多瓣膜病

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

多瓣膜病是指至少两个不同心脏瓣膜同时存在具有临床意义的异常。它并不只是同一份超声心动图上记录了两个发现：每一个病变都会改变血流、压力和心腔几何，从而改变另一个病变的表现及总体风险。因此，主动脉瓣狭窄合并继发性二尖瓣反流、风湿性二尖瓣-主动脉瓣双瓣膜病，以及主动脉瓣退行性病变合并二尖瓣脱垂，虽然都属于多瓣膜病，但其机制和治疗并不等同。

这一概念必须与混合性主动脉瓣病和混合性二尖瓣病区分，后两者是在同一瓣膜上同时存在狭窄和关闭不全。同一患者也可以同时具有两种情况，例如混合性二尖瓣病合并三尖瓣反流；但多瓣膜病真正需要回答的是不同瓣膜之间如何相互作用、哪些需要治疗、采用何种技术以及治疗顺序。

总体严重程度不能通过简单相加各瓣膜的分级得到。两个中度病变可以共同造成明显心脏损害，而一个看似重度的反流可能是继发性病变，在纠正主导瓣膜后减轻。反过来，如果总是假定继发性反流会自行消退，就可能遗留已经发展为相对独立疾病的瓣膜病。因此，第一步是区分器质性病变——瓣膜组织本身患病——与由心腔重构造成的继发性病变。

2025年ESC/EACTS指南将多瓣膜病单独讨论，并建议在心脏瓣膜中心进行多学科评估。由于随机试验证据不足，临床决策必须综合病理生理、多模态影像学、双心室损害、病变可逆概率以及每种操作的风险。目标不是尽可能多地处理瓣膜，而是解除主导血流动力学原因，同时避免遗留具有预后意义的瓣膜病。

定义、病因与病变分类

在高收入国家，老龄化常伴主动脉瓣钙化、二尖瓣退行性变、二尖瓣环钙化以及重构导致的三尖瓣反流。不同瓣膜可以彼此独立发生病变，也可由一个原发性病变引发第二个病变。主动脉瓣狭窄升高左心室和左心房压力，可促进功能性二尖瓣反流和肺动脉高压；后者又可使右心室扩张并引起三尖瓣反流。此时三种异常属于同一病理生理级联，但只有最初的主动脉瓣病变必然是器质性的。

风湿性心脏病在许多地区仍是多瓣膜病最主要病因。瓣叶交界融合、增厚和回缩首先累及二尖瓣，其次可累及主动脉瓣和三尖瓣；每个瓣膜都可能同时存在狭窄和关闭不全。三尖瓣病变既可能为器质性，也可能继发于肺动脉高压，或两者并存。明确瓣膜组织是否真正受损非常关键，因为二尖瓣交界切开术不会使已发生风湿性回缩的三尖瓣恢复正常。

感染性心内膜炎可同时累及多个瓣膜，也可通过邻近组织连续蔓延，形成赘生物、穿孔、脓肿和瘘，并造成急性反流。菌血症和栓塞参与决定手术紧迫性，但第二个瓣膜的反流也可能是脓毒症、缺血或容量负荷造成的功能性改变。因此，经食管超声必须区分真正的解剖破坏与继发血流动力学后果，外科处理应覆盖所有重要感染组织，而不是机械追逐某个单独的多普勒分级。

纵隔放射治疗可引起主动脉瓣和二尖瓣增厚钙化、主动脉-二尖瓣纤维连续体钙化，同时造成冠状动脉病、心包病和心肌纤维化。多瓣膜外科风险因此不仅来自瓣膜本身，还来自受照射的纵隔、主动脉和肺。类癌主要累及三尖瓣和肺动脉瓣；结缔组织病、血清素能药物、浸润性疾病和先天性心脏病可形成更少见的组合，需要针对病因设计治疗。

分类时应为每个瓣膜明确四个属性：功能障碍类型、严重程度、机制和病因。“重度主动脉瓣狭窄、中度心室性继发二尖瓣反流以及重度混合机制继发性三尖瓣反流”比“三级瓣膜病”更有临床价值。还应同时描述心律、肺动脉压力、双心室功能、瓣环大小、分流、人工瓣或器械，因为这些因素决定可逆性和操作可行性。

