Endocardite: quali sono le cause
e chi è più a rischio

Articolo redatto e revisionato del Dott. Luca Moretti

L'endocardite infettiva nasce quando microrganismi, soprattutto batteri e più raramente funghi, entrano nel sangue e riescono ad aderire all'endocardio, alle valvole cardiache o a materiale protesico presente nel cuore. Non basta quindi che un batterio raggiunga temporaneamente il sangue: perché si sviluppi la malattia contano il tipo di microrganismo, la quantità e durata della batteriemia e la presenza di superfici cardiache sulle quali l'infezione può attecchire.
Le persone maggiormente esposte sono quelle che hanno già avuto un'endocardite, alcune protesi o riparazioni valvolari, determinate cardiopatie congenite o altri importanti fattori predisponenti. Esistono poi condizioni non strettamente cardiache, come emodialisi, cateteri venosi, recente ospedalizzazione e uso iniettivo di sostanze, che possono aumentare il rischio.

I principali fattori che possono favorire l'endocardite comprendono:

• precedente endocardite infettiva;
• protesi valvolari e materiale utilizzato per alcune riparazioni valvolari;
• alcune cardiopatie congenite;
• valvulopatie e altre anomalie strutturali del cuore;
• dispositivi cardiaci impiantabili, in particolare quando si infettano;
• cateteri vascolari, emodialisi e frequente esposizione a procedure sanitarie invasive;
• uso iniettivo di droghe o altre sostanze;
• infezioni batteriche che raggiungono il sangue.

La presenza di un fattore di rischio non significa che l'endocardite sia inevitabile e, al contrario, la malattia può comparire anche in persone senza una cardiopatia nota. Conoscere il proprio livello di rischio serve soprattutto a riconoscere prima i segnali sospetti e ad applicare correttamente le misure preventive. La monografia sull'endocardite infettiva tratta in dettaglio fisiopatologia, diagnosi e terapia; qui l'obiettivo è capire da dove nasce l'infezione e quali condizioni la rendono più probabile.

Come nasce l'endocardite: dal sangue alle valvole cardiache

La maggior parte delle endocarditi infettive richiede una fase di batteriemia, cioè la presenza di batteri nel sangue. I microrganismi possono provenire dalla bocca, dalla pelle, dall'apparato gastrointestinale o genitourinario, da un'infezione in un'altra sede oppure da un accesso vascolare o da una procedura sanitaria. Una batteriemia può anche verificarsi transitoriamente durante attività quotidiane, soprattutto quando gengive o tessuti orali sono infiammati.
Nella maggior parte delle persone il sistema immunitario elimina rapidamente questi microrganismi. Il problema nasce quando un germe con particolare capacità di aderire incontra una superficie favorevole, per esempio una valvola danneggiata o una protesi. Possono allora formarsi aggregati di fibrina, piastrine e microrganismi chiamati vegetazioni, che sostengono l'infezione e possono danneggiare la valvola o liberare emboli.

Tra i microrganismi più importanti nell'endocardite contemporanea figurano Staphylococcus aureus, streptococchi e Enterococcus faecalis. La distribuzione cambia in base all'età, al tipo di valvola, all'esposizione sanitaria e alla porta d'ingresso. Le forme fungine sono molto meno frequenti, ma possono essere particolarmente difficili da trattare.
Il fatto che alcuni casi siano collegati a microrganismi del cavo orale non significa che le cure dentali siano la causa della maggior parte delle endocarditi. L'esposizione cumulativa alle batteriemie delle attività quotidiane e la salute orale hanno un ruolo importante, motivo per cui le linee guida insistono sulla prevenzione dentale continua e non soltanto sull'antibiotico prima di alcune procedure.

Chi è considerato ad alto rischio

Le linee guida ESC distinguono le persone con rischio particolarmente elevato, per le quali sono previste misure preventive specifiche. La categoria comprende chi ha avuto una precedente endocardite infettiva, perché la probabilità di una recidiva e di complicanze è superiore rispetto alla popolazione generale.
Rientrano tra le condizioni ad alto rischio anche le protesi valvolari impiantate chirurgicamente e le protesi valvolari transcatetere indicate dalle linee guida, oltre al materiale protesico utilizzato per alcune riparazioni della valvola. L'endocardite su protesi valvolare ha caratteristiche diagnostiche e terapeutiche specifiche e può essere associata a un rischio maggiore di complicanze rispetto a molte forme su valvola nativa.

Sono ad alto rischio anche determinate cardiopatie congenite, in particolare quelle cianogene non corrette e alcune situazioni nelle quali sono presenti shunt, condotti o altro materiale protesico. Dopo una riparazione chirurgica senza difetti residui né protesi valvolare, le indicazioni preventive possono cambiare con il tempo e devono essere definite in base al tipo di intervento.
Le ESC includono inoltre i dispositivi di assistenza ventricolare tra le condizioni ad alto rischio. Altri interventi transcatetere, come alcune riparazioni mitraliche o tricuspidali, richiedono una valutazione specifica del rischio.

