心肌炎

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

心肌炎是一种心肌炎症性疾病，其中免疫细胞浸润伴随心肌细胞损伤、变性或坏死，而这些改变不能仅由冠状动脉缺血解释。病理学定义并不等同于单一临床综合征：同一种病理过程可表现为胸痛、心力衰竭、心律失常、传导阻滞、休克，也可保持亚临床状态。受累可为局灶性、多灶性或弥漫性，并可累及双心室、传导系统、小血管及心包。病因、部位、强度及生物学阶段的异质性解释了为何在个别患者中，肌钙蛋白、ECG、超声心动图和磁共振结果可能正常，或彼此不一致。

临床诊断范围比组织学证实的心肌炎更广，因为只有在诊断获益超过取样风险及局限时才进行活检。CMR使许多非暴发性类型得以识别，但它显示的是炎症或非缺血性损伤模式，并不能自动确定病因和组织学类型。因此，诊断确定性应分级表达，区分已证实疾病与相符性发现，同时持续进行鉴别诊断。

从时间维度看，疾病谱包括近期、持续和复发阶段：急性心肌炎表现为新近出现的症状及活动性证据，而慢性类型则在初始阶段之后仍持续存在炎症、功能障碍或临床表现。所谓暴发型描述的是一种极端血流动力学状态，而不是病程持续时间。与此相对应，ACC路径将疾病谱分为A期：有暴露或风险但无已证实疾病；B期：有疾病证据但无症状；C期：症状性心肌炎；D期：症状性心肌炎并伴电生理或血流动力学不稳定。

流行病学估计受到编码方式、CMR可及性及病例选择的影响。Global Burden of Disease分析估计2021年约有130万新发病例，但临床患病率低于炎症性损伤的真实发生频率，因为许多轻型病例未被诊断。心肌炎也是年轻人猝死的重要原因之一，并可成为扩张型心肌病的前驱；病例看似集中于青少年和年轻成人，并不意味着新生儿、老年人或免疫抑制患者不会受累。

在急性心肌炎登记研究中，伴胸痛但心功能保留的非复杂表型通常预后良好；射血分数低于50%、室性快速性心律失常或低心排量综合征则提示风险更高。持续性LGE，尤其是室间隔部位且复查时无水肿的LGE，即使临床已经恢复，仍具有预后价值。这一区分既可避免低估心功能保留但存在致心律失常性瘢痕的患者，也可避免把最初严重但可逆的功能障碍必然解释为不良预后。

病因、发病机制与病理生理

感染性病因随地区、年龄和免疫功能而异。肠道病毒、腺病毒、B19细小病毒、人疱疹病毒6型、流感病毒、HIV和SARS-CoV-2均曾与心肌损伤相关，但全身存在病原体、组织基因组检出与实际因果关系之间的联系必须谨慎证实。细菌感染、立克次体病、螺旋体病、真菌及寄生虫感染在高收入国家较少见，但在特定暴露情境中具有核心意义；白喉、莱姆病和恰加斯病各自具有特定机制和治疗方法。

嗜心性病毒可与细胞膜受体结合，进入细胞，利用细胞复制装置，并产生细胞溶解或损伤收缩及连接结构的蛋白酶。Toll样受体、RIG-I和MDA5等模式识别受体识别微生物成分，并激活I型干扰素、NF-kB及细胞因子；先天免疫有助于控制病原体，但自由基、蛋白酶和炎症介质的产生会扩大旁观者损伤。

中性粒细胞和单核细胞通过被激活的内皮进入组织；巨噬细胞在促炎与修复表型之间动态变化。自然杀伤细胞清除感染细胞，树突状细胞则在淋巴结呈递抗原，将先天免疫与适应性免疫相连接。微血管通透性增加导致水肿；微血栓、血管舒缩异常及内皮功能障碍可在炎症性损伤之上叠加非动脉粥样血栓性缺血。

CD8 T淋巴细胞识别心肌细胞表面的抗原，并通过穿孔素、颗粒酶及Fas通路诱导凋亡。辅助性T细胞协调Th1和Th17反应，而调节性T细胞缺陷促进反应持续；B淋巴细胞产生抗体并呈递抗原。微生物表位与心脏蛋白之间的分子模拟、表位扩展及肌球蛋白释放，可将保护性免疫反应转化为心脏自身免疫。

