急性心肌炎

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

急性心肌炎对应心肌炎症性疾病近期且具有生物学活动性的阶段，可通过出现症状，或心肌细胞损伤、水肿、机械功能障碍或电不稳定的客观证据而识别。“急性”这一形容词是依据起病时间对病程进行定位，但并不界定严重程度：功能保留的疼痛型表现与进展为休克的类型都属于急性期，尽管二者的预后和医疗需求截然不同。症状出现的日期也不一定等同于生物学起点，因为胸痛和心力衰竭之前可能存在亚临床阶段，而一次hot phase可能是既存遗传性基质首次明显的临床表达。

初步评估主要由三类表型引导：类心肌梗死型（infarct-like），表现为胸痛、ST-T改变和肌钙蛋白升高；以心力衰竭为主的类型，表现为呼吸困难、淤血或低心排血量；以及电活动型，主要表现为心悸、晕厥、室性心动过速或传导障碍。这些表现常相互重叠，病情严重程度由临床上最危险的成分决定，而不是由异常发现的数量决定。暴发性心肌炎特指需要正性肌力药物或循环支持的血流动力学不稳定亚组，因此不应被用作心脏磁共振显示广泛异常但患者仍稳定的同义词。

急性期为心脏磁共振（CMR）检测水肿和非缺血性损伤提供最高敏感度，但若检查延后，随着组织水分消退，这一诊断窗口会逐渐缩小，而晚期钆增强（LGE）则可持续存在并逐渐更多地代表瘢痕。因此诊疗流程应迅速但不能草率：应优先排除其他紧急疾病，但也不应将组织特征评估推迟到生物学信息丢失之后；对高危表型而言，也不能错过仍可能改变治疗方案的活检时机。

其发病率仍被低估，并同时受高敏肌钙蛋白和CMR可及性以及病例纳入标准影响。在西方登记研究中，类心肌梗死型表现尤其常见于年轻男性，但该病可累及两性及任何年龄段；幼儿和老年人更常因心力衰竭或全身性表现而就诊。不能根据这种人口学分布推断预后：在当代意大利队列中，无并发症患者未出现晚期主要事件，而5年风险主要集中于起病时射血分数低于50%、存在室性心律失常或低心排血量综合征的患者。

急性期预后取决于血流动力学稳定性、电稳定性、双心室功能与病因之间的相互作用，而不是某个生物标志物的单独数值。即使肌钙蛋白显著升高，在没有功能障碍时也不必然意味着较差结局；相反，当同时存在传导阻滞、心律失常或休克时，即使仅有轻度升高也完全不能令人放心。因此风险分层必须是基于表型且连续动态进行的，因为在最初数小时内，一个看似局限的病变可迅速转变为血流动力学或电活动不稳定的疾病。

病因、发病机制与病理生理

病因谱包括感染、感染后免疫反应、自身免疫、药物、超敏反应、免疫检查点抑制剂、嗜酸性粒细胞综合征、结节病及其他肉芽肿性疾病；急性发作也可能是遗传性心肌病的首次表现，尤其与DSP变异相关的心肌病。由于临床实践中经常无法证实具体原因，因此不能用笼统的“病毒性”标签填补不确定性：呼吸道前驱症状会增加感染作为诱因的可能性，但既不能证明病原体存在于心脏，也不能证明其是导致损伤的机制。

在嗜心性病原体感染中，早期阶段将病原复制和直接细胞毒性与先天免疫感受器的激活结合在一起。干扰素倾向于限制病原扩散，而细胞因子、补体和效应细胞增加通透性、水肿及心肌细胞损伤，使部分病例清除病原，而另一些病例则在特定组织区室中持续存在低载量病原。随后数日，T、B淋巴细胞的激活扩大免疫反应：细胞毒性克隆清除呈递抗原的细胞，但也可能通过分子模拟识别心脏抗原表位，而自身抗体和辅助性T淋巴细胞可使炎症在原始诱因消失后仍持续。最终强度取决于抗原负荷、宿主免疫遗传背景、性别、激素状态和免疫调节能力之间的相互作用，这也解释了为何相似暴露会产生不同表型。

间质和细胞内水肿增加T2序列可检测的组织含水量，而血管扩张、充血和细胞外间隙扩张使原生T1及细胞外容积分数（ECV）升高；当坏死和细胞膜破裂使钆造影剂蓄积时，则出现LGE。这些信号并非同义，而是代表急性损伤中不同且随时间变化的组成部分。功能下降可源于心肌细胞的实际丢失，也可源于细胞因子介导和钙处理异常导致的可逆性收缩抑制；因此，心室壁增厚且运动减弱可能反映水肿而非真正肥厚，恢复过程中壁厚迅速恢复正常即支持这一点。弥漫性受累易导致低心排血量，而局灶病变可在射血分数表面上仍保留的情况下存在。