Valvulopatie, pacemaker, dialisi e altri fattori che aumentano il rischio

Esiste poi una fascia di rischio intermedio. Secondo le ESC comprende, tra le altre condizioni, cardiopatia reumatica, valvulopatie degenerative, anomalie congenite delle valvole come la valvola aortica bicuspide, cardiomiopatia ipertrofica e dispositivi elettronici cardiaci impiantabili. In queste persone sono particolarmente importanti igiene orale, cura della pelle, trattamento corretto delle infezioni e attenzione ai segni sospetti, ma la categoria di rischio non coincide automaticamente con l'indicazione all'antibiotico prima del dentista.
Un pacemaker o un defibrillatore possono infatti essere coinvolti in un'infezione del sistema, soprattutto a livello della tasca o degli elettrocateteri. Questo quadro è approfondito nella monografia sull'endocardite associata a dispositivi cardiaci. La semplice presenza del dispositivo, però, non giustifica di per sé la profilassi antibiotica odontoiatrica.

Tra i fattori non cardiaci riconosciuti dalle linee guida figurano cateteri venosi centrali, emodialisi, immunosoppressione, recente ospedalizzazione, recenti procedure dentali o chirurgiche e uso iniettivo di sostanze. Queste condizioni possono aumentare l'esposizione a batteriemie o a microrganismi particolarmente aggressivi.
Nell'uso iniettivo di droghe l'endocardite interessa spesso il cuore destro, soprattutto la valvola tricuspide, anche se possono essere coinvolte altre strutture. La endocardite del cuore destro può presentarsi anche con embolie polmonari settiche e richiede una gestione specialistica.

Endocardite e denti: perché l'igiene orale conta più della sola profilassi

La bocca ospita normalmente numerosi batteri. Se le gengive sono infiammate o sanguinano facilmente, attività quotidiane come masticare e lavarsi i denti possono favorire piccole batteriemie transitorie. Per questo la prevenzione dell'endocardite non consiste nel prendere antibiotici ogni volta che si va dal dentista: l'obiettivo principale è ridurre nel tempo la quantità di infiammazione e infezione orale.
Le ESC raccomandano alle persone ad alto o intermedio rischio una pulizia dei denti due volte al giorno e controlli odontoiatrici regolari; per chi è ad alto rischio viene indicato un follow-up professionale almeno due volte l'anno, mentre per gli altri pazienti a rischio almeno annuale. Vanno inoltre curati rapidamente i focolai batterici, mantenuta una buona igiene cutanea, disinfettate le ferite ed evitata l'automedicazione antibiotica.

La profilassi antibiotica prima di procedure dentali invasive è riservata a categorie selezionate con rischio elevato e viene trattata separatamente, perché non tutte le cardiopatie richiedono antibiotico. Questa distinzione è importante per evitare sia profilassi inutili sia la mancata protezione di chi ha una reale indicazione.

L'endocardite è contagiosa?

L'endocardite non è una malattia contagiosa nel senso comune del termine. Non si contrae normalmente stando vicino, toccando, baciando o condividendo gli ambienti con una persona che ne è affetta. È una complicanza che si sviluppa quando determinati microrganismi raggiungono il sangue e riescono a colonizzare il cuore in un ospite suscettibile.
Questo non significa che tutti i microrganismi responsabili siano sempre non trasmissibili: alcune infezioni che provocano batteriemia possono avere proprie modalità di contagio. Ciò che non passa direttamente da una persona all'altra è il processo di endocardite in sé.

Per chi appartiene a una categoria a rischio, il comportamento più utile è conoscere la propria condizione, comunicarla a medici e dentisti, mantenere buona igiene orale e cutanea e non trascurare una febbre persistente senza causa evidente. In questi casi è importante chiedere una valutazione prima di iniziare autonomamente antibiotici, perché eventuali emocolture sono più informative se eseguite prima della terapia antimicrobica.

Domande frequenti sulle cause dell'endocardite

Da cosa viene l'endocardite?
Nella maggior parte dei casi da batteri che raggiungono il sangue e colonizzano valvole, endocardio o materiale intracardiaco. Più raramente la causa è fungina.

Chi ha una protesi valvolare è più a rischio?
Sì. Le protesi valvolari sono tra le condizioni associate al rischio più elevato e sono considerate nelle raccomandazioni specifiche di prevenzione dell'endocardite.

Il pacemaker aumenta il rischio?
Un pacemaker o un defibrillatore possono essere coinvolti in infezioni cardiache, ma la semplice presenza del dispositivo non significa che sia necessaria profilassi antibiotica prima delle cure dentali.

L'endocardite si prende dal dentista?
Una procedura odontoiatrica invasiva può provocare una batteriemia transitoria e rappresentare un rischio soprattutto in persone predisposte, ma non è corretto attribuire al dentista la maggior parte delle endocarditi. Anche le attività quotidiane possono produrre batteriemie, e una buona salute orale è una parte centrale della prevenzione.