Barlow病

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

Barlow病是二尖瓣黏液样变性中最弥漫、解剖最复杂的表型。瓣叶体积增大、延长且冗余，常有两片瓣叶的多个节段越过瓣环平面；腱索可数量增多、延长或断裂；瓣环宽大、扁平，有时伴瓣环分离或钙化。因此，它不是单纯的P2节段脱垂，而是一种累及整个二尖瓣装置的疾病。

该名称源于John Barlow的临床与听诊研究，他将喀喇音、晚期收缩期杂音与瓣膜来源联系起来；如今该术语主要用于界定一种对外科决策具有重要价值的形态学类型。诊断不依赖某个单一测量值，也不依赖孤立的组织学结果，而是依据组织过多、多节段受累、腱索异常和瓣环扩张的组合。

将Barlow病与一般性的黏液样二尖瓣病区分，可避免不恰当的同义化：Barlow病是后者一种严重的临床-外科表现。与纤维弹性组织缺陷的区分同样具有实用意义。后者常见于老年患者，瓣膜组织较薄并出现局灶性断裂；Barlow病多在较年轻时出现，历经多年进展，需要更复杂的重建。

解剖表型与反流机制

组织过多通常累及瓣叶的粗糙区和主体。后叶可高而球状，前叶则宽大而柔韧。双瓣叶脱垂并不意味着所有节段病变程度相同：精确的瓣膜地图需要区分主要病变节段、继发性脱垂节段、深部cleft和交界区。

一级腱索倾向于延长，部分可断裂；二级腱索则可增厚或回缩，并改变瓣叶曲率。某一连枷样节段可形成主导性的偏心反流束，但对合不规则区域还可产生其他反流束，因此不能仅凭可见反流束的数量推断解剖复杂程度。

瓣环往往显著扩张并更趋圆形。后部扩张增加瓣叶需要覆盖的面积，而扁平化会改变应力分布。某些阶段收缩期瓣环收缩可能过度，另一些阶段则减弱；所谓瓣环curling指后基底部心室壁在收缩期出现增强的卷曲样运动。

二尖瓣环分离是指收缩期后叶附着处与心室肌之间出现分离，在Barlow病中较常见，尤其位于下外侧区域。但测量结果取决于心动周期时相和成像切面，瓣叶运动造成的假性分离不能误认为真正的解剖分离。此外，存在MAD本身并不等同于高心律失常风险。

尽管患者年龄相对较轻，仍可出现瓣环钙化，有时表现为深部不规则钙化带。它会增加房室沟损伤、回旋支损伤及瓣环撕脱的风险。若超声提示复杂钙化，CT可明确其分布和深度。

反流由多种因素共同造成，包括瓣叶游离缘越过瓣环平面、瓣叶高度过大、支撑丧失以及瓣环扩张。后叶脱垂通常使反流束朝前，前叶脱垂则使其朝后；双瓣叶病变可形成中央或多束反流。Coandă效应可能使大量反流看起来较小。

其后果与容量负荷相同：左心房和左心室扩张、肺动脉压力升高以及心房颤动。射血分数可长期保持较高；在重度反流中，60%已代表左心室功能障碍的阈值。漫长的临床前期可使患者逐渐适应，因此表面上没有症状。

该表型还可累及三尖瓣，出现脱垂或反流。术前应评估三尖瓣环扩张和至少中度的三尖瓣反流。二尖瓣矫正并不能保证三尖瓣病变回退，尤其在合并心房颤动或肺动脉高压时。

按Carpentier分类，II型过度运动占主导，但不同节段可同时存在相反机制。回缩的二级腱索可限制邻近脱垂区的某一部分，钙化也可固定后叶基底部。因此修复目标是恢复连续的对合线，而不是不加区分地把每个节段都向下拉。

组织过多既是问题的一部分，也是修复时可利用的资源。它增加瓣叶高度和收缩期前向运动的风险，但如果重新分配得当，也可提供足够表面积形成宽大的对合；反之，切除过多会留下组织不足，而纯腱索策略又可能使后叶仍然过高。因此，修复结果取决于对整个二尖瓣装置进行三维平衡。

体型会影响对瓣环大小的判断。同一个绝对直径，在身材娇小者和高大男性中的意义不同；瓣环面积和直径应按体表面积校正，并与瓣叶表面积结合解释。没有任何单一阈值能够定义Barlow病，关键在于冗余程度和病变分布的整体组合。