既往修复或置换的瓣膜也可与另一部位的原生瓣膜病共存。此时问题已不完全属于“原生瓣膜病”：人工瓣-患者不匹配、血栓、结构性退化或瓣周漏都会改变心内血流，并可伪装成另一个原生瓣膜病的进展。与术后基线检查比较，可避免把实际上由受阻主动脉生物瓣引起的症状错误归因于“新发生的二尖瓣狭窄”。

病因层级有助于避免两个相反错误：一是把可能可逆的继发性反流当作独立瓣膜病进行不必要手术；二是认为所有房室瓣反流在处理左心瓣膜后都会自行消退。明显瓣环扩张、长期心房颤动、瓣叶牵拉、右心室功能障碍、固定性肺动脉高压以及器质性瓣膜病都会降低反流自行减轻的概率。

血流动力学相互作用与临床层级

当主动脉瓣狭窄与二尖瓣反流并存时，二尖瓣反流会分流一部分左心室每搏量，使真正通过主动脉瓣的前向血流减少。因此，即使主动脉瓣瓣口已经严重狭窄，跨瓣流速和压差也可能偏低。与此同时，升高的左心室收缩压增加左心室与左心房之间的收缩期压差，并可能放大二尖瓣反流束。于是，二尖瓣反流束大小和主动脉跨瓣压差反映同一循环系统中方向相反的效应，不能割裂解释。

由高后负荷和左心室重构导致的继发性二尖瓣反流可在主动脉瓣置换后改善，而二尖瓣脱垂、连枷样瓣叶、钙化或风湿性病变不会被TAVI直接纠正。心房颤动、瓣环明显扩张、心肌纤维化、肺动脉高压和左心室扩张均促进反流持续。所谓“会不会改善”只能用概率描述：观察性研究显示不少患者反流减轻，但持续性反流始终与较差预后相关。

在二尖瓣狭窄合并主动脉瓣狭窄时，二尖瓣梗阻限制左心室充盈，从而降低通过主动脉瓣的流量，掩盖主动脉瓣狭窄的跨瓣压差和流速。纠正二尖瓣狭窄后，左心室前负荷突然增加，可使原本被低估的主动脉瓣狭窄显得更加严重；若主动脉瓣存在临界重度梗阻而只处理二尖瓣，还可能诱发肺水肿或低心排量。此时二尖瓣平面测量、主动脉瓣CT钙化以及相对不依赖流量的指标尤其重要。

主动脉瓣关闭不全与二尖瓣反流并存时，左心室同时从左心房和主动脉接收额外容量，并通过两个逆向通道丢失每搏量。因此，左心室可极度扩张，而有效体循环心输出量仍不高；简单用左心室每搏量减去某一动脉流量，不能自动把多余容量全部归因于某一个瓣膜。需要分别独立测量各部位血流和反流，并牢记纠正其中一个病变会立刻改变另一个病变的负荷和表观严重程度。

二尖瓣病合并三尖瓣反流时，两个心室通过肺循环形成相互联系。左心房压力升高和肺动脉高压增加右心室后负荷，促进瓣叶牵拉和三尖瓣环扩张。二尖瓣病纠正后，肺动脉压力和三尖瓣反流可能减轻；但若三尖瓣环已经明显扩大或长期心房颤动持续存在，病变可能继续进展。因此，不能仅根据利尿后或麻醉状态下得到的三尖瓣反流分级决定是否处理。

重度三尖瓣反流会降低有效肺循环血流和左心前负荷，从而使二尖瓣或主动脉瓣狭窄的跨瓣压差降低。所谓低流量主动脉瓣狭窄有时部分反映右心功能障碍，而不只是左心室收缩力下降。同时，严重体静脉淤血会损害肾、肝和利尿剂反应，增加任何操作风险。因此，上游瓣膜既可能掩盖下游瓣膜的血流动力学负荷，也可能决定患者能否耐受治疗。

识别主导病变的核心，是判断哪一个缺陷最能解释症状、低心排量和器官损害，并确定病理级联的起点。主导病变不一定是分级最高的那个：低压差重度主动脉瓣狭窄可以主导一个彩色多普勒表现为“暴雨样”的三尖瓣反流；相反，急性原发性二尖瓣反流也可成为一个同时存在稳定慢性主动脉瓣狭窄患者的真正急症。时间顺序、瓣膜形态和心脏后果共同决定临床层级。