从电生理角度，炎症会改变连接蛋白、离子通道和细胞间耦联，而水肿与坏死导致传导减慢、不应期离散以及折返环路形成；儿茶酚胺升高和电解质不稳定进一步降低致心律失常阈值。因此，即使收缩功能保留，也可能发生恶性心律失常。病变累及室间隔时，传导系统尤其易受损；尽管结节病、巨细胞性心肌炎、莱姆病和免疫检查点抑制剂相关心肌炎特别容易导致传导阻滞，但没有任何电活动模式具有病理特异性。因此，在没有药物或退行性原因解释的年轻成人中出现高级别传导阻滞，应提高进行紧急组织学特征评估的优先级。

在类心肌梗死型表现中，损伤常呈下外侧壁心外膜下分布，在没有冠状动脉闭塞的情况下引起胸痛和肌钙蛋白升高。冠状动脉痉挛、微血管功能障碍和微血栓可同时存在，但其存在并不能据此自动认为由同一炎症机制引起。LGE的非缺血性模式有助于区分心肌炎与心肌梗死，尤其是在足够早期进行CMR、能够在水肿和短暂性损伤减弱前将其记录下来时。

在炎症消退过程中，坏死细胞被清除的同时伴有细胞外基质沉积：如果损伤有限，可完全恢复至正常；若损伤较广泛，则会留下心外膜下或心肌壁内瘢痕，并持续影响传导。当免疫活动、症状或功能障碍未随这一阶段消退，而神经激素和纤维化重构形成自我维持的动力学过程时，就会向慢性心肌炎过渡。

在感染或疾病活动期进行运动会增加心率、心壁应力和肾上腺素能信号；实验模型显示，剧烈活动与更高的病原复制和死亡率相关。这些证据构成暂时限制运动的依据，但不支持长期、无差别地保持不活动：恢复活动应以证实临床、生化、功能及电活动均已缓解为指导，而不是仅以预先设定的一段时间已经过去为依据。

临床表现

病史询问应重建时间顺序，记录发热或全身症状的出现、是否存在无症状间隔、胸痛起始、呼吸困难的演变、晕厥发作以及与运动的关系。详细病史有助于区分心包性、缺血性、胸膜性和肌肉骨骼性成分，同时避免赋予某一个症状特征绝对诊断价值。类心肌梗死型中，胸骨后疼痛可很强烈，并可向其他部位放射，伴恶心或出汗，心电图和肌钙蛋白有时与心肌梗死无法区分；因此首要任务仍是排除冠状动脉闭塞或夹层。年轻会降低动脉粥样硬化概率，但并不能排除冠状动脉异常、栓塞、痉挛或其他时间依赖性病因。

当心包受累占主导时，疼痛通常随吸气和仰卧加重、坐位减轻，有时伴低热和心包摩擦音；肌钙蛋白升高提示心肌受累，而有无心室功能障碍有助于区分心包心肌炎与心肌心包炎。少量心包积液较常见，但其本身并不能衡量病情严重程度。相反，在心力衰竭型中，运动耐量下降、呼吸困难、端坐呼吸和乏力可进一步发展为静息呼吸困难、少尿、意识模糊和四肢发凉，提示低心排血量并要求强化治疗；尤其在弥漫性病变和幼儿中，胸痛可完全缺如。

在心律失常型中，心悸、晕厥甚至心搏骤停可先于任何泵功能衰竭表现；特别是无前驱症状的突然晕厥、运动中发生的心律失常或持续性室性心动过速都属于需要遥测监护和紧急特征评估的警示信号，而心动过缓或间歇性活动不耐受可反映间歇性传导阻滞。因此病因学询问应同步进行，寻找感染、此前数周新开始的药物、免疫治疗、虫咬或蜱叮咬、旅行、风险食物、职业暴露、自身免疫性疾病及心外表现。用药后出现嗜酸性粒细胞增多、皮疹和发热提示超敏反应；免疫检查点抑制剂治疗期间出现肌无力则提示免疫性重叠综合征；既往反复发作及家族史则增加遗传易感性的可能性。

