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IMMUNODEFICIENZE: GENERALITA'

Le immunodeficienze sono della patologie caratterizzate da deficit sistema immunitario che non riesce a svolgere il suo lavoro e si caratterizzano per la presenza di ricorrenti episodi infettivi.
Possono essere secondarie ad altre condizioni morbose o primarie quando insorgono de novo.
Le immunodeficienze secondarie sono le più frequenti ma sono causate da altre condizioni di tipo morboso come ad esempio infezione da HIV, neoplasie ma tutte le patologie gravi e di lunga durata in genere sono in grado di determinare immunodeficienza. Nelle immunodeficienze secondarie i deficit sono prevalentemente di tipo quantitativo e si risolvono con la rimozione della causa scatenante, quando ovviamente sia curabile la patologia di base.
Le immunodeficienze primitive insorgono de novo, hanno tutte un movens genetico e si manifestano prevalentemente in soggetti giovani.

La raccolta anamnestica riveste un ruolo importante con particolare riferimento all’anamnesi familiare per le immunodeficienze primitive e all’anamnesi patologica remota e prossima per le immunodeficienze secondarie.

Le manifestazioni cliniche delle immunodeficienze sono dovute ad infezioni ricorrenti, di difficile trattamento, sia opportunistiche che non.
Il paziente con immunodeficienza ha spesso sintomi generici come pallore, malessere generale, astenia e malnutrizione con tessuto adiposo scarsamente rappresentato ed ipotonotrofia muscolare (particolarmente evidente la diminuzione di massa muscolare e depositi adiposi a livello delle natiche).
Il tessuto linfoide è spesso ipoplastico con caratteristica assenza di linfonodi cervicali, tessuto adenoideo e tonsillare nelle immunodeficienze a carico delle cellule B o T. (assenza adenoidi visibile alla Rx LL della faringe). Talvolta i linfonodi possono essere anche ingranditi e suppurati.
Gli organi ipocondriaci (fegato e milza sono spesso aumentati di volume).
Accanto a queste manifestazioni si aggiungo quelle degli organi ed apparati dove si verificano le infezioni.

Le infezioni respiratorie sono molto frequenti e spesso costituiscono manifestazioni d’esordio, interessano sia le vie aeree superiori che inferiori e possono esitare in insufficienza respiratoria, che rappresenta la causa di morte più frequente. Possono presentarsi anche infezioni da germi opportunisti (p. es. Pneumocystis carinii o cytomegalovirus), soprattutto in caso di deficit delle cellule T.

Di frequente riscontro sono anche le infezioni cutanee e mucose: frequente nelle immunodeficienze da deficit dei linfociti T è la candidosi orale refrattaria che può essere il primo segno di malattia; frequenti nelle immunodeficienze da deficit dei granulociti sono le ulcere orali e le periodontiti; frequenti nelle immunodeficienze da deficit anticorpali sono congiuntivite. Spesso nelle immunodeficienze si riscontra anche pioderma, verruche gravi, alopecia, eczemi e le teleangectasie.

Molto frequente nelle immunodeficienze è la diarrea severa che causa malassorbimento e i difetti di crescita, e nelle forme più severe può richiedere nutrizione parenterale. La diarrea solitamente non è di tipo infettivo, ma può essere dovuta anche a infezioni da rotavirus, cytomegalovirus o infestazioni da Giardia lamblia, Cryptosporidium. Talora la diarrea può essere di tipo essudativo, con perdita di proteine sieriche e di linfociti.

Sono possibili ma meno frequenti anche alterazioni ematologiche (anemia, leucopenia, piastrinopenia), endocrine, neurologiche, vasculitiche ed artritiche.

Il tipo di infezione può dare indicazioni sulla natura dell'immunodeficienza:

• le infezioni da Gram+ sono caratteristiche delle immunodeficienze da deficit anticorpali (linfociti B);
• le infezioni da virus, funghi e altri microrganismi opportunisti sono caratteristiche delle immunodeficienze da deficit cellulare (linfociti T);
• le infezioni ricorrenti da stafilococchi e da germi Gram- sono caratteristiche delle immunodeficienze da deficit di fagociti;
• le infezioni ricorrenti da Neisseria sono caratteristiche delle immunodeficienze da deficit dei componenti del complemento.
• Ci sono poi altre infezioni opportunistiche “aspecifiche” (es. da P. carinii, Cryptosporidium o Toxoplasma) che possono verificarsi in diverse forme di immunodeficienza.

