主动脉瓣狭窄

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

主动脉瓣狭窄的特征是瓣膜在收缩期开放幅度减小，从而阻碍左心室射血、加速跨瓣血流，并在左心室与主动脉之间产生压力差。成人多数类型的梗阻进展缓慢，形成慢性压力负荷：心肌肥厚、舒张功能障碍及充盈压升高起初能够维持心排血量，但随着时间推移会促进缺血、纤维化和心力衰竭。

在高收入国家，最主要的病因是老年人三叶式主动脉瓣的纤维钙化性退变，或较早发生功能障碍的二叶式主动脉瓣。在中低收入国家，风湿性心脏病仍占重要地位，并常合并二尖瓣病变。较少见的病因包括单叶式主动脉瓣、放射治疗、肾功能不全所致严重矿物质代谢异常以及炎症性或纤维化性过程。

钙化性主动脉瓣狭窄是欧洲和北美最常接受治疗的原发性瓣膜病。针对老年人的一项荟萃分析估计，75岁以上人群任何程度主动脉瓣狭窄的患病率为12.4%，重度类型为3.4%，但研究间差异较大。人口老龄化使患者绝对数量迅速增加，也提高了衰弱、冠心病、肾功能不全、淀粉样变性和多瓣膜病变的发生频率。

“主动脉瓣狭窄”一词应仅用于真正的瓣膜性梗阻。主动脉瓣硬化是指瓣叶增厚或钙化但无显著梗阻；而主动脉瓣下狭窄、肥厚型心肌病的动态梗阻及主动脉瓣上狭窄在解剖和治疗方面均不同。因此，在对严重程度分级之前，应通过影像学和多普勒检查准确定位梗阻部位。

病因、发病机制与病理生理

钙化性病变始于瓣叶的主动脉侧，振荡性血流和机械应力在此促进内皮功能障碍。含apoB的脂蛋白，包括脂蛋白(a)，进入基质并发生氧化和酶促修饰。先天免疫反应募集单核细胞和巨噬细胞，并激活能够改变瓣膜间质细胞生物学特性的介质。

随着疾病进展，瓣膜间质细胞可获得肌成纤维细胞样和成骨细胞样表型；BMP、Wnt/β-catenin和Runx2通路、磷酸盐介导的信号、氧化应激以及氧化磷脂产物均促进矿化基质沉积。早期微钙化增加局部僵硬度和应力；当其融合成结节后，会限制瓣叶活动并进一步改变受力分布，从而推动疾病继续进展。

进展阶段与动脉粥样硬化共享部分危险因素，但其本身具有独立的成骨性机制。这解释了为什么他汀能够减少动脉粥样硬化事件，却未能在随机试验中减缓主动脉瓣狭窄的进展。流行病学相关性并不意味着对冠心病有效的治疗一定能够改变已经形成的钙化瓣膜组织。

脂蛋白(a)携带氧化磷脂，LPA基因座的遗传变异与瓣膜钙化和狭窄相关。这些资料支持其在疾病起始阶段具有因果作用，但尚不能证明药物降低Lp(a)能够阻止临床主动脉瓣狭窄的进展。在将这一分子学依据转化为治疗之前，仍需专门研究。

在慢性肾功能不全中，高磷血症、FGF23异常、甲状旁腺激素和钙磷代谢紊乱、炎症及氧化应激会加速矿化。病变可快速进展，钙化还可累及二尖瓣环及二尖瓣装置。纠正矿物质代谢异常对整体健康至关重要，但尚未被证实是针对瓣膜病本身的治疗。

在二叶式主动脉瓣中，瓣嵴（raphe）和不对称几何形态产生偏心射流和不均匀应力。较高的机械负荷和组织易感性使纤维化和钙化较三叶式瓣膜提前数十年发生。若同时存在主动脉根部或升主动脉扩张，决策必须同时考虑瓣膜和主动脉，而不能仅依据跨瓣压差决定TAVI。

风湿性主动脉瓣狭窄源于免疫介导的瓣膜炎及随后形成的瘢痕。瓣膜交界融合、增厚和回缩形成与退行性钙化团块不同的形态，常伴反流和二尖瓣受累。主动脉瓣成形术无法获得肺动脉瓣狭窄或风湿性二尖瓣狭窄球囊成形术那样的持久疗效。