全身性疾病可通过不同、且有时同时存在的机制引起心肌炎：系统性红斑狼疮及其他结缔组织病涉及免疫复合物、补体和自身抗体；血管炎可同时引起小血管缺血和炎症浸润；嗜酸性肉芽肿性多血管炎则将嗜酸性粒细胞细胞毒性与坏死性血管炎结合。结节病中，非干酪样肉芽肿呈斑片状分布，常位于基底段和室间隔，可中断传导系统并形成心律失常环路。

药物可作为半抗原，引起全身性超敏反应，或直接改变免疫稳态。PD-1、PD-L1和CTLA-4抑制剂解除抗肿瘤免疫耐受信号，并可能使自身反应性T细胞克隆攻击心脏和骨骼肌；与肌炎和重症肌无力重叠会增加严重程度。暴露时间关系至关重要，但如果药代动力学和免疫生物学相符，非典型潜伏期并不能排除因果联系。

在嗜酸性心肌炎中，主要碱性蛋白、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白和过氧化物酶可损伤细胞膜和微循环。嗜酸性坏死性类型可迅速导致休克；较缓慢的阶段则促进心内膜血栓和限制性纤维化。巨细胞性心肌炎以T淋巴细胞和多核巨噬细胞为主，伴广泛坏死；若无联合免疫抑制治疗，其心律失常、传导阻滞、移植和死亡风险均较高。

DSP、PKP2、DSG2、FLNC、TTN及其他基因的变异可降低心肌对压力的耐受性。在桥粒斑蛋白相关心肌病中，胸痛和肌钙蛋白升高可先于结构性表型出现，并遗留下心外膜下环形LGE；因此，炎症并不总是心肌病之外的独立过程，它可能构成心肌病的一种表型阶段，并促进疾病进展。

细胞损伤会降低收缩力量及同步性；细胞因子可使功能出现暂时性抑制，其程度甚至超过坏死本身所能解释的范围。水肿和间质容积增加可改变顺应性，而右心受累会减少左心充盈，并降低对前负荷变化的耐受；不均匀分布会产生传导和不应期梯度，从而解释与整体功能障碍程度不成比例的心律失常。

修复阶段可使组织接近正常结构，也可形成替代性胶原沉积。非缺血性瘢痕常位于心外膜下或壁内，不遵循单一冠状动脉供血区域；持续炎症会继续推动坏死和重构。心室扩张、室壁应力增加及神经体液激活最终可将过程转化为慢性炎症性心肌病。

临床表现

病史采集首先重建起病过程，并将急性胸痛、进行性呼吸困难、心悸或晕厥与发热、呼吸道或胃肠道感染、皮疹、关节痛及新开始的治疗进行时间对应。全身表现与心脏表现之间间隔数天或数周很常见，但并非必需。药物史应包括抗生素、抗惊厥药、抗精神病药、免疫治疗及补充剂，并不仅记录是否使用，还应记录开始和停药日期以及是否再次暴露，因为再暴露可能提供更有说服力的因果关系。

类心肌梗死型胸痛常为胸骨后持续性疼痛，可伴ST段抬高和肌钙蛋白升高，因此必须排除冠脉综合征。心包性疼痛在吸气和卧位时加重，坐起前倾时缓解；两种疼痛特征可同时存在。当生物标志物或ECG异常时，单纯触诊可复制疼痛并不能排除心脏病变。

呼吸困难可来自肺循环压力升高、心排量下降或合并呼吸系统受累。端坐呼吸和阵发性夜间呼吸困难提示淤血；乏力、意识模糊、四肢冰冷和少尿提示低灌注。进展速度具有诊断信息：若在数小时内从流感样症状迅速发展为休克，应提示暴发型；短暂心悸可能对应异位搏动，但持续发作并伴眩晕或晕厥则需要住院监测。房室传导阻滞可表现为心动过缓、运动耐量下降或晕厥；以单形性室性心动过速起病还应考虑结节病或致心律失常性心肌病。猝死家族史会提高遗传性基质的检测前概率。

