. Tuttavia una febbre persistente, ricorrente o senza un focolaio evidente merita una valutazione più rapida perché la protesi rappresenta un importante fattore di rischio.

L'endocardite può comparire anni dopo l'intervento?
Sì. Il rischio è maggiore in alcuni periodi iniziali, ma una protesi valvolare rimane una condizione predisponente anche a distanza di anni.

La TAVI può infettarsi come una valvola chirurgica?
Sì. L'endocardite dopo TAVI è una forma di endocardite protesica e ha un'incidenza complessivamente simile a quella osservata dopo sostituzione chirurgica della valvola aortica.

Perché servono PET/CT o TC se è già stato fatto un ecocardiogramma?
Il materiale protesico può limitare la visibilità ecografica. TC e PET/CT possono mostrare complicanze anatomiche o attività infiammatoria che non risultano chiare con l'ecocardiografia.

Serve sempre un nuovo intervento?
No. La chirurgia è indicata soprattutto nelle forme complicate. Dopo TAVI, in particolare, la decisione richiede una valutazione individuale del beneficio e del rischio.