瓣口面积减小会使血流加速并产生压力阶差，其大小同时取决于瓣口大小和心排血量；简化Bernoulli方程将瞬时压差表示为流速平方的四倍。因此，在低流量时重度狭窄也可能只有较低压差，而在高心排血量时中度狭窄也可能出现较高的速度和压差。

左心室必须产生高于主动脉的收缩压。依据Laplace定律，向心性肥厚起初可使室壁应力恢复正常，但同时增加心肌僵硬度、损害舒张，并使心室充盈更加依赖心房收缩。左心室舒张末压传递至左心房和肺静脉，尤其在运动时引起呼吸困难。

心肌质量及心腔内压力增加会提高耗氧量，而舒张期时长、心内膜下灌注压和相对毛细血管密度可能下降。因此，即使没有冠状动脉狭窄，心内膜下缺血也可引起心绞痛。合并冠心病会进一步加重供需失衡，应根据患者情况在干预前进行评估。

弥漫性间质纤维化和替代性瘢痕标志着由代偿向损伤的转变。延迟钆增强显示的替代性纤维化在瓣膜置换后往往持续存在，并与更差预后相关。即使纵向应变和收缩储备已经下降，左心室射血分数仍可能保持正常。

当心肌收缩力下降时，每搏量减少，跨瓣压差也可能降低，从而形成低流量低压差主动脉瓣狭窄。在小而向心性肥厚、限制性充盈的左心室中，即使射血分数保留也可出现类似生理状态。因此，低压差并不等同于非重度疾病。

随着狭窄进展，损害不再局限于左心室，而会逐步累及左心房、肺循环、三尖瓣和右心室。这种瓣膜外心脏受累的范围与瓣膜置换术后较高死亡率相关；尽管合并症会带来变异，这一现象仍支持在疾病进展至多心腔受累阶段之前识别并治疗。

临床表现

功能性病史应重点寻找运动能力的变化，而不只是患者自述“无症状”。许多老年人会逐渐减少活动，因此不再达到足以诱发呼吸困难、心绞痛或晕厥前兆的运动负荷。能爬多少层楼、步行速度、需要停顿的次数以及与上一年活动水平的比较，都能提供具体的功能量化信息。

劳力性呼吸困难常是首发症状，源于充盈压升高、增加心排血量的能力下降以及舒张功能异常。随着疾病进展，可出现端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难和肺水肿。贫血、肺部疾病及去适应状态可能同时存在，均需评估。

部分有症状患者出现心绞痛。它既可由冠心病引起，也可由肥厚心肌耗氧增加和冠状动脉储备下降所致。其与运动的关系及休息后缓解方式类似动脉粥样硬化性心绞痛；即便没有冠心病，也不降低该症状的预后意义。

当外周血管扩张时心排血量无法相应增加，或存在血管抑制性反应，可发生劳力性晕厥前兆和晕厥。静息时晕厥必须查找心律失常、传导障碍及非瓣膜性病因。若自动将其归因于主动脉瓣狭窄，可能遗漏可治疗的机制。

易疲劳、乏力和认知能力下降可反映低心排血量。心悸可能提示心房颤动；心房颤动会减少心房收缩对僵硬左心室充盈的贡献，并可诱发心力衰竭，也可能存在室性心律失常。真正无症状且规律随访的患者发生猝死较少，但随着症状出现和病情进展风险升高。

视诊时，处于代偿期的患者可能无明显体征。经典颈动脉搏动幅度小且上升迟缓，但动脉僵硬、高血压和合并主动脉瓣反流可改变这一表现。脉压差窄和收缩压偏低提示晚期心排血量降低。

触诊可发现持续性心尖搏动，反映压力负荷性肥厚，并可在心底部或胸骨上窝触及收缩期震颤。心尖搏动移位提示心腔扩张或合并其他病变，并非典型代偿期表现。胸骨旁搏动提示右心受累或肺动脉高压。