症状在多瓣膜病中高度重叠，定位能力有限。呼吸困难可由狭窄、反流、肺动脉高压或心力衰竭造成；水肿提示右心受累，却不能说明最初病因；心绞痛和晕厥支持主动脉瓣狭窄，但也不能排除多瓣膜低心排量。心肺运动试验评估的是总体循环限制，而生物标志物和器官损害指标反映疾病阶段，并不能单独指出“哪一个瓣膜负责”。

诊断层级与多模态影像学

经胸超声心动图是第一线检查，但应按固定顺序进行。首先明确每个瓣膜的解剖和机制，然后用多种方法分别定量各狭窄和反流，再测定整体血流量，最后评估心腔、肺动脉压力和器官后果。若报告只列出四个瓣膜分级，却不说明心输出量、负荷条件和结果间生理一致性，就没有真正解决多瓣膜问题。

跨瓣流速和压差依赖血流量；压力半降时间依赖心腔顺应性和充盈；彩色反流束面积依赖压力差和机器设置。连续性方程只有在比较的两个每搏量真实相等时才成立；存在分流或两测量点之间有反流时，这一前提就被破坏。例如，二尖瓣反流降低通过主动脉瓣的前向每搏量，但并不减少左心室本身的总收缩每搏量。若不考虑这些前提，直接套用为单一瓣膜病建立的公式，就会产生彼此无法解释的分级。

最可靠的参数取决于具体病变组合。当二尖瓣压差被血流量显著改变时，可依靠解剖学瓣口平面测量；低流量主动脉瓣狭窄时，CT主动脉瓣钙化可帮助确认真正重度狭窄；反流则需结合缩流颈、瓣膜形态、静脉反向血流和三维反流口面积。没有任何指标完全不受负荷状态影响，因此最终仍需判断解剖、定量结果和心腔反应是否相互一致。

三维经食管超声心动图可明确器质性病变、瓣叶交界、钙化、穿孔、瓣下装置以及修复可行性。对于感染性心内膜炎以及二尖瓣或三尖瓣操作规划，它是不可或缺的，但镇静和机械通气会改变心内压力与反流。操作过程中的反流分级不能取代患者清醒生理状态下的门诊检查；必须把瓣膜解剖和检查时负荷条件一起报告。

当多处反流使“各心腔每搏量应相等”的假设失效时，心脏磁共振尤其有价值。将双心室容积与主动脉和肺动脉相位对比血流结合，可更好地区分多个反流和分流；心肌mapping和晚期钆增强还可显示能够解释不成比例心室功能障碍的纤维化。心律失常、复杂射流和测量平面的选择仍要求严格质量控制，尤其当CMR用于解决超声结果不一致时。

CT可评估主动脉瓣钙化、二尖瓣环钙化、主动脉-二尖瓣纤维连续体、主动脉、冠状动脉和血管入路。采用经导管策略时，还必须模拟不同器械间潜在干扰：TAVI可能改变未来二尖瓣介入的通路或空间关系，而TMVR又可能威胁左心室流出道。因此，规划对象应是整个治疗路径，而不是只关注第一枚器械。

运动试验和负荷超声可揭示被低估的症状、跨瓣压差增加、运动性肺动脉高压以及双心室储备不足，但它们不能单独决定应该先治疗哪一个瓣膜。NT-proBNP、胆红素、白蛋白、肾功能，以及溶血或感染指标可补充整体疾病分期。即使患者自述无症状，如果运动能力下降、肺动脉压力持续升高且右心功能恶化，疾病在生物学上已经进入进展阶段。

心导管检查应保留给会影响治疗决策的重要不一致结果、肺动脉高压机制判定以及冠状动脉规划。同步压力测量可帮助分析串联狭窄，但镇静、利尿和间接压力测量本身也会改变生理；此外，在低心排量或重度三尖瓣反流时，热稀释法以及使用估算耗氧量的Fick法都可能不准确。因此，即使是有创检查，也必须进行生理一致性验证，而不能被视为绝对裁判。

最终诊断应不仅给出病变严重程度，还应明确诊断确定性以及可能的替代情景。如果主动脉瓣狭窄可以确定为重度，而继发性二尖瓣反流随负荷变化明显，那么先处理主动脉瓣再重新评估是合理策略；相反，如果两个瓣膜病变均为重度器质性病变，不确定性较小，同期纠正就更合理。明确写出不确定性，反而有利于理性排序，而不是用“精确数字”掩盖真实未知。

