继发性二尖瓣反流

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

继发性二尖瓣反流源于左心室或左心房的几何结构或功能异常，而二尖瓣瓣叶最初并无结构性病变。心室型中，心肌梗死或心肌病导致乳头肌移位、瓣叶牵拉增加并降低关闭力；心房型中，左心房和瓣环扩张超过瓣叶的适应能力。二尖瓣因此成为更广泛心腔疾病的一部分。

把这种反流称为“功能性”描述的是发生机制，并不意味着病变无害或完全可逆。反流造成的逆向心输出量会减少有效前向心输出、升高压力和容量负荷，并可进一步加速原本导致反流的心力衰竭；另一方面，利尿、神经激素治疗、心脏再同步或血运重建后，反流程度又可能显著下降。因此，在充分优化基础心脏病治疗之前贸然干预，可能是在一个尚不稳定的动态瓣膜状态下作出决定。

继发性二尖瓣反流必须与原发性二尖瓣反流区分。原发性病变中，修复瓣膜即可直接消除致病结构；而继发性反流即使完全消除反流束，患者预后仍受基础心肌病、心肌瘢痕、右心功能和心力衰竭阶段影响。因此，TEER或外科手术的获益依赖更严格的临床筛选。

本页主要讨论心室型继发性二尖瓣反流，包括缺血性和非缺血性心肌病，这也是大多数随机试验研究的对象。心房功能性二尖瓣反流另有专页，因为其机制、左心室功能和治疗证据均不能与心室型完全等同。

心室机制与临床表型

二尖瓣正常关闭取决于收缩期把瓣叶推向对合位置的关闭力，与通过腱索固定瓣叶的牵拉力之间的平衡。在正常左心室中，乳头肌位于交界下方，瓣叶面积足以实现对合。左心室重构后，乳头肌向外侧和心尖方向移位，腱索被牵紧，对合点被拉低至左心室内。

非缺血性扩张型心肌病通常表现为弥漫性重构：左心室扩张并趋于球形，乳头肌间距离增加，二尖瓣环扩大，形成相对对称的瓣叶牵拉。瓣叶呈“帐篷样”向心室内凹陷，反流束常较居中；左心室收缩力下降还会减少瓣叶向对合位置移动的关闭力和速度。

缺血性表型中，下壁或后外侧心肌梗死主要使后内侧乳头肌移位，造成不对称牵拉，通常以后叶受限更明显，反流束可呈偏心。大面积前壁心肌梗死则可导致更广泛左心室扩张和对称性几何改变。短暂性心肌缺血和心室不同步即使没有新发梗死，也可加重反流。

乳头肌断裂属于急性结构性病变，应归类为缺血性原发性二尖瓣反流，而不是继发性反流。这一区分在临床上至关重要：乳头肌功能障碍或移位会导致牵拉，并可能随血运重建和重构而改善；而乳头肌断裂则需要通过瓣膜修复或置换进行紧急纠治。

二尖瓣环主要在前后径方向扩张，逐渐变平并丧失正常收缩期收缩。心室型继发性反流中，瓣环扩张很少是唯一机制；如果瓣叶牵拉仍然存在，单纯限制性瓣环成形术可能失败。tenting高度、tenting面积及瓣叶牵拉角可描述几何变形，但没有任何单一阈值能够自动决定治疗技术。

关闭力与牵拉力的平衡解释了继发性反流的动态性。急性后负荷增加、心肌缺血、心室不同步和容量负荷都会加重反流；血管扩张、利尿和收缩功能改善则可减轻反流。镇静和麻醉也可能使反流看起来较轻。因此，用于决定干预的检查应尽可能在临床稳定且治疗已优化的条件下完成。

左束支传导阻滞造成的心室不同步会改变乳头肌收缩顺序，并降低收缩期左心室压力上升速度。心脏再同步治疗可在短期内改善乳头肌同步和瓣叶关闭力，长期则通过逆向重构减少左心室容积和瓣叶牵拉。良好CRT反应有时可使重度反流降至中度而无需直接处理瓣膜。