临床表现、进展与心律失常风险

即使杂音明显，患者仍可多年无症状。随着反流加重或心腔储备下降，劳力性呼吸困难、运动能力下降、心悸和乏力逐渐出现；听诊时喀喇音可为多个，杂音可持续较长，而较大的连枷样瓣叶往往形成全收缩期杂音。这些体征有助于识别表型，但不能单独量化严重程度。

病程进展包括组织冗余增加、腱索延长与断裂以及瓣环扩张。新增腱索断裂可在慢性基础上造成突然恶化。已经扩大的左心房可减轻暴发性肺水肿的表现，却更容易发生心房颤动并丧失功能储备。

与纤维弹性组织缺陷相比，Barlow病通常在更年轻时出现，并具有更长病史。但这只是总体规律，不能作为绝对标准：老年人也可有Barlow病，年轻人也可有局灶性病变。影像学和术中解剖所见应优先于年龄。

房性心律失常源于心房扩张、纤维化和压力负荷。心房颤动会影响手术指征，并可联合行消融及左心耳处理。随着左心房极度扩大和房颤持续时间延长，维持窦律的成功率下降，因此等到症状晚期再干预会减少可选方案。

Barlow病在心律失常型二尖瓣脱垂中比例较高。冗余的双瓣叶、瓣环分离、curling以及对乳头肌的牵拉，可能促发室性期前收缩和下外侧心肌纤维化。但猝死的绝对风险仍然较低，不能仅凭Barlow病这一诊断确定风险。

无法解释的晕厥、下壁导联T波倒置、多源性室性期前收缩、快速非持续性室性心动过速以及与瓣膜装置相关的晚期钆增强，都提示需要加强监测。每名患者都应接受心电图和症状评估；Holter、延长心电监测和心脏磁共振则根据个体风险选择。

手术可以减少反流和牵拉，但其抗心律失常作用并不恒定。已经形成的瘢痕仍可继续触发事件，近期研究也显示，修复后若仍存在真正的瓣环分离，心律失常风险可持续。因此不能仅因瓣膜修复成功而停止心律失常随访。

其他并发症包括感染性心内膜炎、腱索断裂导致的急性反流、心力衰竭、肺动脉高压和心室功能障碍。对于无并发症的天然瓣膜，抗生素预防没有指征；良好口腔卫生以及发热时及时诊断非常重要。

功能状态评估不能只依赖患者主动报告。年轻患者可能逐渐减少活动量并否认症状；结合家属提供的病史、运动负荷试验和耗氧量测定，可发现这种隐匿性下降。异常血压反应、运动时反流明显增加或肺动脉压力升高可参与决策，但单独并不构成绝对干预指征。

代偿期BNP可较低，随着室壁应力增加和心房颤动出现而升高。其动态变化具有辅助价值。重度反流患者BNP持续上升时，应重新评估症状和心功能；但BNP不能衡量黏液样病变活性，也不能预测腱索断裂概率。

家族史应询问二尖瓣手术、主动脉病和猝死。早发病例或一个家系中有多名患者时，遗传咨询和超声心动图筛查是合理的。多数Barlow病仍属于复杂遗传性疾病，基因面板阴性并不意味着疾病是后天获得的。

超声心动图解剖地图与术前规划

经胸超声心动图在长轴切面确认脱垂，量化反流并评估其后果。每个节段都应在多个切面检查。Carpentier术语把运动过度描述为II型，但它并不能替代病因诊断：Barlow病通常是多节段II型病变合并瓣环扩张，有时还伴局灶性限制。

反流束方向用于引导解剖定位，而不能作为最终结论。朝前的反流束常提示P2或P3受累，朝后的反流束常提示A2或A3受累，中央反流束则可提示双瓣叶病变；但多束反流可以融合，贴壁反流束又可能显得范围较小。因此定量必须综合三维vena contracta、EROA、反流量、肺静脉血流及心腔重塑。

三维经食管超声可从左心房侧提供外科视角，主动脉瓣位于12点钟方向，左心耳位于左侧。它能够明确脱垂范围与高度、连枷样节段、cleft、交界区、后叶长度及钙化。若解剖地图不完整，只矫正最显眼的节段后仍可能遗留反流束。