亚临床类型可在感染、肿瘤治疗或运动员筛查评估时，因肌钙蛋白、ECG、影像学或心律失常而被发现。当存在广泛损伤或电活动异常时，无症状并不意味着无风险。在ACC路径中，这些患者可归入B期，并应根据检查结果进行相应表征和监测；体格检查时应立即评估意识、血压、心率、灌注和呼吸功。心动过速可为首个征象；低血压、脉搏细弱、皮肤花斑和末梢温度下降提示休克。由于代偿性血管收缩，血压早期仍可保持正常，因此尿量和乳酸可补充评估。

湿啰音、低氧血症和呼吸急促提示肺淤血；颈静脉怒张、肝大和水肿提示右心压力升高。第三心音反映功能受损心室的快速充盈；新出现的二尖瓣杂音可由心室扩张或乳头肌功能障碍引起。若同时存在具有血流动力学意义的心包积液，则奇脉和超声心动图征象具有重要意义；发热、皮疹、淋巴结肿大、关节炎、紫癜、神经病变、肝脾大或感染征象可提示病因。接受免疫检查点抑制剂治疗的患者若出现近端肌无力、上睑下垂、复视和吞咽困难，应提示心肌炎-肌炎-重症肌无力重叠综合征并需要紧急治疗；外周血嗜酸性粒细胞增多支持嗜酸性类型，但其缺失并不能排除。

婴儿主要表现为呼吸急促、喂养困难、出汗、烦躁和体重增长不良；较大儿童的腹痛和呕吐可先于心脏体征。较低的生理储备使其可迅速进展为休克，而先天性心脏病、代谢病和脓毒症使儿童鉴别诊断更加广泛。病程必须连续记录，因为症状改善和肌钙蛋白下降并不能保证水肿或心律失常风险已经消退，快速恢复的射血分数也可与残余LGE并存。因此，评估的是症状、生物标志物、心功能、心律及组织表现共同构成的轨迹，而不是某一个时间点的静态结果。

检查与诊断

应立即进行ECG，但不存在特异性病理图形。可见ST段抬高或压低、T波倒置、PR段压低、QRS增宽、低电压、Q波、传导阻滞及心律失常；正常ECG可降低但不能消除疾病概率。连续动态变化和持续监测的诊断及预后价值高于单次记录；肌钙蛋白用于证实心肌细胞损伤，并应采用高敏方法连续测定。CRP和ESR反映全身炎症但可正常；BNP或NT-proBNP量化血流动力学应激；全血细胞计数及分类用于寻找嗜酸性粒细胞增多和细胞减少。肾、肝、甲状腺功能、CK、电解质、乳酸及血气分析用于界定严重程度、重叠综合征及治疗安全性。

超声心动图评估左右心室功能、区域性异常、水肿所致壁厚增加、心包积液、功能性返流、压力及血栓；整体纵向应变可在射血分数下降之前出现异常。休克时，床旁超声可指导液体、正性肌力药及支持治疗，同时寻找心脏压塞、肺栓塞或缺血性并发症等替代病因。稳定患者应尽早进行CMR，因为水肿会随时间减轻。电影序列、T2加权成像、T1和T2 mapping、细胞外容积分数及LGE可区分水肿、损伤和瘢痕；心外膜下或心肌中层分布支持非缺血性病因。若在某一血管供血区呈心内膜下或透壁模式，则必须考虑缺血性解释。

2018年Lake Louise标准认为，当至少存在一个T2-based标准和一个T1-based标准时，对急性炎症的组织表征为阳性。只有一个域阳性会降低特异性；心包炎、心包积液和功能障碍是支持性而非替代性证据。mapping数值应与本地扫描仪和序列的参考区间比较；弥漫性水肿可能被基于“与表面正常心肌比较”的技术漏检。

由于缺乏单一通用临床诊断标准，根据ESC 2025指南和ACC 2024共识，诊断要求存在相符临床表现，并结合通过生物标志物、ECG、影像学或活检获得的客观损伤或炎症证据，同时评估其他可能诊断。当多个独立诊断域彼此一致时，诊断更加可靠；若活检证实相关的心肌炎过程，则在组织学层面可确诊。

当冠脉综合征概率不可忽略时，应进行冠状动脉造影或CCTA。年轻且稳定的患者可用CCTA排除阻塞性解剖病变；怀疑急性心肌梗死或存在不稳定时，更倾向于有创冠状动脉造影。证实无阻塞性冠状动脉后应进入MINOCA诊断路径，而不能自动赋予心肌炎诊断。