二尖瓣瓣叶并非生物学上完全被动。长期牵拉下，瓣叶面积可发生适应性增加，从而在一定程度上维持对合；相反，纤维化和增厚也可限制瓣叶活动。这种瓣膜继发性重构说明，在慢性心肌病中，“瓣叶正常”与“瓣叶病变”的界限会逐渐变得模糊。

心房型继发性反流起源于左心房和二尖瓣环扩张，常见于长期心房颤动或射血分数保留型心力衰竭。左心室通常没有心室型那样明显扩张；瓣叶面积增长不足以及后叶相对受限也可能参与发生。如果后期出现左心室重构，则可形成混合表型。

反流严重程度与基础心肌病严重程度并不总是同步进展。有些高度扩张的左心室只有中度反流，而另一些扩张不那么明显的左心室却可形成较大反流口。“比例性/不成比例性”反流概念试图描述这种关系，但其高度依赖测量方法和负荷条件，不能替代经临床试验验证的患者筛选标准。

病理生理、临床表现与自然预后

反流血液在下一舒张期再次回到左心室，进一步增加前负荷。有效前向心输出量下降，而左心房和肺循环承受更高压力和容量负荷。左心室扩张又会增加壁应力和心肌耗氧，并进一步加重乳头肌移位与瓣叶牵拉，从而形成自我强化循环。

在低射血分数心肌病中，即使EROA绝对值较小，也可能占总每搏量的很大比例。由于总心输出量本身较低，绝对反流量可以看似不大，但患者实际丢失的前向血流比例却很高。因此，不能只采用退行性原发性反流的经典阈值来解释继发性二尖瓣反流。

左心房压力升高造成呼吸困难和肺淤血；左心房扩大和心房颤动又进一步降低心脏效率。肺动脉高压、三尖瓣反流和右心功能障碍提示病变已成为多心腔综合征。终末期阶段肺动脉压力有时反而下降，因为右心室已经无法产生足够肺血流，这并不代表病情改善。

症状主要表现为心力衰竭：劳力性呼吸困难、端坐呼吸、乏力、水肿、体重增加、早饱及反复住院。心绞痛提示心肌缺血；心悸可来自心房颤动或室性心律失常。症状严重程度并不能直接说明其中有多少是二尖瓣反流本身造成的。

体格检查中可听到全收缩期杂音，但在低心输出量状态下杂音可能相对轻。第三心音、左心室扩大性心尖搏动、肺部湿啰音、颈静脉怒张和水肿主要反映基础心肌病及心力衰竭。治疗后杂音改变本身不能证明反流已经持久减轻。

即使校正左心室功能后，中重度继发性二尖瓣反流仍与更高死亡率和住院率相关。但这种相关性并不等于任何机械性降低反流都能改善生存；随机试验仅在经过筛选的人群中证实获益。终末期心力衰竭中，二尖瓣反流有时更多是严重心肌病的标志，而不是能够独立改变预后的治疗靶点。

预后受年龄、缺血性病因、左心室射血分数和容积、心肌瘢痕、肾功能、BNP、NYHA分级、既往住院、肺动脉压力、右心功能和三尖瓣反流影响。左心室极度扩张或右心功能严重受损时，单纯纠正二尖瓣反流改变长期病程的可能性明显降低。

运动时后负荷增加或瓣叶牵拉加重可使反流动态增加，解释静息检查无法说明的呼吸困难或肺水肿。运动诱发显著加重具有预后意义，但TEER决策仍应基于优化治疗后持续存在的重度反流以及明确的临床筛选标准，而不能只依赖负荷诱发。

反复心衰住院会加速衰弱、肌肉减少、肾功能和肝功能恶化。在终末期之前干预可能打断部分恶性循环；若患者已经依赖长期正性肌力药或需要高级机械循环支持，单独处理二尖瓣往往难以带来足够获益。评估治疗无效可能性是患者筛选的一部分，而不是简单按年龄作判断。