收缩期喷射性杂音呈递增-递减型，在主动脉瓣听诊区最响并向颈动脉传导。第二心音的主动脉瓣成分可减弱；喷射性喀喇音更符合仍有活动度的先天性瓣膜。杂音强度取决于血流量，在终末期低流量狭窄中反而可能减弱。

Valsalva动作因心排血量减少通常会减弱瓣膜性杂音，却会增强肥厚型动态梗阻的杂音。下蹲可增加静脉回流和外周阻力并改变杂音。这些体格检查动作具有提示作用，但超声心动图和多普勒检查能够更可靠地定位梗阻。

湿啰音、第三心音、颈静脉压升高、肝大和水肿提示晚期心力衰竭。低血压、皮肤湿冷、少尿及意识状态改变提示休克。在这种情况下必须紧急评估，并鉴别临界性主动脉瓣狭窄、缺血、心律失常、感染及其他诱发因素。

老年患者可能主要表现为衰弱、跌倒或自主能力下降，而非典型症状。主动脉瓣狭窄可与转甲状腺素蛋白淀粉样变性共存，双侧腕管综合征、腰椎管狭窄、肱二头肌肌腱断裂、心室壁增厚以及心肌质量与心电图电压不相称可提示该病。两者共存并不排除瓣膜置换获益，但会影响预后和整体治疗。

症状严重程度与跨瓣压差并非线性相关。非常重度狭窄患者可能因主动减少活动而主诉很少；而贫血、心房颤动或肺部疾病则可使较轻的狭窄出现症状。临床任务是证明症状与瓣膜病之间存在合理联系，而不是等待经典三联征全部出现。

衰弱和认知障碍会改变疾病的表现方式：跌倒、自理能力丧失、淤血时出现谵妄及食欲下降，均可能取代患者所描述的呼吸困难。家属和照护者的参与有助于重建功能下降过程，并评估纠正瓣膜病后是否有望恢复有意义的功能。

检查与诊断

心电图可显示左心室肥厚、劳损型改变、ST-T异常、心房扩大、心房颤动或传导障碍。正常心电图不能排除重度主动脉瓣狭窄。胸部X线可显示瓣膜钙化、狭窄后主动脉扩张、肺淤血及晚期心脏扩大，但不能量化梗阻程度。

经胸超声心动图是核心检查。瓣膜形态学可确定瓣叶数目、活动度、钙化及其他病变；心腔评估可记录肥厚、功能、容积、左心房、肺动脉压力及合并的其他瓣膜病。检查时应测量并记录血压，因为较高的动脉后负荷会影响血流及严重程度评估。

连续波多普勒应从心尖、右胸骨旁、胸骨上窝及必要时剑突下多个声窗探查射流，并使用非成像连续波探头以获得最佳对准。应采用各声窗中最高的峰值速度，而不是取平均值。探头与射流方向不平行会造成临床上显著的流速和压差低估。

多普勒峰值压差由4V²计算；平均压差是整个射血期压差的积分，更具临床价值。它不同于导管检查所得的峰-峰压差，后者是在不同时间点测量。压力恢复现象可解释多普勒与侵入性测量之间的差异，尤其在主动脉较小时。

瓣口面积通过应用左心室流出道与主动脉瓣之间每搏量守恒原理计算。流出道面积取决于直径的平方，因此直径测量是主要误差来源；脉冲波多普勒取样位置也必须与测量部位一致。CT和3D成像表明，左心室流出道常呈椭圆形，若假设其为圆形，可能低估面积。

无量纲指数是左心室流出道速度-时间积分与主动脉瓣速度-时间积分的比值，不需要测量流出道直径。数值低于0.25时高度提示重度狭窄。它不能取代瓣口面积和压差，但在流出道直径不确定或各参数不一致时很有帮助。

根据ESC/EACTS 2025指南，重度高压差主动脉瓣狭窄由以下参数一致时确认：

• 跨主动脉瓣平均压差至少40 mmHg。
• 主动脉瓣射流峰值速度至少4.0 m/s。
• 主动脉瓣口面积不超过1.0 cm²，或指数化瓣口面积不超过0.6 cm²/m²。

