心包心肌炎

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

心包心肌炎是一种心肌心包炎症综合征，其中心肌损伤较心包成分更为突出，并造成新发的全局性或局部性心室功能障碍。传统上，这一名称与心肌心包炎相对，后者以疼痛及其他心包炎征象为主，而心室功能保持正常。两者属于同一连续谱，但一旦出现功能障碍，风险评估、抗炎药物的使用、监测强度及随访策略都会发生根本变化。

心包受累可表现为胸膜性和体位性疼痛、心包摩擦音、弥漫性ST-PR改变、强化或积液，但这些表现不应掩盖心肌功能障碍的重要性。呼吸困难、充血、心排量下降和心律失常可能比疼痛更突出，病情可进展至休克。因此，心包心肌炎本质上按照伴心包受累的心肌炎进行管理，并根据心功能和血流动力学状态调整镇痛及心包炎治疗。

其流行病学尚不确定，因为许多研究将心肌心包炎与心包心肌炎合并分析，或采用不同定义。高敏肌钙蛋白和CMR的普及提高了对混合型病例的识别，但住院病例选择会高估伴功能障碍的表型。在西方登记研究中，年轻男性以类心肌梗死表现较常见，而儿童、老年人、免疫抑制患者和全身性疾病患者更常出现心力衰竭、传导阻滞或心外表现。

与心室功能保留的心肌心包炎相比，心包心肌炎的预后并非同样一致良好，而取决于初始严重程度和病因；如果显著收缩抑制反映的是水肿和炎症性心肌顿抑，功能可能恢复，而坏死、纤维化及侵袭性组织学类型可遗留持续性基质。病程轨迹应根据双心室功能、电生理稳定性、LGE范围及部位、生物标志物以及随后数月的恢复情况进行评估。

定义要求心室功能障碍为新发，并且与炎症过程存在合理联系。既往已因心肌病、缺血或瓣膜病导致射血分数降低，并不会自动把心包炎转变为心包心肌炎；需要与既往检查比较，并寻找新出现的局部功能异常、水肿或其他活动性征象。这种精确界定可避免把慢性损伤错误归因于急性发作，并高估抗炎治疗的预期获益。

病因、发病机制与病理生理

感染及感染后免疫反应是重要病因，尽管病原体往往无法证实。RNA和DNA病毒可侵袭心肌细胞或内皮，激活干扰素、补体及先天免疫细胞，并诱导可持续至复制阶段之后的T细胞反应。呼吸道或胃肠道前驱症状支持时间关系，但不能证明病毒病因，单独的血清学结果也不能证明病原体存在于心肌内。

免疫反应导致细胞间和细胞内水肿、通透性增加、微血管功能障碍、坏死以及钙处理异常。收缩力下降既可由心肌细胞丢失引起，也可由细胞因子介导的可逆性抑制导致；因此，射血分数极低并不总是意味着不可逆损伤。水肿还可暂时增加心肌壁厚，并在心腔并未扩大的情况下降低顺应性和每搏量。

心包受累反映了脏层心包与心外膜下心肌之间的解剖连续性。浅表下外侧分布常引起疼痛和非缺血性LGE，而更弥漫或室间隔病变则增加功能障碍、传导阻滞和心律失常的概率。少量积液不能量化心肌损伤的严重程度，但快速积聚可妨碍心室充盈，并在心力衰竭基础上叠加心脏压塞生理。

自身免疫性疾病、结节病、嗜酸性心肌炎及巨细胞性心肌炎均可表现为心包心肌炎，但其机制和预后不同；免疫复合物、血管炎、肉芽肿、嗜酸性粒细胞脱颗粒和T细胞细胞毒性形成彼此不可互换的病理模式。高级传导阻滞、持续性心律失常、嗜酸性粒细胞增多、肌炎或快速恶化都会增加活检的必要性，因为组织学类型会改变免疫抑制方案及治疗紧迫性。

药物、超敏反应及免疫检查点抑制剂均可造成心肌心包损伤。暴露的时间关系、皮疹或嗜酸性粒细胞增多，以及合并肌炎或重症肌无力可提示病因；但在免疫检查点抑制剂相关类型中，初始心功能正常并不能排除严重的电生理恶化。当因果关系合理时，应立即去除触发因素，同时不能延误为决定免疫治疗所必需的病因和表型评估。

心肌病相关基因变异，尤其是DSP及其他桥粒基因，可引起伴胸痛、肌钙蛋白升高和心外膜下LGE的炎症发作。在这些“热期”中，炎症既是遗传基质的临床表现，也是疾病进展的加速因素，即使心功能恢复，也可遗留与功能恢复程度不相称的心律失常风险。因此，存在家族史、反复发作和持续性瘢痕时应考虑遗传学评估。