诊断与综合评估

经胸超声心动图应尽可能在患者容量正常、记录血压且治疗相对稳定时完成。检查需要描述左心室扩张和球形化、间接瘢痕征象、乳头肌位置、瓣叶tenting、瓣环、反流束方向和严重程度，以及右心结构和功能。在诊断为继发性反流之前，即使很轻微的原发性瓣叶病变也应主动排查。

彩色多普勒在偏心或低速度反流束时可能低估反流。二维缩流颈线性宽度默认反流口近似圆形，而继发性二尖瓣反流口常沿对合线延伸。3D成像可显示典型的新月形反流口并直接测量面积，但需要足够的时间和空间分辨率。

二维PISA法假设血流汇聚呈半球形且反流口在收缩期相对稳定，而继发性反流经常不满足这些条件。血流汇聚区可呈半椭圆形，EROA也会在收缩期内动态变化，常在收缩早期和晚期较大、收缩中期减小，因此单次测量既可能低估也可能高估实际反流。最终判断必须综合反流量和反流分数、肺静脉血流及心腔重构。

EROA≥40 mm²和每搏反流量≥60 mL仍是支持重度反流的经典标准，但在低心输出量状态下，较低数值也可能具有临床意义。过去提出的较低阈值不能被机械地当作自动重度定义。现行指南强调多参数方法、测量质量以及在优化治疗后重新评估。

必须结合总心输出量理解反流量。反流分数≥50%意味着至少一半左心室每搏量返回左心房，因此强烈支持重度反流。心脏磁共振可同时定量左心室容积、主动脉前向血流、心肌瘢痕和存活心肌，尤其适用于多发反流束或超声结果相互矛盾的情况。

几何评估包括左心室收缩末期内径和容积、tenting高度和面积、瓣叶角度、乳头肌间距离以及后叶牵拉程度。这些数据有助于预测瓣膜修复耐久性、反流复发和逆向重构可能性，但不能替代随机试验验证的临床筛选标准。超声报告还应区分对称和不对称牵拉机制。

3D经食管超声用于TEER术前解剖评估，包括瓣叶长度、夹持区、对合gap、钙化、瓣叶裂隙、瓣口面积和基础跨瓣压差。A2-P2中央反流束通常最有利，但现代器械已经能够处理更多复杂解剖。目标始终是在稳定夹持的前提下显著减少反流，同时避免造成二尖瓣狭窄。

右心室评估包括大小、TAPSE、组织多普勒S波、面积变化分数，以及有条件时的右心室应变。重度三尖瓣反流时，超声估算肺动脉压力可能不准确。如果肺动脉压力、肺血管阻力、心输出量或高级心衰治疗资格存在疑问，右心导管检查可提供重要信息。

冠状动脉造影或冠状动脉CT用于识别需要血运重建的冠心病；选择性场景中可用心脏磁共振或核医学评估心肌存活性。心电图用于评估QRS时限、束支传导阻滞和心律，以判断CRT适应证。BNP或NT-proBNP、肾功能、铁代谢和肝功能指标用于评价疾病严重程度和可纠正因素。

心肺运动试验可定量峰值耗氧量、VE/VCO₂斜率及运动受限程度，适用于症状与静息检查不一致，或考虑LVAD和心脏移植的患者。负荷超声可显示运动过程中反流及肺动脉压力的动态变化，但对于已经明确重度且有症状的患者，不应因安排运动试验而延误治疗。

除非患者临床不稳定，最终反流评估应在充分进行基础药物治疗，并完成有适应证的CRT之后重复。若反流程度下降，介入指征也随之改变；如果仍持续重度，则应进入Heart Team讨论。由心力衰竭专科医生共同审核，可避免所谓“优化治疗”仅停留在名义上。

心力衰竭治疗与瓣膜干预

基础药物治疗是射血分数降低型心室继发性反流的第一步。若患者耐受且符合适应证，应包括ARNI或ACE抑制剂/ARB、循证β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂和SGLT2抑制剂。需持续评估药物滴定、血压、血钾、肾功能和依从性；利尿剂用于维持正常容量状态。

选择性缺铁患者可给予静脉铁剂，心率或节律控制、高血压、糖尿病、睡眠呼吸暂停和心肌缺血也应同时治疗。药物治疗可在数周至数月内降低左心室容积和反流程度。若低血压或肾功能限制药物加量，未达到靶剂量并不等于“未优化”，但必须记录具体限制因素。