重度高压差主动脉瓣狭窄的判定不受射血分数和血流状态影响。如果速度、压差和瓣口面积不一致，不能简单选取最严重的一个数值来下诊断；应核查测量、每搏量指数、血压、射血时间、高或低心排血量以及瓣膜形态。

每搏量指数不超过35 mL/m²通常定义为低流量。当瓣口面积不超过1.0 cm²且平均压差低于40 mmHg时，可分为射血分数低于50%的经典型、射血分数保留但低流量的反常型，以及射血分数保留且流量正常型。关于如何确认这些类型，详见低流量低压差专页。

在经典型中，低剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图用于评估每搏量、跨瓣压差和瓣口面积的变化。每搏量增加至少20%传统上定义为存在血流储备。如果血流增加后瓣口面积仍不超过1.0 cm²，同时跨瓣压差达到重度范围，则为真性重度梗阻；若瓣口面积增至1.0 cm²以上，则为假性重度狭窄。当血流增加不足时，将瓣口面积投射至标准化流量有助于判断。

CT钙化评分不受血流量影响。男性超过2000 Agatston单位、女性超过1200单位支持重度主动脉瓣狭窄，具有良好敏感度和特异度；男性超过3000、女性超过1600时特异度很高，而男性低于1600、女性低于800时重度狭窄可能性较低。二叶式主动脉瓣、淀粉样变性和以纤维化为主的类型需谨慎解释，因为其即使钙化较少也可能为重度。

运动负荷试验在安全且可行时，推荐用于明确表面无症状的重度患者是否确有症状。出现可归因于主动脉瓣狭窄的症状或异常血压反应将改变风险分层。对于已经有症状的重度主动脉瓣狭窄患者，不应为了诱发缺血而进行运动负荷试验。

BNP或NT-proBNP超过按年龄和性别校正正常上限的三倍、峰值速度快速进展、重度钙化、极高流速、射血分数低于55%以及纵向应变降低均为预后标志。它们不能替代诊断，但有助于无症状患者的干预决策。

心脏磁共振可评估心肌质量、心腔容积及纤维化。TAVI术前必须进行CT血管成像，以评估瓣环、冠状动脉开口、主动脉窦、窦管交界、左心室流出道钙化及血管入路。根据冠心病概率及计划的干预方式，可行CT冠状动脉成像或侵入性冠状动脉造影；血流动力学导管检查仅用于其他检查无法解决的持续性参数不一致。

鉴别诊断包括无狭窄的主动脉瓣硬化、动态性左心室流出道梗阻或主动脉瓣下膜、主动脉瓣上狭窄、高心排血量状态以及人工瓣膜置换后的假体-患者不匹配。淀粉样变性、高血压和心肌病也可解释症状及心肌增厚。最终归因要求狭窄严重程度与临床表现一致，或对不一致情况作出明确解释。

治疗与预后

尚无药物治疗能够改变钙化性主动脉瓣狭窄的自然病程。试验显示他汀不能减缓瓣口梗阻，因此不应为此目的处方，但若存在动脉粥样硬化风险仍有相应适应证。针对钙化通路的药物迄今也未形成经验证的治疗方案。

高血压应治疗，以减少额外的动脉后负荷，并谨慎滴定剂量；2025年指南总体上优先考虑肾素-血管紧张素系统阻滞剂。利尿剂可减轻淤血，但过度降低前负荷会导致低血压和低心排血量。伴射血分数降低的心力衰竭应启动并优化标准治疗，同时不得因此延误瓣膜置换。

瓣膜置换是唯一能够解除固定梗阻的治疗。对于所有符合治疗条件、存在可归因症状的重度高压差主动脉瓣狭窄患者，如预期寿命超过一年且预计治疗并非无效，应推荐瓣膜置换。低压差类型在干预前必须先确认梗阻确属重度。

对于无症状患者，如左心室射血分数低于50%且无其他原因，即构成干预指征。运动负荷试验诱发症状时，应按有症状患者处理。峰值速度极高、进展迅速、钙化明显、利钠肽升高及射血分数低于55%均加强早期干预的依据。

