Come si diagnostica l'endocardite:
emocolture, ecocardiogramma e altri esami

Articolo redatto e revisionato del Dott. Luca Moretti

La diagnosi di endocardite infettiva non dipende da un singolo esame. Il medico mette insieme sintomi e fattori di rischio, risultati delle emocolture e immagini del cuore per stabilire se l'infezione è presente e se ha già provocato danni alle valvole o ad altre strutture.
I due pilastri iniziali sono quindi microbiologia e imaging: le emocolture cercano il microrganismo nel sangue, mentre l'ecocardiogramma cerca vegetazioni, ascessi, alterazioni valvolari o altre lesioni compatibili con endocardite.

In pratica, il percorso diagnostico può comprendere:

• almeno tre set di emocolture prima degli antibiotici, quando le condizioni lo consentono;
• ecocardiogramma transtoracico come primo esame cardiaco;
• ecocardiogramma transesofageo quando il sospetto resta elevato o sono presenti protesi e dispositivi;
• ripetizione dell'ecocardiogramma se il primo studio è negativo o dubbio ma il sospetto persiste;
• TC cardiaca, PET/CT o altre tecniche di imaging nei casi selezionati;
• test sierologici o molecolari quando le emocolture rimangono negative;
• esami di altri organi se si sospettano emboli o altre complicanze.

Una diagnosi corretta è importante anche per scegliere l'antibiotico e stabilire se sia necessario un intervento. La monografia sull'endocardite infettiva approfondisce criteri diagnostici, microbiologia e classificazione; questa guida spiega invece che cosa significano, per il paziente, gli esami che vengono richiesti e perché a volte è necessario ripeterli o combinarli.

Emocolture: perché sono il primo esame da fare prima degli antibiotici

Le emocolture sono campioni di sangue inviati al laboratorio per verificare se sono presenti batteri o funghi e, quando possibile, stabilire a quali antimicrobici siano sensibili. Nell'endocardite il microrganismo tende a circolare nel sangue in modo relativamente continuo: non è quindi necessario aspettare che salga la febbre per effettuare i prelievi.
Le linee guida ESC raccomandano, nel sospetto di endocardite, di ottenere almeno tre set di emocolture prima di iniziare la terapia antibiotica, con prelievi da vene periferiche e tecnica sterile. Ogni set comprende normalmente flaconi destinati alla ricerca di microrganismi aerobi e anaerobi.

Il motivo per cui i prelievi vengono eseguiti prima degli antibiotici è semplice: anche poche dosi di un farmaco efficace possono ridurre la quantità di microrganismi nel sangue e rendere più difficile identificarli. Questo non significa che in una persona gravemente instabile la terapia debba essere ritardata in modo pericoloso. In caso di sepsi o shock i campioni vengono raccolti rapidamente e l'antibiotico viene iniziato senza attendere il risultato del laboratorio.
Una singola emocoltura positiva non equivale automaticamente a endocardite. Alcuni batteri possono contaminare accidentalmente il campione dalla cute, mentre altri, soprattutto se ritrovati in più campioni, hanno un significato molto più importante. L'interpretazione dipende quindi dal tipo di microrganismo, dal numero dei campioni positivi e dal quadro clinico complessivo.

Accanto alle emocolture vengono eseguiti esami ematici generali come emocromo, creatinina, funzionalità epatica, proteina C reattiva e altri indicatori di infiammazione o danno d'organo. Possono mostrare anemia, aumento degli indici infiammatori o alterazioni renali, ma nessuno di questi valori da solo diagnostica l'endocardite. Servono piuttosto a valutare gravità, complicanze e sicurezza della terapia.

Ecocardiogramma transtoracico e transesofageo: che differenza c'è

L'ecocardiogramma transtoracico, eseguito appoggiando la sonda sul torace, è normalmente il primo esame di imaging. È rapido, non invasivo e permette di valutare le valvole, la funzione del cuore e la presenza di reperti compatibili con endocardite. Una delle lesioni più conosciute è la vegetazione, una massa infetta che può formarsi su una valvola, ma l'ecocardiografia cerca anche ascessi, perforazioni, fistole, nuova insufficienza valvolare e, nelle protesi, segni di deiscenza o infezione perivalvolare.
Un risultato normale non esclude sempre la malattia. Vegetazioni piccole, alcune localizzazioni e soprattutto la presenza di materiale protesico possono rendere l'esame transtoracico poco sensibile.

L'ecocardiogramma transesofageo utilizza una sonda introdotta nell'esofago, che si trova immediatamente dietro il cuore. La maggiore vicinanza permette immagini più dettagliate e rende l'esame particolarmente utile quando l'ecocardiogramma transtoracico è negativo o dubbio ma il sospetto clinico resta elevato, quando il primo ecocardiogramma è già positivo e bisogna cercare complicanze, oppure quando sono presenti protesi valvolari o dispositivi intracardiaci.
Essendo semi-invasivo, il transesofageo richiede preparazione e viene eseguito in ambiente sanitario con le appropriate precauzioni. Non viene sostituito automaticamente dalla TC o dalla PET: le diverse tecniche forniscono informazioni complementari.

Se il primo ecocardiogramma è normale o inconcludente ma il sospetto di endocardite rimane elevato, le linee guida ESC indicano di ripetere TTE e/o transesofageo dopo circa 5-7 giorni, o secondo il quadro clinico. L'endocardite è una malattia dinamica: una lesione non visibile all'inizio può diventare evidente successivamente, mentre un controllo può mostrare l'evoluzione di una vegetazione o la comparsa di una complicanza.