心脏再同步治疗的适应证取决于QRS时限和形态、射血分数及症状。CRT可在早期改善乳头肌同步和瓣叶关闭力，长期促进左心室逆向重构。获得充分CRT反应后应重新评估反流；若重度反流仍持续，则提示更高风险。

血运重建用于有明确冠心病适应证、存在缺血或存活心肌的患者，但对于已有固定瘢痕和明显几何重构的慢性继发性反流，并不能保证反流消失。若重度心室型继发性二尖瓣反流患者计划接受冠状动脉旁路移植，2025指南推荐同期二尖瓣手术。选择修复还是置换需考虑瓣叶牵拉程度和复发风险。

对于没有冠状动脉外科指征的患者，ESC/EACTS 2025指南推荐在以下情况下实施TEER以减少心衰住院并改善生活质量：重度心室型继发性二尖瓣反流在优化药物和CRT后仍持续存在，LVEF低于50%，患者仍有症状，并且临床及解剖特征提示有获益可能。

指南列出的实用筛选标准包括：

• 病情稳定的心力衰竭，在优化药物治疗及有指征时CRT后仍为NYHA≥II级。
• LVEF 20–50%，且左心室收缩末期内径≤70 mm。
• 明确临床风险：过去一年至少有一次心衰住院，或BNP≥300 pg/mL，或NT-proBNP≥1000 pg/mL。
• 解剖结构适合TEER，且肺动脉收缩压≤70 mmHg。
• 不存在严重右心功能障碍、D期心力衰竭、需要血运重建的冠心病、重度主动脉瓣或三尖瓣疾病，以及肥厚型、限制型或浸润性心肌病。

这些标准并不是自动评分系统。生物学年龄、衰弱、瓣膜解剖、预期寿命、长期治疗依从性以及患者目标仍需纳入判断。所谓“稳定”意味着不存在休克，并有机会完成治疗优化；休克状态下紧急TEER目前主要依据观察性证据和高经验中心路径。

在COAPT试验中，在最大耐受心衰药物治疗基础上加入TEER，可降低两年心衰住院和全因死亡；即使在五年随访时，住院获益及一定生存差异仍持续存在，尽管绝对死亡率依然较高。严格的中央筛选、充分治疗优化及较低残余反流率均是这一结果的重要组成部分。

MITRA-FR试验中，TEER在两年时并未减少死亡或心衰住院。该研究患者平均左心室更扩张，而反流在定量上相对不那么突出，但两项试验在筛选标准、药物治疗优化和操作结果方面也存在差异。把两项研究差异完全归因于“比例性/不成比例性”一个概念属于过度简化。

RESHAPE-HF2把证据扩展至中重度或重度功能性二尖瓣反流患者，显示反复心衰住院或心血管死亡复合终点下降，获益主要来自住院减少，同时两年健康状态也得到改善。该试验进一步支持TEER的临床作用，但并没有取消对反流严重程度和个体获益进行精确评估的必要性。

MATTERHORN试验比较了高外科风险、有症状继发性二尖瓣反流患者的TEER与外科手术，在一年临床复合终点上证实TEER非劣效，并且早期安全事件更少。但样本量和随访时间不足以证明两种策略在所有患者中普遍等效或具有相同长期耐久性。瓣膜解剖和是否需要同期其他外科操作仍是关键决定因素。

TEER通过在前后瓣叶之间建立一个或多个连接桥减少反流，其成功不能只用“器械已经植入”来定义。理想结果应使反流降至不超过轻-中度，跨瓣压差保持可接受，并确保器械附着稳定；显著残余反流或较高跨瓣压差则与更差结局相关。术后随访既要监测瓣膜，也必须继续滴定和优化心力衰竭治疗。

对于有症状但不符合已证实获益标准的患者，只有在评估LVAD或心脏移植之后，TEER才可作为选择性病例的症状改善策略，例如患者不适合高级治疗或正在等待治疗。晚期心力衰竭中，若患者符合条件，功能替代治疗应具有更高优先级。既往植入的夹合器械还可能影响后续治疗策略，因此需要前瞻性协调。