RECOVERY和AVATAR试验在经选择的低风险人群中显示早期外科手术获益；与监测相比，EARLY TAVR降低了死亡、卒中或心血管住院的复合终点，主要来自住院减少及紧急转为干预的需要下降，而在已发表的中位3.8年随访中，死亡和卒中单项终点并无显著差异。2026年发表的RECOVERY十年随访进一步确认，在相对年轻、极重度主动脉瓣狭窄患者中早期手术具有生存获益。

因此，ESC/EACTS 2025指南认为，在运动负荷试验和共同决策之后，对无症状、重度高压差且低风险的患者，早期干预可作为监测随访的替代方案。推广这一策略需谨慎：相关试验选择了特定解剖、年龄和风险人群，而且越早植入人工瓣膜，患者暴露于结构性退化及再次干预风险的时间越长。

SAVR切除原有瓣膜，可植入机械瓣或生物瓣，并可同时实施CABG、主动脉手术及其他瓣膜手术。根据ESC/EACTS 2025指南，对于70岁以下的低风险患者、年轻二叶式主动脉瓣患者、合并主动脉病变、复杂冠心病、感染性心内膜炎、解剖不适合TAVI者以及需要机械瓣者，更倾向SAVR。

TAVI通过经导管方式植入生物瓣。对于年龄至少70岁、三叶式主动脉瓣、解剖合适且可经股动脉入路的患者，推荐其作为主要治疗方式。与外科手术相比，TAVI恢复更快，严重出血、心房颤动及肾损伤更少，但血管并发症、瓣周漏和永久起搏器植入更多，具体差异取决于器械。

在不能仅由年龄明确选择方式的人群中，心脏团队需综合风险、预期寿命、衰弱程度、血管入路、瓣环大小、钙化程度、冠状动脉开口、血运重建需求、假体-患者不匹配风险及未来冠状动脉通路。对于已有研究的器械，最长约十年的耐久性资料总体有利，但年轻成人全生命周期的数据仍有限。

大多数随机试验排除了二叶式主动脉瓣。钙化瓣嵴、不对称钙化、主动脉根部扩张及椭圆形瓣环会增加瓣周漏、破裂和尺寸选择困难。年轻患者或合并主动脉病变时，外科手术仍为主要策略；对于手术风险增高且解剖合适者，可在经验丰富的中心考虑TAVI。

SAVR后机械瓣与生物瓣的选择需平衡抗凝负担与耐久性。2025年欧洲指南总体倾向主动脉瓣位60岁以下选择机械瓣、65岁以上选择生物瓣，中间年龄段则个体化决策。妊娠意愿、出血风险、依从性及未来valve-in-valve策略都会影响选择。

Ross手术使用自体肺动脉瓣移植，在经验丰富中心的特定年轻患者中可获得极佳生存，并避免长期抗凝，但会把单瓣膜疾病转变为两个瓣膜均可能需要再次干预的情况。它并非常规手术，需要专门经验。

球囊主动脉瓣成形术通过暂时使钙化组织断裂或分离，使瓣口面积有限增加。再狭窄发生迅速，风险包括重度反流、卒中及血管并发症。它仅用于特定不稳定患者作为TAVI或SAVR的桥接，或用于需要紧急高风险非心脏手术者的桥接治疗。

对于接受监测的无症状重度患者，应至少每六个月复查一次，包括症状识别教育、临床检查和超声心动图；连续测量BNP可能有帮助。中度狭窄至少每年复评一次，尤其在钙化明显时；年轻且无明显钙化的轻度狭窄可每两至三年复查。

瓣膜置换后应尽早获得基线超声心动图并继续随访。心脏康复能够改善运动能力和自主生活能力，尤其适用于外科术后和老年患者。即使跨瓣压差已纠正，心房颤动、心力衰竭和冠心病仍需继续治疗。

未经治疗的有症状主动脉瓣狭窄预后不佳。瓣膜置换显著改善生存和生活质量，但存在心肌纤维化、多心腔损害、右心功能障碍、肺动脉高压、衰弱及终末期非心脏疾病时，获益较小。对治疗无效性的评估必须个体化，不能仅依据年龄。