水肿和坏死会改变缝隙连接蛋白、离子通道及不应期，从而产生期前收缩、室性心动过速和传导阻滞。如果损伤消退，修复性巨噬细胞和成纤维细胞可使功能恢复，也可能遗留瘢痕；若炎症活动持续，心肌细胞丢失及神经体液重构可进展为炎症性心肌病。因此，心包心肌炎是一项阶段性诊断，应根据病程演变不断更新。

心包积液和心室功能障碍可以同时存在，但两者遵循相互独立的动态过程；少量积液并不能排除广泛性心肌炎，而快速积液即使在收缩功能相对保留时也可导致心脏压塞。当低心排量与充盈受限叠加时，应结合压力、超声心动图及对干预的反应区分两种成分，因为在心脏压塞时，强力利尿和血管扩张可能耐受不良。

临床表现

胸痛可保持心包炎特征，即吸气和卧位时加重、坐位时改善，也可表现为与缺血无法区分的压榨性疼痛。当ECG和肌钙蛋白模拟心肌梗死时，优先排除冠状动脉闭塞或夹层仍然至关重要；无胸痛也不能排除诊断，尤其是在弥漫性表型、儿童及以心力衰竭为主要表现的患者中。

呼吸困难、运动耐量下降、端坐呼吸、乏力、体重增加和水肿反映充盈压升高。若进展为静息呼吸困难、少尿、意识模糊、脉压差缩小和四肢发冷，则提示低心排量并需要重症治疗；由于血管收缩，血压可暂时维持正常，而乳酸及器官功能可揭示代偿性休克。

心悸、近乎晕厥和晕厥可由期前收缩、室性心动过速、心房颤动或房室传导阻滞引起；无前驱症状的晕厥、运动中出现心律失常、QRS逐渐增宽以及持续性心动过速均为高危信号。心律失常既可能是心排量下降的原因，也可能是其结果，观察期间心律失常恶化本身就是升级治疗的理由，与射血分数无关。

体格检查应同时评估灌注、精神状态、血压、心率、血氧饱和度、尿量及充血征象；颈静脉怒张、肝大、腹水和水肿提示右心受累，而肺部湿啰音、第三心音和功能性二尖瓣反流伴随左心充盈压升高。心包摩擦音支持存在心包成分，但该体征具有短暂性，其缺失并不会降低已证实心肌功能障碍的重要性。

病史中的病因学评估包括感染、新用药、免疫治疗、昆虫叮咬、旅行、自身免疫性疾病、职业暴露和心外症状。皮疹和嗜酸性粒细胞增多提示超敏反应；哮喘和神经病变提示嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）；上睑下垂和肌无力提示免疫检查点抑制剂相关重叠综合征；淋巴结肿大则提示结节病。心肌病、猝死或类似发作的家族史提示潜在遗传基质。

幼儿更常表现为持续性心动过速、呼吸急促、食欲不振、易激惹、肝大和苍白，病情可被误认为脓毒症或细支气管炎。青少年更常出现胸痛和肌钙蛋白升高。在老年人和免疫抑制患者中，发热可能缺如，细菌性、肿瘤性、结核性或药物性病因的权重应不同于年轻成人的特发性类型。

最初数小时内的病程演变本身就是临床表现的一部分；起初稳定的患者可新发充血、心律失常或低血压，而心功能迅速改善则提示存在可逆性成分。因此，监护强度应由进展风险决定，而不能仅依据分诊时观察到的状态。

病情可在最初数小时内改变；如果肌钙蛋白、ECG或症状呈动态变化，即使初始评估令人安心，也不能结束观察。应结合生物标志物和超声心动图持续监测血压、灌注、尿量及心律，因为恶化可能来自心肌损伤进展、心脏压塞或心律失常。单独考虑持续性疼痛，其信息价值低于新发呼吸困难、晕厥、低血压或传导障碍。

检查与诊断

ECG、连续肌钙蛋白、利钠肽、全血细胞计数及分类、C反应蛋白（CRP）、电解质、肾肝功能、血气分析和乳酸用于界定损伤程度及严重性。ECG可出现心包炎所致弥漫性改变，也可显示局部性模式、Q波、QRS增宽、传导阻滞及更提示心肌受累的心律失常；不存在具有病理特异性的心电图表现，正常ECG也不能排除局灶性疾病。