干预指征与治疗顺序

如果某个病变本身已经满足干预标准，应按照相应瓣膜指南进行治疗，但具体方式必须考虑整个系统。在多个重要原发性瓣膜病同时存在时，外科手术能够同期纠正，因此通常仍是标准方案。2025年指南建议同期治疗所有重度病变，并在对另一个瓣膜进行外科手术时，选择性考虑处理中度主动脉瓣狭窄或中度三尖瓣反流。

是否处理一个中度病变不能自动决定。需要比较其进展概率、患者年龄、病因、瓣环情况、修复可行性、增加的手术时间以及未来再次干预难度。例如，在主动脉瓣置换时同时植入二尖瓣人工瓣会增加主动脉阻断时间、抗凝负担和人工瓣相关风险；但如果留下预计会进展的风湿性二尖瓣狭窄，也可能抵消首次手术收益并使第二次手术风险更高。

进行二尖瓣外科手术时，重度原发性或继发性三尖瓣反流应同期处理；中度三尖瓣反流则应根据指南和具体解剖选择性干预。CTSN试验显示，在退行性二尖瓣手术中增加三尖瓣瓣环成形术，可在两年时降低主要由三尖瓣反流进展驱动的复合终点，但起搏器植入率从2.5%升至14.1%，且尚未显示生存获益。因此，预防三尖瓣进展与传导系统风险必须同时讨论。

重度主动脉瓣狭窄合并重度原发性二尖瓣反流时，可手术患者通常适合主动脉瓣置换加同期二尖瓣修复或置换。如果二尖瓣反流为继发性，解除左心室后负荷后可能减轻，因此是否同期处理更需个体化。混合机制、二尖瓣环钙化、冠状动脉病、射血分数及中心修复能力都会影响“双瓣膜手术的确定收益”与“等待反流逆转”的比较。

对于高风险患者，2025年指南更倾向于经导管分期策略，通常从血流通路更下游的病变开始：先主动脉瓣，再二尖瓣，最后三尖瓣。先解除主动脉瓣固定梗阻，可改变后负荷和心输出量，并提供重新评估房室瓣反流的机会。若反过来先处理二尖瓣，可能使流量突然增加并冲击仍处于临界重度狭窄的主动脉瓣，从而导致血流动力学恶化。

TAVI后应在容量状态和药物治疗稳定后重新评估二尖瓣，而不是只依赖出院前检查。如果仍存在重度、有症状的二尖瓣反流且解剖适合，可根据具体病因和指南考虑TEER或其他二尖瓣治疗。原发性二尖瓣病较不容易自行改善；继发性反流则可能减轻，但持续不退者代表高风险人群，不能仅仅继续被动观察。

二尖瓣治疗后，三尖瓣反流必须结合新的右心功能、肺动脉压力、瓣环大小和淤血状态重新解释。若重构尚不明显，继发性三尖瓣反流可能减轻；明显瓣叶牵拉、心房颤动、跨三尖瓣器械、右心室损害或器质性三尖瓣病变则促进持续。如果反流仍为重度且患者在最佳药物治疗后仍有症状，可进一步进行三尖瓣操作；二尖瓣治疗成功并不保证三尖瓣自动恢复。

当二尖瓣和三尖瓣反流均为重度继发性病变时，指南提出在第一次干预后约三个月重新评估上游瓣膜，这是一个实用间隔，而不是适用于所有组合的固定截止时间；病情不稳定时应提前，若重构仍在继续也可适当延后。对于顽固性水肿或低心排量患者，不应机械等待。同期操作仅适用于极少数严格选择患者，因为它增加技术相互作用，也使每个瓣膜纠正的独立贡献更难判断。

风湿性二尖瓣狭窄与主动脉瓣狭窄并存时，如果解剖条件合适、总体风险可接受且不存在重要二尖瓣反流，可考虑经皮二尖瓣交界切开术与TAVI的组合，但必须预先模拟治疗顺序的血流动力学后果。二尖瓣环钙化和退行性二尖瓣狭窄通常并不适合交界切开术。若同时存在单纯主动脉瓣反流和单纯二尖瓣反流，缺乏主动脉瓣钙化可能限制传统经导管主动脉瓣装置的锚定，使外科手术仍然是更完整的治疗方案。