并发症

疾病进展最常见的并发症是心力衰竭。舒张功能障碍和充盈压升高起初导致劳力性呼吸困难；随着纤维化和收缩功能丧失，心排血量下降，淤血转为持续。心房颤动、感染、贫血或高血压发作均可诱发肺水肿。

心肌缺血源于心肌耗氧需求与供氧之间失衡。心肌肥厚、较高的心腔内压力和相对毛细血管密度下降增加耗氧并压迫微循环；舒张末压升高则降低心内膜下灌注压差。若同时存在冠状动脉狭窄，还会增加心外膜冠脉水平的血流限制。

晕厥可造成创伤和自主能力下降。劳力性晕厥的机制主要是血流动力学，但房室传导阻滞、快速性心律失常及血管抑制性反应也可能参与。钙化有时可延伸至心脏纤维骨架并促成传导障碍，尤其在干预后。

心房颤动使心房收缩对心室充盈的贡献消失、舒张期缩短，并可在僵硬左心室中诱发低心排血量和淤血。左心房扩大及压力升高促进其发生。血栓栓塞风险应依据心房颤动的一般原则及是否存在人工瓣膜进行处理。

室性心律失常可由缺血和纤维化触发。无症状患者的猝死发生率低于历史上所担忧的水平，但并非为零，并随病变严重程度、症状及心室功能障碍而增加。晕厥和心悸需要适当监测，不应被视为不可避免。

肺动脉高压起初为毛细血管后性，随后肺血管重构可使其转为联合型。右心室逐渐扩张并发生功能不全，三尖瓣环扩大并出现反流。即使完成瓣膜置换，进入这一阶段也与较差预后相关。

心源性休克可出现于终末期主动脉瓣狭窄或由诱发因素触发。左心室无法通过固定狭窄瓣口增加心排血量，而心动过速和低血压又会减少充盈及冠状动脉灌注。此时必须进行稳定处理、紧急评估，并制定瓣膜置换或桥接策略。

感染性心内膜炎可累及狭窄的主动脉瓣，并导致急性反流、脓肿和栓塞。由慢性狭窄转变为急性混合性瓣膜病时，临床恶化可远超原有狭窄程度所能解释。发热和新出现的血流动力学不稳定需要血培养、超声心动图及专门诊疗流程。

钙化物极少可自发栓塞，也可在操作过程中脱落。TAVI存在临床卒中及无症状脑损伤风险；栓塞保护装置不能替代准确的患者选择和操作技术。抗栓治疗应根据人工瓣膜类型及合并适应证，在缺血与出血风险之间取得平衡。

TAVI并发症包括血管损伤、出血、瓣周漏、瓣环破裂、冠状动脉阻塞、永久起搏器植入、血栓形成及肾功能不全。外科手术并发症包括出血、心房颤动、卒中、肾损伤、感染、人工瓣膜功能障碍及胸骨切开相关并发症。个体风险取决于解剖和合并症。

人工瓣膜-患者不匹配是指人工瓣膜有效瓣口面积相对于患者体表面积过小，从而遗留跨瓣压差。瓣环较小时，需要在外科瓣环扩大、瓣上型人工瓣膜和TAVI之间进行规划。重度不匹配会限制心肌肥厚逆转，并可能恶化结局。

瓣周漏在TAVI后更常见，通常由贴合不完全、钙化或尺寸选择不当造成。显著反流会增加容量负荷和死亡风险，并可能需要封堵或再次干预。轻度瓣周漏也应随访，并结合溶血、症状及心脏重构进行解释。

生物瓣可因钙化、撕裂或纤维化而退化；血栓形成和感染性心内膜炎也可模拟结构性退化。valve-in-valve策略可降低特定患者再次开胸手术的风险，但可能导致人工瓣膜-患者不匹配及冠状动脉阻塞。首次TAVI植入时就应考虑未来TAV-in-TAV后能否再次进入冠状动脉。

不可逆性损害是等待过程中最容易被低估的并发症。心肌纤维化、右心功能障碍、肺动脉高压、肾肝损害及衰弱即使在技术成功的干预后仍可能持续存在。结构化随访的目的，是在主动脉瓣狭窄演变为系统性疾病之前完成瓣膜矫治。