PORPORA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA O SINDROME DI MOSCHCOWITZ
La porpora trombotica trombocitopenica, chiamata anche sindrome di
Moschcowitz, in onore del primo che la descrisse nel 1925, è una
sindrome trombotica con trombocitopenia ed anemia emolitica.
E’ una patologia piuttosto rara che predilige il sesso femminile e la
III-IV decade di vita. Nella maggior parte dei casi è acquisita ma in
alcuni casi può essere anche congenita.
Le acquisite possono essere idiopatiche o associate a gravidanza,
patologia ostetrica, collagenopatie, neoplasie, infezioni, farmaci
(ciclosporina A e chemioterapici).
L’eziologia
è ignota, svolgono un ruolo di induzione della patologia alcuni fattori
quali tossine batteriche, immunocomplessi e farmaci che causano danno
endoteliale con riduzione di produzione e liberazione della
prostaciclina PGI2.
Nella patogenesi è dimostrato un ruolo anche di una metallo proteasi
chiamata ADAMANTS13,
deputata al clivaggio dei polimeri ad elevato peso molecolare del
fattore di Von Willebrand. Un carenza di tale metallo proteasi porta ad
un accumulo di polimeri ad elevato peso molecolare del fattore di Von
Willebrand con incremento dell’aggregazione piastrinica. Una carenza di
ADAMANTS13 la si riscontra nella PTT acuta familiare, dovuta a
mutazioni genetiche, ed in alcune PTT secondarie immunologiche dovute a
presenza di autoanticorpi (IgG) rivolti contro ADAMANTS13.
Il quadro
clinico è rappresentato dalla classica pentade di sintomi:
Anemia
Piastrinopenia
severa con sindrome emorragica rappresentata da petecchie, ecchimosi,
epistassi, gengivoraggie, meno e metroraggie
Segni
neurologici fluttuanti variabili sia per intensità che per
gravità, consistenti in cefalee, parestesie, emiparesi, afasia,
atassia, manifestazioni psicotiche quali deliri ed allucinazioni ed
alterazioni dello stato di coscienza dal semplice stato confusionale
fino al coma
Febbre
Insufficienza
renale spesso presente ma raramente severa.
Laboratoristicamente
sono sempre evidenti
piastrinopenia
da aumentato consumo con conta piastrinica fortemente ridotta, spesso
al di sotto dei 20.000 mm3, con test emocoagulativi soventemente nella
norma, talvolta con incremento degli FDP.
anemia
emolitica microangiopatica con riduzione di Hb, Ht e GR,
generalmente normocromica e normocitica con valori di MCV, MCHC e MCH,
reticolocitosi ed alterazione degli indici di emolisi con
iperbilirubinemia, urobilinuria, aumento del bilinogeno fecale,
incremento del LDh1, riduzione dell’aptoglobina ; evidente
schistocitosi per marcata frammentazione delle emazie.
L’esame
del midollo evidenzia iperplasia della
megacariocitopoiesi e della eritropoiesi .
La prognosi
è generalmente buona con remissione completa nel 70-80% dei casi in
seguito ad adeguata terapia. Nel restante 20% dei casi si hanno delle
ricadute a distanza di tempo, a volte anche più ricadute con decorso
fatale.
Il presidio
terapeutico più importante è la plasma exchange, altre
opzioni terapeutiche cono rappresentate da infusioni di plasma,
cortisonici, antiaggreganti piastrinici ed anticorpi anti CD20.
SINDROME
UREMICO EMOLITICA DI GASSER
La sindrome uremico emolitica di Gasser è una sindrome trombotica con
trombocitopenia, anemia emolitica ed insufficienza renale.
E’ una patologia piuttosto rara
che complisce prevalentemente i bambini, più spesso di età inferiore ai
2 anni.
La fisiopatologia
è simile a quella della PTT con insulti di tipo infettivo, immunologico
o farmacologico che determinano danno endoteliale con trombosi del
microcircolo. L’interessamento renale è dipendente da congestione ed
infarto dei glomeruli renali con deposizione di fibrina ed iperplasia
mesangiale.
All’anamnesi
è spesso presente una recente infezione del tratto gastroenterico o
delle vie respiratorie.
L’esordio
è acuto con manifestazioni emoraagiche, prevalentemente porpora ed
acchimosi, anemia emolitica con ittero ed emoglobinuria ed
insufficienza renale acuta, e talvolta anche segni neurologici
fluttuanti (meno frequentemente rispetto alla PTT).
Laboratoristicamente
si riscontrano
piastrinopenia
da aumentato consumo con conta piastrinica molto bassa, spesso sotto i
20.000 mm3, talvolta con aumento degli FDP,
anemia
emolitica microangiopatica con reticolocitosi,
schistocitosi ed alterazione degli indici di emolisi (emoglobinemia,
emoglobinuria, iperbilirubinemia, incremento del LDH, riduzione
aptoglobina),
alterazione
degli indici di funzionalità renale da insufficienza
renale (iperazotemia, ematuria, proteinuria etc. …).
E’ possibile anche associazione con CID.
La prognosi
è condizionata dall’interessamento renale con mortalità variabile del 5
al 25% a seconda delle diverse casistiche e strettamente dipendente
dall’estensione del danno renale.
La terapia
è quella dell’insufficienza renale acuta e associata a quella degli
stati trombotici.