主动脉瓣狭窄选择 TAVI 还是手术：
如何决定

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

TAVI 和外科主动脉瓣置换术都是治疗重度主动脉瓣狭窄的有效方法，但并非对每位患者都可以互相替代。选择取决于年龄、预期寿命、手术风险、瓣膜和血管的解剖结构、是否存在其他心脏疾病，以及未来可能再次干预的需要。
根据 ESC/EACTS 2025 指南，在欧洲，对于至少 70 岁、三叶式主动脉瓣狭窄、解剖条件合适且可行经股动脉入路的患者，推荐将TAVI作为主要治疗方式。对于 70 岁以下且手术风险低的患者，则优先选择手术。其他所有情况都需要由心脏团队（Heart Team）作出个体化决定。

本指南讨论的是已经确定需要瓣膜置换之后如何选择具体术式。关于诊断和严重程度，可参阅主动脉瓣狭窄专题文章。

TAVI 与外科瓣膜置换有什么区别

TAVI通过导管在病变的主动脉瓣内植入生物瓣膜。多数情况下，首选经股动脉入路。它不需要通过胸骨切开打开胸腔，功能恢复通常比传统手术更快。
SAVR即外科主动脉瓣置换术，通过心脏外科手术完成。它可以切除病变瓣膜，在适当情况下选择生物瓣或机械瓣，并可在同一次手术中处理其他疾病，例如需要冠状动脉旁路移植的冠心病或升主动脉扩张。

因此，TAVI 并不只是“因为创伤更小所以更好”的版本，手术也不意味着已经过时。两者是不同的治疗手段，各有不同的优势和局限。

年龄：为什么 2025 年欧洲的界限降至 70 岁

此前的欧洲指南以 75 岁作为帮助选择治疗方式的年龄界限。随着低手术风险患者随机研究证据的积累，以及经导管瓣膜中期结果的增加，ESC/EACTS 2025 将这一界限降至70 岁。
对于至少 70 岁、主动脉瓣为三叶式、解剖条件合适且可经股动脉入路的患者，推荐 TAVI。70 岁以下患者如果手术风险低，仍优先选择手术，因为年轻患者的随机研究数据相对较少，而瓣膜耐久性以及未来可能再次干预的策略会变得尤为重要。

不过，年龄并不是一个自动开关。72 岁但解剖条件不利于 TAVI 的患者可能非常适合手术；更年轻但手术风险高或存在特定禁忌证的患者，则可能需要不同的讨论。虚弱程度、合并疾病、预期寿命以及患者偏好也同样重要。

哪些解剖条件和其他疾病会使手术更合适

当无法安全经股动脉实施 TAVI，或存在会增加并发症风险的解剖特征时，更倾向于选择手术。这些情况可能包括瓣环尺寸与现有器械不匹配、特别不利的钙化分布，或冠状动脉阻塞风险较高。
存在二叶式主动脉瓣时需要进行专门评估。对于较年轻的患者，尤其合并升主动脉扩张时，手术能够同时处理瓣膜和主动脉。

需要旁路移植的复杂冠状动脉疾病、需要外科矫治的其他瓣膜病，或升主动脉疾病，也可能使选择倾向于 SAVR。相反，既往复杂胸部手术、较高的手术风险或其他情况，则可能使经导管治疗特别有利。

恢复、风险和瓣膜耐久性：实际有哪些不同

TAVI 若无并发症，患者通常可以更早下床活动和出院，因为无需等待胸骨切口愈合。手术恢复时间较长，但直接手术入路的优势在于能够在一次手术中处理多个心脏问题。
两种方式的并发症谱不同。现代随机试验显示 TAVI 具有很好的结果，但使用某些器械时更常与传导障碍和起搏器植入相关，也可能出现瓣周反流。手术创伤更大，并且根据患者和术式不同，初期可能对出血、心房节律、肾功能和身体恢复产生更大影响。

对年轻患者而言，耐久性尤其重要。随机研究数据目前已显示 PARTNER 3 随访至7 年、NOTION 试验随访至10 年的结果令人放心，但这些研究人群具有特定年龄和特征。对于可能还要生活数十年的患者，仍需要规划第一枚生物瓣膜退化之后如何处理。
这种全生命周期管理（lifetime management）包括未来实施 valve-in-valve 的可能性、TAVI 后冠状动脉通路、瓣膜尺寸以及再次干预是否可行。这也是为什么治疗选择不能仅简化为“住院更短”与“手术更有创”之间的比较。

关于 TAVI 和手术的常见问题

70 岁以后总是 TAVI 更好吗？
不是。2025 指南倾向于对至少 70 岁、三叶式主动脉瓣狭窄、解剖条件合适且可行经股动脉入路的患者采用 TAVI，但某些解剖或心脏情况会使手术更合适。

70 岁以下可以做 TAVI 吗？
在经过选择的情况下可以考虑，但对于 70 岁以下且手术风险低的患者，欧洲指南优先选择手术。

TAVI 比手术风险更低吗？
没有适用于所有人的统一答案。两种方式的风险谱不同，选择取决于患者的个体特征。

二叶式主动脉瓣会改变选择吗？
会。尤其对于年轻患者，需要特别仔细评估二叶式形态、瓣膜解剖和主动脉尺寸。

TAVI 与外科瓣膜相比能使用多久？
现有数据显示，在经过选择的人群中，中长期耐久性良好，但对于非常年轻的患者，其预期寿命可能超过当前随机试验已记录的随访时间。因此，贯穿整个生命周期的治疗策略是决策不可分割的一部分。