当休克、高级传导阻滞、持续性心律失常、快速进展或特定病因怀疑使治疗改变的可能性较高时，应尽快获得心内膜心肌活检。双心室取样或影像/电解剖标测引导取样可提高局灶性病变的诊断率；组织学、免疫组织化学和分子检测必须在取样前规划，以避免样本无法使用。Dallas标准识别伴非缺血性心肌细胞损伤的炎症浸润，但阴性活检并不能排除斑片状疾病。免疫组织化学可定量白细胞和HLA分子；特殊染色可识别嗜酸性粒细胞、巨细胞、肉芽肿、淀粉样物质和特定病原体。在某些炎症性心肌病中，实施免疫抑制治疗前必须对组织进行病毒基因组PCR检测，但这要求经验丰富的实验室及正确判读。

病因学评估并不是不加选择地执行一整套检查：若存在脓毒症，应在使用抗生素前采集血培养；HIV、Borrelia、Trypanosoma或其他病原体的血清学及分子检测应根据暴露史选择；PET在怀疑结节病以及寻找可活检的心外病灶时最有价值。相反，常规病毒血清学与心肌内实际存在的病毒相关性较差，不能作为心脏因果关系的证据。

鉴别诊断包括冠脉综合征、自发性冠状动脉夹层、Takotsubo综合征、肺栓塞、脓毒症、心动过速性心肌病、围产期心肌病、浸润性疾病和遗传性心肌病。无水肿的非缺血性瘢痕模式可能代表既往病变后遗改变，而不是活动性炎症；复发、环形LGE、家族史及心律失常应促使区分遗传性hot phase与孤立性获得性心肌炎。

治疗与预后

治疗取决于临床综合征和病因，因为不存在适用于所有心肌炎的单一药物。不稳定患者应收入重症监护；若存在休克或难治性心律失常，应立即转至具备循环支持和心脏移植能力的中心。稳定处理应先于完整病因明确，但当活检结果可能指导紧急免疫抑制治疗时，不应延迟活检。

淤血使用利尿剂治疗；在血压允许时可使用血管扩张治疗。稳定期且射血分数降低时，应逐步引入心力衰竭指南推荐的核心治疗，并随时间滴定；即使心功能恢复，过早停药仍可能增加功能障碍复发风险。神经体液治疗持续时间应根据恢复程度、瘢痕、病因和复发风险个体化决定。

休克时，正性肌力药和血管加压药应以最低有效剂量作为桥接治疗；双心室血流动力学特征及氧合需求决定选择VA-ECMO、轴流泵或心室辅助装置，同时应注意VA-ECMO可增加左心后负荷并需要减压。支持升级必须早于不可逆多器官衰竭的出现，并除血压外，还应依据乳酸变化趋势和灌注情况决定。血流动力学不稳定的快速性心律失常需要电复律；需要药物治疗时常使用胺碘酮；症状性传导阻滞可需要临时起搏。植入式除颤器和消融通常在急性期之后重新评估，但持续性心律失常、广泛瘢痕或高风险病因可使永久性保护提前实施。

细菌性、真菌性或寄生虫性病因应接受针对性抗微生物治疗及感染源控制。在莱姆心脏炎中，监测和适当抗菌治疗常可使传导恢复；恰加斯病的病期和寄生虫负荷则影响治疗。对常见的、推测为病毒性淋巴细胞性心肌炎，没有证据支持经验性抗病毒药物。与单纯支持治疗相比，联合免疫抑制可改善巨细胞性心肌炎生存率；糖皮质激素是嗜酸性、结节病及免疫检查点抑制剂相关类型的核心治疗，并常根据严重程度联合其他免疫调节剂。在病毒阴性的淋巴细胞性炎症性心肌病中，TIMIC试验显示，经活检筛选的患者使用泼尼松和硫唑嘌呤可获益。

当心功能保留且无心力衰竭时，NSAIDs和秋水仙碱可控制心包性疼痛。在孤立性心肌炎中，它们并不是心肌炎症的治疗药物；伴心力衰竭时应避免NSAIDs。免疫球蛋白和血浆置换并非常规干预，但在特定亚型或免疫重叠综合征中可能有用；炎症活动期的剧烈运动会增加肾上腺素能应激、机械负荷和心律失常易感性。症状性患者应暂停竞技运动和高强度训练；恢复运动要求无症状、心功能恢复、生物标志物稳定并完成心律评估。随访根据风险包括ECG、超声心动图或CMR、Holter及运动试验。