L’approfondimento diagnostico prevede in primo step, come screening, un emocromo completo, striscio, dosaggio dei livelli plasmatici di IgG, IgM e IgA, valutazione della funzione anticorpale, indici di flogosi. Si identificano così deficit quantitativi delle popolazioni leucocitarie (emocromo con formula) e loro eventuali alterazioni morfologiche (striscio), deficit dei livelli delle immunoglobuline e della loro funzione e presenza di infezione. Sulla base della clinica e dei primi test si prosegue poi l’iter diagnostico per la determinazione del tipo di funzione immunitaria compromessa.

In caso di sospetto di immunodeficienza da deficit dei linfociti B si procede a conta dei linfociti B circolanti ( Citometria a flusso CD19, CD20 ed Ig di membrana), dosaggio di tutte le classi e sottoclassi delle immunoglobuline (Immuno diffusione, immunoprecipitazione ELISA e RIA) e valutazione della produzione di immunoglobuline sia spontanea che provocata da attivatori policlonali (EBV proteina A Stafilococcica)

In caso di sospetto di immunodeficienza da deficit dei linfociti T si procede a conta dei linfociti T circolanti totali (CD 3), e delle differenti popolazioni: linfociti helper (CD4) e suppressor (CD8) e loro rapporto; cellule attivate (CD25), delle cellule natural killer (CD16 e CD56) e timociti (CD1). Per lo studio della funzione dei linfociti si eseguono test di stimolo con mitogeni (fitoemoagglutinina, concanavalina A) in risposta ai quali è possibile valutare la capacità proliferativa e la produzione di linfochine, per la valutazione della citotossicità cellulare si espongono i linfociti a cellule tumorali o cellule bersaglio infettate da virus. Nel caso di sospetto di immunodeficienza da deficit di linfociti T dei lattanti è utile anche la Rx del torace del torace che può evidenziare l'assenza dell'ombra timica.

In caso di sospetto di immunodeficienza da deficit dei fagociti la valutazione iniziale, oltre all’emocromo, comprende il dosaggio delle IgE che aumentano in caso di deficit della chemiotassi ed il test al NBT per la malattia granulomatosa cronica x-linked. Il primo test specifico si avvale di colorazioni specifiche per la mieloperossidasi, fosfatasi alcalina, esterasi e se negative si procede a loro dosaggio quantitativo. Altri dosaggi quantitativi possono essere eseguiti a carico di enzimi (es. G6PD), ossidanti granulocitari (perossido di idrogeno, ione superossido) ed proteine granulocitarie specifiche (es. glicoproteine di adesione al CR3 componenti della NADPH ossidasi). Si eseguono inoltre test par la valutazione delle specifiche funzioni della risposta fagocitaria. Per la valutazione della chemiotassi si ricorre a: dosaggio IgE (nei deficit di chemiotassi ci sono elevati livelli di IgE); finestra di Rebuck (abrasione con bisturi, coperta da vetrino rimosso e sostituito ad intervalli regolari, colorato e osservato per la ricerca di cellule in migrazione), test di migrazione in camera chemio tassica (si valuta la migrazione dopo esposizione a sostanze chemiotattiche come ad es. lo zymosan opsonizzato). Per valutare la fagocitosi si espongono i fagociti a particelle di lattice o di batteri. Per valutare l’attività microbicida si mescolano in siero fresco i granulociti del paziente con un numero conosciuto di batteri vivi, e si eseguono determinazioni batteriche quantitative seriate in un arco di tempo di 2 h.

In caso di sospetto di immunodeficienza da deficit del complemento si valuta l'attività complementare totale del siero (CH50) e i livelli sierici di C3 e C4 e se uno di questi risulta basso si procede con la titolazione della via classica e della via alternativa e con il dosaggio dei singoli componenti complementari. La prognosi varia da immunodeficienza ad immunodeficienza.

La strategia terapeutica ha come concetti generali prevenzione delle infezioni, terapia antinfettiva aggressiva alle prime avvisaglie di infezioni, se c’è deficit anticorpale terapia sostitutiva con immunoglobuline e quando possibile rimozione della causa.