到院时，在疾病分类诊断之前先评估气道、呼吸和循环，因为呼吸急促、低氧血症、低血压、意识改变、毛细血管再充盈延长和少尿决定诊疗环境；即使血压仍维持正常，若同时乳酸持续升高，也可能隐藏代偿性休克。心血管查体应寻找颈静脉怒张、第三心音、奔马律、功能性杂音和心包摩擦音；肺部啰音提示肺水肿，肝大和水肿提示右侧淤血，而不规则或缓慢脉搏提示心律失常或传导阻滞。不过，听诊无异常并不能排除功能保留的类心肌梗死型表现。

儿童病例可类似细支气管炎、脓毒症或胃肠炎，但持续心动过速、肝大、毛细血管再充盈延长和心脏增大应提示考虑心脏病因；青少年更常出现胸痛和肌钙蛋白升高，但仍需采用年龄特异的阈值和支持方式。住院期间，应将胸痛、ST-T变化、肌钙蛋白、心律失常、尿量和心功能的变化视作一条动态轨迹，因为早期改善之后仍可能恶化；新出现的期前搏动、QRS增宽或对血管加压药需求增加可能先于明显休克出现。因此监护强度应与疾病进展风险相匹配，而不能只依据分诊时患者的外观状态。

检查与诊断

辅助检查的首要目标是识别病情不稳定和具有时间依赖性的诊断，应在数分钟内完成心电图，并将连续肌钙蛋白、床旁超声心动图和冠状动脉评估与血气分析、乳酸、器官功能及电解质评价相结合。胸片可显示淤血或心脏增大，但局灶型中也可完全正常。心电图可出现弥漫性凹面向上的ST段抬高、区域性改变、PR段压低、T波倒置、Q波、低电压、传导阻滞及QRS增宽；但任何一种模式都不能单独确诊，正常心电图也不能排除疾病。相反，QRS增宽、高级别传导阻滞或室性心律失常具有预后意义，并进一步支持强化监护。

肌钙蛋白应被解释为损伤指标而非病因指标：连续测定可描述其动态变化，但峰值高度与炎症心肌量或预后并不呈线性关系。C反应蛋白、利钠肽、肌酐、转氨酶、肌酸激酶和全血细胞计数有助于完善全身表型，并可发现嗜酸性粒细胞增多、肌炎重叠或器官损伤。超声心动图用于测量射血分数、应变、右心室功能、压力和心包积液，并可记录一过性心壁增厚、全局或节段性运动减弱、应变下降和二尖瓣反流；但正常心功能不能排除局灶性炎症。在不稳定患者中，重复超声检查比CMR更能迅速识别恶化或恢复。

应根据冠状动脉疾病的可能性和紧急程度选择冠状动脉CT血管成像（CCTA）或冠状动脉造影；如果未发现责任病变，早期CMR可在许多MINOCA患者中区分心肌炎、Takotsubo综合征和非阻塞性心肌梗死，使“冠状动脉造影正常”成为诊断过程中的一步，而不是诊断终点。CMR方案包括电影序列、T2、T1与T2 mapping、ECV及LGE：水肿和T1升高而无LGE可代表可逆性损伤；心外膜下或心肌壁内LGE则提示非缺血性分布；功能障碍或心包积液提供额外支持信息。在症状活动期完成检查，可提高在炎症活动消退前捕捉其征象的概率。

根据更新后的Lake Louise标准，同时存在至少一个T2相关标志和至少一个T1相关标志，可更特异地支持急性心肌炎症；但如果临床概率和其他证据仍然很强，只有部分标准阳性并不能否定诊断。CMR不能可靠地区分淋巴细胞性、嗜酸性、巨细胞性或感染性类型；当关键问题是识别一种足以改变治疗方案的亚型时，CMR不能取代活检。

由于不存在单一且自足的临床诊断标准，2025年ESC指南要求存在相符的临床综合征，同时通过心电图、生物标志物、影像学或组织学获得客观证据，并合理排除主要类似疾病；不同证据领域越一致，诊断确定性越高，而报告中不应将“可能诊断”表述为确定诊断。在休克、持续性室性心律失常、高级别传导阻滞、快速进展、显著嗜酸性粒细胞增多，或怀疑需要免疫抑制治疗的病因时，活检具有紧急指征。组织应采集多个标本，并分别以适当方式保存用于组织学、免疫组织化学和PCR检查；在局灶性病变中，可采用电解剖或影像引导以减少取样误差。

病因学检查由病史指导：发热或脓毒症时进行血培养；暴露史与传导阻滞相符时检查Borrelia；来自流行区者评估Trypanosoma；根据风险检测HIV及其他感染；存在全身表现时进行自身免疫评估。病毒血清学既不能识别心肌中的病原体，也不能构成因果证据；而PET、胸部CT和心外组织活检可在怀疑肉芽肿性疾病时有针对性地补充诊断。