传统手术风险评分不能完全涵盖多瓣膜操作的整体风险。虚弱、放射治疗后的纵隔、主动脉状态、右心功能、肺动脉压力、肝肾功能、冠状动脉疾病以及能否修复而不是置换瓣膜，都会改变风险-获益平衡。心脏团队不仅要比较即刻死亡风险，还必须评估遗留重度病变的概率、治疗耐久性、未来再次操作的可及性以及整个治疗路径的抗栓负担。

随访、术后再评估与预后

无论术前保守观察还是长期随访，都至少应采用最重病变所要求的复查频率，而且常因累积负荷而缩短间隔。目前没有适用于所有多瓣膜组合的统一随访周期：病变严重程度、症状、心律、双心室功能、重构速度以及是否已接近干预决定具体节奏。稳定的至少中度病变常需要每六至十二个月评估，但接近干预阈值或疾病轨迹不利时应更频繁。

每次随访应记录真实活动水平、NYHA分级、心绞痛、晕厥、体重、利尿剂剂量、心律、血压、水肿和腹水。超声心动图应比较所有瓣膜，而不只关注“主导瓣膜”，同时评估心腔容积、双心室功能、心房大小和肺动脉压力。NT-proBNP、肌酐、血钠、胆红素和白蛋白有助于识别全身性恶化轨迹，这种变化有时早于某一个多普勒分级发生明显改变。

采用分期策略时，第一次干预后必须建立新的“零点”。纠正主导瓣膜会改变血流和负荷条件，因此不能把术前测量机械套用于新的循环状态；早期检查用于记录技术结果和并发症，而是否进行第二次干预的关键再评估应安排在血流动力学充分稳定后。对于二尖瓣和三尖瓣均为继发性反流的患者，这一时间点常在约三个月，但若临床恶化必须提前。

未直接处理的反流若减轻是有利信号，但并不保证长期稳定。主动脉瓣置换后的荟萃分析发现，二尖瓣反流减轻与更好生存相关，但这并不能证明生存差异完全由瓣膜本身造成：持续反流也可能只是更严重心肌病和肺血管病的标志。因此，在决定是否进行TEER前，仍必须确认瓣膜解剖、症状因果关系以及合理预期获益。

TAVI后三尖瓣反流也并非沿统一轨迹变化。近期队列中，一部分至少中度三尖瓣反流减轻，另一些持续存在，甚至有患者在随访中新出现或进展；持续或进展的三尖瓣反流与更多不良事件相关。肺动脉压力、右心功能、心房颤动和瓣环大小可以解释部分差异。如果随访只关注主动脉人工瓣，就可能错过三尖瓣逐渐成为主导治疗靶点的阶段。

多瓣膜外科手术后，应建立超声心动图基线，记录各修复瓣膜、人工瓣、跨瓣压差和残余反流。根据指南，生物瓣通常在术后三个月内、一年及以后每年评估；瓣膜修复也需要连续比较。若跨瓣压差从术后最初就偏高，更提示人工瓣-患者不匹配或手术技术因素；若后来逐渐升高，则更应考虑血栓或结构性退化。抗凝和感染性心内膜炎预防应根据所有人工瓣及其他适应证综合制定。

随着病变数量增加、总体严重程度升高、双心室功能受损、肺动脉高压和肝肾损害出现，预后逐步恶化。欧洲登记研究显示，多瓣膜病患者临床复杂度高且常接受不足治疗；TAVI登记中，持续存在的重度二尖瓣病变，尤其是重度三尖瓣反流，均与更高风险相关。这些关联并不意味着任何一种操作都会自动带来获益，但足以说明缺乏重新评估的策略是不恰当的。

良好结局并不等于无差别处理所有瓣膜。真正目标是恢复心输出量和功能能力、降低压力与淤血、保护左右心室，并避免遗留仍然具有明确因果意义的瓣膜病。有些患者需要同期多瓣膜外科手术，有些适合只纠正主导病变并观察其他瓣膜，还有一些适合依次接受经导管操作。如何准确构建这一治疗顺序，才是多瓣膜病真正具有特异性的治疗核心。