主动脉瓣反流：
什么时候只需随访，什么时候需要干预

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

如果没有其他心脏科治疗指征，轻度或中度主动脉瓣反流通常只需要定期随访。若反流为重度，是否干预主要取决于是否出现症状、左心室的功能和尺寸，以及是否伴有主动脉扩张。
因此，不能认为瓣膜一旦反流就一定要手术，也不能在所有情况下都等到症状出现。重度主动脉瓣反流时，心脏可能代偿多年，并在患者尚未感到明显恶化之前已经开始扩大。

本指南重点讨论何时进行干预。关于病因、机制和完整分类，可参阅主动脉瓣反流专题文章。

什么是重度主动脉瓣反流

主动脉瓣反流时，由于瓣膜不能充分关闭，刚被射入主动脉的一部分血液在舒张期回流到左心室。随着时间推移，左心室需要容纳更多血液，因此可能逐渐扩大。
严重程度并不是由单一指标决定的。超声心动图会综合评估反流束特征、缩流颈（vena contracta）、主动脉血流、反流量和反流分数，以及对左心室造成的影响。如果各项数据不一致，心脏磁共振或其他进一步检查可能有帮助。

还需要评估主动脉根部和升主动脉。主动脉瓣反流尤其可能与二叶式主动脉瓣或主动脉扩张并存。在一些患者中，决定是否手术的因素正是主动脉尺寸，而不仅仅是反流的严重程度。

什么时候症状会使治疗倾向于干预

如果主动脉瓣反流为重度并导致可归因于瓣膜病的症状，只要手术风险并非不可接受，一般推荐手术。最常见的不适包括活动时气短、运动能力下降和乏力；病情更晚期时可出现静息呼吸困难或心力衰竭表现。
有些患者还会出现心悸或明显感觉到心跳，但仅凭这些症状无法判断瓣膜病的严重程度。

一个实际问题是判断患者是否真的没有症状。活动量在不知不觉中逐渐减少的人，可能没有意识到自己的状态发生了变化。在情况不明确且适合时，心脏科医生可以使用运动试验来评估功能能力以及是否出现症状。

没有症状时：哪些左心室指标最重要

对于无症状的重度主动脉瓣反流，监测左心室至关重要。ESC/EACTS 2025 指南建议，当静息左心室射血分数小于或等于 50%，或左心室收缩末期内径超过50 mm，或按体表面积指数化后超过25 mm/m²时进行手术，尤其是体型较小的人群。
设置这些界值的目的，是避免一直推迟干预，直到左心室出现更难恢复的损害。

同一指南还指出，对于经过选择、无症状且手术风险低的患者，当射血分数小于或等于 55%、指数化左心室收缩末期内径超过22 mm/m²，或指数化收缩末期容积超过45 mL/m²时，可以讨论更早进行干预。这是个体化决策，并不是患者可以自行用来解释检查报告的界值。

什么时候只需随访，以及多久复查一次

如果反流不是重度，或者虽为重度但尚未达到干预标准，随访的目的就是在病情进展变得临床明显之前发现变化。复查频率取决于严重程度、左心室尺寸和功能、主动脉情况，以及各项指标随时间变化的速度。
对于左心室功能保留的无症状重度主动脉瓣反流，随访必须较密切，通常至少每年一次；当指标接近干预界值或呈进展趋势时，需要更频繁复查。

随访期间不能只看超声心动图。如果出现新发气短、耐力下降、水肿或病情快速恶化，应主动告知医生。急性重度主动脉瓣反流与慢性形式不同，可能需要紧急评估和治疗。

药物、手术以及经导管治疗的可能性

药物不能修复发生反流的主动脉瓣。药物可能用于治疗高血压、心力衰竭或其他相关疾病，但目前没有证据证明，当已经存在手术指征时，ACE 抑制剂或钙通道阻滞剂能够安全地推迟手术。
需要干预时，治疗策略可以包括瓣膜置换；对于经过选择的患者，在经验丰富的中心也可以进行瓣膜修复，或在主动脉根部手术中实施保留瓣膜的术式。

TAVI在主动脉瓣狭窄中的应用已经非常成熟，但纯主动脉瓣反流的情况不同，因为常常缺乏有助于传统器械锚定的钙化。2025 指南允许对经过选择、存在症状且不能接受手术的重度主动脉瓣反流患者，在解剖条件和现有技术合适时考虑经导管治疗。治疗方式必须由心脏团队（Heart Team）决定。

关于主动脉瓣反流的常见问题

主动脉瓣反流什么时候需要手术？
当反流为重度并导致症状，或左心室功能或扩张达到特定界值时需要考虑手术。明显的主动脉扩张也可能构成手术指征。

中度主动脉瓣反流需要手术吗？
通常不需要。如果没有其他心脏外科手术指征，一般进行定期随访。

重度主动脉瓣反流可以没有症状吗？
可以。左心室可能长期代偿，因此即使感觉良好，超声心动图随访仍然重要。

药物可以避免手术吗？
当已经存在干预指征时，没有证据表明药物治疗能够替代手术。药物用于处理相关疾病，或在不能手术的人群中控制症状。

TAVI 也用于主动脉瓣反流吗？
对于无法手术或高风险的特定患者可以考虑，但它并不只是照搬主动脉瓣狭窄的同一种治疗路径。