肌钙蛋白证明存在心肌损伤，但不能区分心包心肌炎、心肌梗死及其他病因；BNP或NT-proBNP反映血流动力学应激。峰值高低与预后并非线性关系，应结合心功能和心律解读。嗜酸性粒细胞增多、CK升高、自身抗体或培养阳性可提示特定亚型，但无选择性的广泛检测容易产生偶然结果，不能替代心脏表型评估。

超声心动图可证实将心包心肌炎与心肌心包炎区分开的新发心室功能障碍，并评估双心室功能、应变、壁厚、心腔大小、反流、压力、积液及心脏压塞。室壁运动减弱可为全局性或局部性，且不一定符合冠状动脉供血区域；重复检查可识别恶化、恢复或负荷状态变化，在病情不稳定时尤为重要。

应根据年龄、危险程度、ECG和紧迫性选择冠状动脉CT血管成像（CCTA）或冠状动脉造影以排除冠心病，但冠状动脉正常本身并不足以证明诊断。Takotsubo综合征、缺血性MINOCA、肺栓塞、急性瓣膜关闭不全、脓毒症及心动过速性心肌病仍属鉴别诊断；早期CMR可通过心功能、水肿、T1/T2 mapping、ECV和LGE帮助区分这些情况。

更新后的Lake Louise标准在至少一个反映水肿的T2-based标志物与一个反映非缺血性损伤的T1-based标志物同时存在时支持急性炎症；心包强化或积液可进一步表征这一混合过程。心外膜下或壁内分布有助于将损伤与心肌梗死区分，但CMR无法可靠确定组织学类型，而且如果在水肿消退后才检查，其敏感性会下降。

在休克、快速进展的功能障碍、持续性心律失常、高级传导阻滞、明显嗜酸性粒细胞增多、治疗无反应，或怀疑巨细胞性心肌炎、结节病或免疫检查点抑制剂毒性时，应优先考虑心内膜心肌活检。多个标本应在适当保存条件下分别用于组织学、免疫组织化学和分子检测；只有当样本质量及专业病理解读能够把发现与具体治疗决策联系起来时，病因学活检才具有实际价值。

病因调查包括在存在脓毒症时进行血培养；在暴露史相符时检测Borrelia或Trypanosoma；出现全身性征象时进行自身免疫检查；怀疑肉芽肿性疾病时行PET或心外组织活检。由于常规病毒血清学不能证明心肌感染，Holter和运动试验应在病情稳定后用于评估电生理风险以及恢复体力活动的安全性。

当年龄、危险因素、ECG分布或疼痛特点无法可靠排除缺血事件时，应选择冠状动脉导管检查或CT血管成像。无狭窄的冠状动脉造影并不能终止诊断流程，因为夹层、血管痉挛、栓塞及其他MINOCA病因可能需要专门检查。CMR可通过显示损伤分布补充诊断，但应在先回答那些决定是否需要及时血运重建的时间敏感问题之后进行解读。

治疗与预后

初始治疗取决于病情稳定性；新发心室功能障碍通常使住院治疗成为合理选择。休克、严重心律失常或高级传导阻滞需要在可开展急诊活检、电生理、晚期心力衰竭管理及机械循环支持的重症监护环境中治疗。氧合、通气、电解质、充血和灌注应根据双心室血流动力学表型处理；若当地缺乏所需资源，应尽早转诊。

利尿剂用于控制充血，血压允许时可使用血管扩张剂。病情稳定且射血分数降低的患者应开始心力衰竭治疗；β受体阻滞剂及其他负性肌力药应推迟至休克和严重充血纠正后使用。恢复期间仍应继续滴定治疗，因为肌钙蛋白恢复正常并不意味着心室重构已经结束。

心包炎成分可能需要镇痛及抗炎治疗，但存在心肌功能障碍会改变获益与风险的平衡。NSAIDs在有症状心力衰竭中可促进液体潴留、升高血压并恶化肾功能，因此不用于治疗心肌炎本身。对于已证实的心包炎成分可考虑秋水仙碱，并根据肾功能、肝功能及药物相互作用调整，但不能以此替代对心肌表型的治疗。

不稳定心律失常需要电复律或除颤，有症状的传导阻滞可能需要临时起搏；在结构性心脏病需要药物治疗时常使用胺碘酮，但选择时应考虑QT间期、器官功能和药物相互作用。可穿戴式除颤器、ICD和消融应根据心律失常类型、瘢痕、病因及功能恢复可能性进行评估。

免疫抑制治疗不能经验性使用，而应及时用于巨细胞性心肌炎、坏死性嗜酸性心肌炎、活动性结节病、免疫检查点抑制剂相关心肌炎及其他特定自身免疫病因；而在病情稳定的淋巴细胞性类型中，则需要组织学及病毒学表征。抗微生物药物仅用于已证实或高度怀疑的病原体，抗病毒治疗并非普遍适用的标准治疗。