Quando servono TC cardiaca, PET/CT e altri esami di imaging

L'ecocardiografia rimane il punto di partenza, ma oggi la diagnosi dell'endocardite è spesso multimodale. La TC cardiaca può essere particolarmente utile per studiare ascessi, pseudoaneurismi, fistole e altre complicanze intorno alla valvola o alla protesi. In alcune situazioni definisce meglio l'estensione anatomica dell'infezione e può contribuire alla pianificazione chirurgica.
La PET/CT con 18F-FDG cerca aree di aumentato metabolismo infiammatorio. Ha un ruolo soprattutto quando esiste materiale protesico, per esempio una protesi valvolare, una valvola impiantata per via transcatetere o alcuni dispositivi cardiaci, nei quali l'ecocardiografia può essere meno conclusiva.

In centri specializzati può essere utilizzata anche la SPECT/CT con leucociti marcati. La scelta dipende dalla situazione clinica, dalla disponibilità locale e dal tempo trascorso da un intervento: dopo una procedura recente, infatti, l'infiammazione postoperatoria può complicare l'interpretazione di alcune immagini nucleari.
TC total body, risonanza magnetica cerebrale o altre indagini possono essere richieste non per vedere meglio la valvola, ma per cercare complicanze a distanza. L'endocardite può provocare emboli o focolai infettivi nel cervello, nella milza, nei reni, nelle vertebre o in altri organi, talvolta anche senza sintomi evidenti.

Che cosa succede se le emocolture sono negative

Un risultato negativo non esclude automaticamente l'endocardite. La causa più frequente di endocardite a emocolture negative è l'assunzione di antibiotici prima dei prelievi, ma esistono anche microrganismi che crescono difficilmente con le tecniche di coltura convenzionali. In questi casi il laboratorio e l'infettivologo orientano test più specifici sulla base della storia clinica e delle esposizioni del paziente.
Possono essere impiegati esami sierologici e tecniche molecolari come PCR e sequenziamento per ricercare microrganismi quali Coxiella burnetii, specie di Bartonella, Tropheryma whipplei e altri agenti difficili da identificare con una normale emocoltura.

Se il paziente viene operato, il tessuto valvolare o il materiale rimosso può essere analizzato con colture, istologia e tecniche molecolari. Questi esami possono fornire informazioni decisive quando il sangue non ha identificato l'agente responsabile.
La monografia sull'endocardite a emocolture negative tratta in dettaglio questo sottogruppo. Per il paziente il punto pratico è che una coltura negativa non chiude il percorso diagnostico se sintomi, fattori di rischio e imaging continuano a suggerire endocardite.

Criteri diagnostici: perché non basta “avere una vegetazione” o una coltura positiva

I medici combinano i risultati utilizzando criteri diagnostici strutturati, oggi aggiornati sia dalle linee guida ESC sia dai criteri Duke-ISCVID 2023. Tra gli elementi maggiori rientrano determinati risultati microbiologici e specifiche lesioni dimostrate con ecocardiografia o altre tecniche di imaging; tra quelli minori possono rientrare predisposizione, febbre, manifestazioni vascolari o immunologiche e risultati microbiologici che non soddisfano un criterio maggiore.
Questi sistemi classificano il quadro come definito, possibile o non compatibile, ma non sono un test che il paziente possa applicare autonomamente. La diagnosi richiede interpretazione clinica, perché una massa sulla valvola può avere cause non infettive e una batteriemia può esistere anche senza endocardite.

Nei casi complessi la valutazione viene affidata a un Endocarditis Team, che integra cardiologia, infettivologia, microbiologia, imaging e cardiochirurgia. Il vantaggio di questo approccio è che diagnosi e trattamento vengono valutati insieme: non basta stabilire se l'infezione c'è, ma bisogna capire quale microrganismo la causa, quanto è estesa, se esistono emboli o scompenso e se la valvola può essere trattata solo con farmaci oppure richiede un intervento.

Domande frequenti sulla diagnosi dell'endocardite

Quali sono gli esami più importanti?
Emocolture ed ecocardiografia sono i cardini iniziali. TC cardiaca, PET/CT, SPECT/CT, risonanza e test molecolari vengono aggiunti quando possono chiarire il quadro o cercare complicanze.

Le emocolture devono essere fatte mentre c'è la febbre?
No. Nell'endocardite la batteriemia tende a essere continua, quindi non è necessario aspettare il picco febbrile. È invece importante, quando possibile, prelevare i campioni prima di iniziare gli antibiotici.

Un ecocardiogramma negativo basta per escludere l'endocardite?
No. Se il sospetto rimane alto può essere necessario un transesofageo, ripetere l'ecocardiogramma dopo alcuni giorni o ricorrere ad altre tecniche di imaging.

Perché si fa la PET/CT soprattutto nelle protesi?
Le protesi possono creare artefatti e rendere più difficile identificare vegetazioni o infezioni perivalvolari con la sola ecocardiografia. La PET/CT può mostrare attività infiammatoria anomala intorno al materiale protesico.

Se le colture sono negative significa che non c'è infezione?
No. Antibiotici assunti prima dei prelievi o microrganismi difficili da coltivare possono produrre un'endocardite con colture negative e richiedere test aggiuntivi.