对于无晚期心衰、重度有症状但不适合TEER的患者，可考虑单独二尖瓣外科手术，不过证据基础较弱。当瓣叶牵拉明显时，限制性瓣环成形术复发风险较高；保留腱索的瓣膜置换可提供更稳定纠治，但会带来人工瓣膜相关问题。部分瓣下技术旨在重新定位乳头肌。

重度有症状的心房型继发性反流如果药物治疗后仍持续，可在有指征时考虑包括瓣环成形、心房颤动消融和左心耳处理的外科方案。TEER也可用于选择性患者，但现有证据与心室型不同。瓣环高度扩张以及瓣叶较短均会影响介入耐久性。

随访、并发症与高级筛选

药物优化后，随访需确认患者实际耐受剂量，并监测血压、肾功能、血钾、容量状态、心律及植入器械。连续超声评估左心室容积、反流严重程度、肺动脉压力和右心功能。最初因临床不稳定而不适合介入的患者，在失代偿纠正后可能重新成为候选者；相反，快速恶化也可能使患者错过最佳治疗窗口。

TEER术后，需结合彩色多普勒、肺静脉血流、连续波多普勒及容量法评估残余反流，同时认识到多个新瓣口会限制PISA法。平均跨瓣压差应与心率一同报告。静息或运动时跨瓣压差过高可形成医源性功能性二尖瓣狭窄，从而限制临床获益。

介入相关并发症包括出血、血管损伤、心包积液、卒中、肾损伤、房间隔缺损以及极少见的器械栓脱。单叶器械附着（single-leaflet device attachment）意味着器械失去对一侧瓣叶的稳定抓持，并可造成显著残余反流；瓣叶损伤有时需要外科补救。中心经验能够降低但不能完全消除这些风险。

成功降低反流可促进左心室逆向重构，但改善程度存在个体差异。如果基础心肌病继续进展，新的瓣叶牵拉和左心室扩张仍可在器械周围形成复发性反流。持续中度或重度残余反流与较差结局相关，需要Heart Team重新评估。

右心功能是判断潜在治疗无效的重要因素。严重右心室功能障碍、重度三尖瓣反流和固定性肺动脉高压都会降低单独二尖瓣介入的净获益。肺动脉压力很高时，有时需要右心导管检查来区分可逆性毛细血管后成分和已固定升高的肺血管阻力。

肾功能、肝功能、衰弱和恶病质反映心力衰竭的持续时间。症状改善本身仍可能具有重要意义，但治疗目标和预期必须明确。患者筛选既不应仅因年龄本身而排除，也不应仅因“总得做点什么”的愿望而纳入。

“比例性/不成比例性”概念有助于思考EROA与左心室舒张末期容积之间的关系，但受到测量误差、负荷依赖及几何简化影响。后续试验分析并未把这一数学比值确立为独立干预标准。经随机试验验证的临床筛选条件仍是主要依据。

合并冠心病时，残余心肌缺血、心肌存活性以及血运重建完整性都会影响治疗选择。非缺血性心肌病患者则应识别遗传性、炎症性或浸润性病因，因为它们会改变预后和治疗；严重浸润性心肌病正是不能机械套用TEER筛选标准的典型情形。

治疗获益应通过心衰住院、NYHA分级、KCCQ、运动能力、利尿剂需求和生存来综合衡量。即使COAPT中TEER取得技术成功，五年死亡率仍然很高：这一介入可以改变心力衰竭病程，但不能治愈心力衰竭。因此持续由心力衰竭专科管理仍不可或缺。

最佳策略必须同时治疗瓣膜和使其变形的心脏系统。基础药物和器械治疗用于纠正左心室疾病；当二尖瓣反流成为独立治疗靶点时，TEER或外科手术用于中断持续的反流损失；在终末期，LVAD和心脏移植则替代衰竭的心脏功能。整体治疗顺序往往比单一技术选择更能决定最终结果。