需要测量瓣环直径和面积、鞍形高度、瓣叶表面积以及对合间隙。瓣环分离应在收缩末期沿下外侧壁寻找。后叶过高会增加修复后收缩期前向运动风险，尤其在左心室较小、室间隔突出且前后瓣叶比例不利时。

当超声测得的反流量存在矛盾时，心脏磁共振可用于重新量化反流，同时还能评估心腔容积和纤维化。运动试验或心肺运动试验可揭示隐匿症状、肺动脉压力升高和储备下降。冠状动脉造影或冠脉CT的选择取决于年龄和风险；CT还可明确钙化以及与回旋支的解剖关系。

术前评估不能止于瓣膜本身。左右心室功能、左心房、肺动脉压力、三尖瓣、冠状动脉、主动脉及整体脆弱程度都会影响手术技术和风险。年轻患者需考虑家族史及主动脉病；已有心律失常者则应预先规划术后心电监测。

瓣环与回旋支之间的距离沿P1-P3并不相同，瓣环成形缝线时尤其重要，左优势冠脉时更需注意。复杂病例可通过CT或冠状动脉造影明确其走行。术中回旋支损伤会导致后外侧心肌缺血及新发反流，必须立即识别。

SAM风险评估包括主动脉-二尖瓣夹角、对合点至室间隔距离、后叶高度、前叶长度、室间隔厚度和左心室大小。没有单一参数足够准确，但这些因素组合起来可指导成形环和修复技术选择。模拟和三维打印具有前景，但并非日常必需。

如存在深部钙化，CT可提前帮助决定是去钙并重建、保留钙化区域还是直接置换。必须讨论栓塞和组织破裂风险。预先制定策略比开左心房后才意外发现复杂钙化更安全。

瓣膜是否可修复，应由实际实施手术的中心判断。在低手术量机构被认为“无法修复”的瓣膜，在专科中心可能可以重建。由于无症状患者的早期手术以极高修复概率和极低死亡率为前提，因此项目手术量本身也是干预决策的一部分。

外科修复的原则与技术

修复目标是在瓣环平面以下获得较长的瓣叶对合面，同时避免狭窄、残余反流或收缩期前向运动，并保留瓣叶活动度和左心室几何。Barlow病不存在单一标准术式。具体策略应根据解剖地图制定，并通过水试验和经食管超声验证。

完整瓣环成形术始终能稳定瓣环。成形环过小会增加跨瓣压差和SAM风险，过大则会使对合不足。尺寸选择应综合前叶面积、纤维三角间距离、后叶高度和整体几何，而不能仅依赖单一量规。

矩形或三角形切除可减少后叶多余组织，并可联合sliding plasty降低后叶高度。对于极度冗余的节段效果良好，但切除过多会减少瓣叶面积并增加瓣环张力。“respect”策略则使用ePTFE人工腱索，在保留组织的同时把瓣叶游离缘恢复到正确高度。

人工腱索可单根植入，也可采用loop或预制方式。其长度依据正常节段或对合高度校准；过短会造成瓣叶受限，过长则残留脱垂。前叶受累时，人工腱索或腱索转移是主要技术。Barlow病常需同时处理两片瓣叶。

交界成形、有限edge-to-edge缝合、cleft关闭和腱索转移可作为补充技术。生理性瓣叶切迹不应全部关闭，因为过度缝合会造成狭窄。钙化时需谨慎清创、必要时用补片重建或采用避开房室沟的策略；与其留下脆弱修复，不如选择瓣膜置换。

SAM源于对合点向前移位并与左心室流出道相互作用。预防措施包括降低后叶高度、选择合适的成形环、纠正前叶组织过多以及保持对合点偏后。若体外循环后出现SAM，应先纠正低血容量和过度收缩；若结构性SAM持续存在，则需重新修复。

正中开胸、小切口胸廓切开、内镜或机器人入路本身并不能决定质量。微创技术可缩短恢复，但同样要求完整修复并存在学习曲线。对于Barlow病，优先目标是修复的持久性，而不是切口大小。

理想的术中超声结果是无反流或仅微量反流、跨瓣压差低、对合面长且无SAM。超过轻度的残余反流或新出现的偏心反流束，不应草率归因于负荷条件。立即再次修复往往优于接受早期复发。

最终评估前，应使血压和容量接近生理状态。儿茶酚胺作用下的低容量左心室会夸大SAM，而过低血压会掩盖残余反流。通过可控负荷和减少正性肌力药，可区分暂时性问题与需要重新修复的几何异常。