症状性病例的早期随访可在2至4周后复查心功能，并在数月内重复影像学。后期CMR可区分正在消退的水肿与无水肿LGE，后者更接近永久性瘢痕；存在心律失常、复发或遗传性基质者需要更长期监测。遗传咨询尤其适用于复杂、反复发作或家族性病例。

非复杂急性类型通常预后良好，Ammirati的现代队列研究显示，5年主要事件集中在起病时存在功能障碍、室性心律失常或低心排量的患者，而非复杂病例风险仍很低。广泛、前间隔或持续性LGE、右心功能障碍、D期以及侵袭性组织学类型则属于不良标志物，即使最初改善后也需要更密切监测。

肌钙蛋白恢复正常并不等于组织学愈合，射血分数恢复正常也不能消除心律失常风险。反之，炎症性心肌顿抑导致的严重初始功能障碍也可能完全恢复；可靠的预后判断来自连续观察和病因，而不是入院时的单一数值。

并发症

急性心力衰竭可由收缩功能抑制、心肌僵硬及水肿、功能性瓣膜返流和心律失常引起。右心室可直接受累，也可因肺动脉压力升高而衰竭；双心室功能障碍会降低代偿能力。淤血可导致低氧血症、肾肝损伤并影响药物吸收。心源性休克包含心排量不足、血管收缩、酸中毒及进行性多器官功能障碍；部分类型中，炎症反应还会加入血管麻痹成分，形成混合性休克。机械支持延迟会增加乳酸升高、凝血障碍及神经系统损伤影响恢复或移植机会的风险。

室性心律失常可由急性水肿、异常自律性、微血管缺血或瘢痕内折返引起。心室颤动可导致突然心脏骤停；晚期单形性室性心动过速提示已形成有组织的纤维化折返环路。室间隔或环形LGE及桥粒基因变异会增加对电风险的关注；传导障碍包括束支/分支阻滞及房室传导阻滞，最严重可至完全性房室分离。高级传导阻滞可随水肿减轻而恢复，也可因传导系统坏死而持续；结节病、莱姆病、巨细胞性心肌炎和免疫检查点抑制剂相关心肌炎均需要特别紧急的病因诊断。

即使症状消失，残余纤维化仍会形成慢性病理基质。瘢痕降低收缩储备、使传导碎片化，并可解释晚期心悸、晕厥及猝死。复查CMR显示无水肿的LGE，其预后意义高于仅有水肿且预期会消退的病变。若心肌细胞丢失超过修复能力，则会发生心室扩张和球形化。功能性二尖瓣关闭不全增加容量负荷，而神经体液激活会加速向慢性心力衰竭进展；即使炎症浸润已经消失，部分患者仍可进入终末期表型。

心室血流淤滞、心内膜损伤和炎症状态会促进心腔内血栓形成，并可产生脑、肾、脾或外周栓塞；心房颤动又增加独立风险。是否抗凝应根据血栓本身或标准适应证决定，并权衡出血风险及活检需求。复发可再次表现为相同表型，也可表现不同；但每次发作都可能增加瘢痕和心律失常风险，因此必须重新寻找药物、自身免疫、感染、结节病及遗传性心肌病。如果出现第二次hot phase，最初“特发性心肌炎”的诊断应重新评估。

合并心包炎可出现心包积液，少数情况下发生心脏压塞，但更常见的是疼痛持续或复发。抗炎药物的使用必须与心室功能相权衡，不能掩盖心肌损伤的演变。以心包受累为主的类型，其预后通常不同于伴心室功能障碍的心包心肌炎。心理和功能后果包括对复发的恐惧、去适应和恢复工作或体育运动的困难。过度且无限期的限制同样会带来不良影响，但过早恢复活动会增加风险；康复应循序渐进，并以客观缓解证据为基础。

终末并发症是因休克、心律失常、多器官衰竭或晚期心力衰竭导致死亡；早期识别危险表型、在活检可能改变治疗时及时进行活检，并保证及时获得支持治疗，可以降低风险。因此，心肌炎应被视为一种动态诊断，其严重程度和本质可能随时间逐渐显现。