心力衰竭治疗应根据血流动力学状态和耐受性逐步引入，应认识到对于低血压或低灌注患者，发病最初数小时并不是强行启动所有改善预后的药物类别的适当时机。病情稳定后，应按照其他病因的心室功能障碍完善并滴定治疗。即使恢复迅速，也不能在缺乏监测的情况下停药，因为炎症、瘢痕及潜在易感性可在射血分数恢复正常后继续存在。

在休克中，正性肌力药和血管加压药应作为通向进一步决策的桥接措施；当乳酸和器官功能持续恶化时，不应仅延长药物支持。VA-ECMO、微轴流泵或心室辅助装置应根据左右心功能、氧合状态及是否需要卸载进行选择；在多器官衰竭发生前升级支持，可提高机械支持成功作为恢复桥梁的可能性。

随访包括早期超声心动图、临床和生化复评、适当风险表型中的CMR以及心律监测；恢复运动需满足临床缓解、心功能恢复或稳定，并在Holter和运动试验中无显著心律失常。预后良好和可能恢复并不意味着无需继续监测持续性LGE、右心功能障碍、心律失常及复发。

远期复评应分别观察四个并不总是同步恢复的维度：症状、生物标志物、机械功能和电生理稳定性。应根据初始风险及异常持续情况选择超声心动图、CMR和Holter，运动试验仅在活动期结束后进行。室间隔或广泛LGE、残余功能障碍和心律失常意味着不能仅凭主观感觉良好就认定患者已痊愈。

并发症

急性心力衰竭源于收缩抑制、心肌僵硬和水肿，可累及一个或两个心室；肺循环及体循环充血会造成低氧血症、肾肝损伤并降低对药物治疗的耐受性。部分功能障碍具有可逆性，但快速进展需要密切监测，因为实施有效机械支持的时间窗口可能很短。

心源性休克由心排量不足、血管收缩或血管麻痹、酸中毒及器官损伤共同构成；儿茶酚胺和酸中毒会增加心律失常易感性及心肌耗氧量，形成恶性循环。过晚升级治疗可导致多器官衰竭、神经系统损伤以及失去心脏移植候选资格。

室性心律失常可源于急性水肿，也可由瘢痕中的折返机制引起，并可导致心脏骤停和猝死。即使心功能恢复，风险仍可能持续，尤其存在室间隔或广泛LGE及致心律失常基因型时；房室传导阻滞和窦房结功能障碍可随水肿消退而恢复，也可因传导系统坏死而永久存在。

心包积液可逐渐增加并发展为心脏压塞，在泵功能障碍基础上进一步限制心室充盈；超声心动图可区分无血流动力学意义的积液与右心腔塌陷，并指导引流。心包炎复发可在心肌功能恢复后仍延长疼痛，因此需要分别判断心包和心肌两个组织区室的活动性。

心尖无运动、心腔扩张、低心排量及心房颤动可促进心内血栓形成和全身栓塞；当心尖显示不清时，CMR或造影超声心动图可提高检出率。抗凝治疗应根据血栓本身或标准适应证决定，并与活检安排及心包积血风险进行协调。

残余瘢痕可维持晚期心律失常并降低收缩储备，而心肌细胞丢失和神经体液激活可造成心室扩张及功能性二尖瓣反流。当持续超过3个月的慢性心肌炎伴心脏功能障碍及心室重构时，可转变为炎症性心肌病；即使炎症细胞浸润减少，疾病仍可继续进展。

复发可能与自身免疫、药物、感染、结节病或遗传性“热期”有关，并在既有基质上增加新的纤维化；新发作需要重新进行冠状动脉和病因学评估，而不能自动重复既往治疗。最严重的诊断性并发症仍是漏诊需要时间敏感治疗的侵袭性组织学类型或冠脉综合征。

部分患者会进展为炎症性心肌病，出现心室扩张、功能性二尖瓣反流及长期收缩储备下降；即使水肿减少，纤维化、室壁应力及神经体液激活仍可推动疾病进展。随访中若心功能未恢复，应重新评估免疫活动、持续病原体、基因型及其他诊断，而不是经验性地延长同一抗炎治疗。

心包和心肌同时受累可形成复杂的病理生理状态，其中一过性缩窄、右心功能障碍及充盈压升高相互叠加。超声心动图中的心室相互依赖征象及心包影像有助于将其与单纯泵功能衰竭区分。明确机制可以避免无差别地升级利尿剂，并识别少数需要针对心包成分进行专门治疗的患者。