保留瓣下装置可维持瓣环-心室连续性。如果修复不可靠而改为置换，应尽量保留与人工瓣兼容的腱索和瓣叶，以保护左心室功能。为避免脆弱结果而转为置换并非失败，但术前评估应尽可能减少临时、被动的决策。

是否同期处理心房颤动和左心耳，应根据房颤持续时间、左心房大小和年龄个体化。重度三尖瓣反流或三尖瓣环扩张时应考虑同期三尖瓣修复。在首次手术时处理这些问题，可避免日后需要更高风险的再次手术。

适应证、结局与长期随访

干预指征与重度原发性二尖瓣反流相同：出现症状、左心室射血分数不高于60%、收缩末期内径至少40 mm，或存在其他失代偿标志。新发心房颤动和肺动脉高压支持在发生晚期损害前干预。对无症状患者实施早期修复，必须具备经验丰富的中心、极低手术风险以及可预期的持久修复结果。

专科中心系列显示，即使采用微创或机器人入路，修复率也可超过95%，且死亡率较低。但这些结果并不意味着Barlow病简单：与局灶性病变相比，它通常需要更多人工腱索、交界区技术和更长手术时间。患者应了解手术团队处理Barlow病的具体经验。

十年时免再手术率通常很高，但免中度反流率可能较低，并受定义、技术和手术年代影响。Flameng系列显示Barlow病术后生存和免再手术均很好，但与纤维弹性组织缺陷相比，超声所见反流复发更多。仅以再次手术作为终点会低估亚临床失败。

早期复发的原因包括未识别病变、人工腱索长度不当、缝合裂开和SAM；晚期复发则可由未处理节段进一步退变、腱索变性、瓣环扩张或心内膜炎导致。在弥漫性疾病中采取过度局灶的策略，可能只消除当前反流束，却没有稳定整个病变基础。

结局评价应采用独立超声心动图和完整随访。即使部分老年患者带着复发性反流生活多年，免再手术率仍可能看起来非常优秀；因此Barlow病还应关注生存、至少中度反流、跨瓣压差、生活质量和心律失常。不同修复技术之间的比较容易受到患者选择和学习曲线影响。

稳定的轻度残余反流并不等于修复失败，但未矫正病变处出现偏心反流束值得警惕。连续随访中的反流变化和心腔重塑决定继续观察还是再次干预。既往修复后若需再次处理，应结合成形环、跨瓣压差、年龄以及能否再次重建来选择新的TEER或手术。

修复后的早期抗栓治疗会随指南、心律和当地实践而不同，应明确药物及疗程。即使同期做了消融，心房颤动患者仍应按血栓栓塞风险接受抗凝，除非专科随访证实可以调整。仅因存在成形环本身，并不需要永久抗凝。

对于有症状、外科风险高且解剖条件合适的患者，可考虑TEER。Barlow病中，较大的对合间隙、多节段病变、cleft和宽大瓣环可能需要多个器械，并仍遗留反流。夹合器不能纠正瓣环或瓣环分离；对年轻且可修复的患者，它并不等同于外科重建。

修复后应进行基线超声心动图，随后定期评估反流、跨瓣压差、心腔容积、心功能、肺动脉压力和三尖瓣。出现新杂音、发热、呼吸困难或心悸时应提前检查。即使反流已消除，存在晕厥、室速、纤维化或瓣环分离的患者仍需持续心律失常监测。

抗凝和其他药物应根据心律、心功能、手术方式和当地方案决定；天然瓣膜修复并不会自动要求永久抗凝。抗生素预防取决于有关人工材料和特定操作的指南，而良好口腔卫生始终重要。康复和恢复运动应根据心功能及心律失常风险逐步进行。

如果Barlow病未伴重度反流，妊娠通常可以耐受；但若存在心腔扩张、心律失常或综合征性主动脉病，应在孕前评估。妊娠期外周阻力下降可减轻反流，而血容量和心率增加也可能暴露症状。若修复本来已经有指征，通常更倾向于在妊娠前完成。

Barlow病是检验二尖瓣项目质量的典型病变：它要求节段级诊断、正确干预时机，以及在不造成狭窄或SAM的前提下组合多种修复技术。最佳结果不仅是避免瓣膜置换，而是恢复生理性对合、低组织张力，并使瓣膜稳定性能够在多年随访中得到验证。