最终风险分层通过整合左或右心室功能障碍、低心排血量、持续性心律失常、高级别传导阻滞、晕厥以及LGE的范围和部位，将无并发症型与复杂型区分开来。正是这一组合及其随时间的复评决定住院、监护强度和随访方案；对于复杂、复发或家族性病例，遗传学评估为风险界定增加一个不可缺少的层面。

治疗与预后

即时治疗根据稳定性调整：低危病例可在快速完成检查的同时观察；存在功能障碍、心律失常、晕厥、传导阻滞或潜在侵袭性病因者需要住院；休克和难治性心律失常则要求转诊至具备紧急活检、机械循环支持和心脏移植能力的中心。相对休息可降低代谢需求和肾上腺素能刺激，因此活动期应暂停剧烈运动和竞技体育，但同时避免不必要的长期制动，并对有风险的住院患者实施静脉血栓栓塞预防。应停止饮酒、可卡因、兴奋剂及心脏毒性药物，因为它们可能放大心肌损伤。

淤血采用利尿剂控制；在血压允许时可使用血管扩张剂。血流动力学稳定且射血分数降低者应启动心力衰竭治疗，而β受体阻滞剂需推迟到休克和严重淤血解除后再使用。出院后继续滴定药物，因为恢复期内心室重构仍在进行。若以心包性胸痛和心功能保留为主要表现，可在胃黏膜保护和肾功能评估下使用非甾体抗炎药（NSAIDs）和秋水仙碱；而有症状性心力衰竭时应避免NSAIDs，以免液体潴留和肾功能恶化。无论如何，镇痛治疗不能替代对肌钙蛋白、心律和心功能的监测。

不稳定性心律失常需要立即进行电治疗，症状性传导阻滞可能需要临时起搏；存在结构性心脏功能障碍时常优先选择胺碘酮，但每种抗心律失常药都应根据QT间期、器官功能和药物相互作用进行调整，而可穿戴式除颤器可在恢复情况尚不确定期间保护部分经选择的患者。免疫抑制治疗则不能无差别启动：巨细胞性心肌炎、坏死性嗜酸性心肌炎、活动性结节病、免疫检查点抑制剂毒性及部分自身免疫类型需要及时治疗，而稳定的淋巴细胞性心肌炎则需基于组织学和病因学进行选择。当病情不稳定危及生命且高度怀疑侵袭性组织学类型时，应协调活检与治疗，避免可预防的延误。

仅当已识别或高度怀疑存在可治疗病原体时才给予抗微生物治疗，并分别遵循莱姆病和白喉的抗生素方案、恰加斯病适当阶段的抗寄生虫方案以及免疫抑制患者的抗真菌方案；经验性抗病毒治疗并非常见急性心肌炎表现的标准治疗。对于无并发症病例，应监测症状、心电图和生物标志物，并安排早期超声心动图。对于有症状患者，ACC共识建议在2至4周后复评，并在约6个月时再次评估；高风险患者应纳入CMR，如再次出现胸痛、呼吸困难、晕厥或心悸则应提前复查。

恢复运动的前提是临床缓解、无进行性损伤、心功能恢复，并且Holter监测和运动试验中无显著心律失常；对于有症状的病例，3至6个月常作为参考时间，但决策仍需个体化并依据风险，尤其是在水肿消失而LGE持续存在时。若心功能保留、无心律失常或低心排血量且快速改善，预后通常良好；相反，D期、双心室功能障碍、持续性心律失常、传导阻滞、前间隔或广泛LGE以及未能缓解均提示不良风险。因此，6个月时的疾病轨迹比单独的初始肌钙蛋白峰值更具信息价值。

并发症

水肿和收缩功能抑制可导致急性心力衰竭及充盈压升高：肺淤血造成低氧血症和呼吸功增加，而右心受累导致肝淤血并恶化肾灌注。虽然部分功能障碍具有可逆性，但早期必须密切监护，因为向休克的进展会同时出现心排血量下降、低血压或代偿性血管收缩以及器官损伤。酸中毒和儿茶酚胺反过来增加心律失常与耗氧量，形成恶性循环；延迟循环支持会促进多器官功能衰竭并降低恢复概率。

室性心律失常可毫无预警地发生，因为水肿产生动态电不稳定，而坏死和LGE形成持久性基质，在此基础上室性心动过速和心室颤动可导致心搏骤停和猝死；仅仅射血分数恢复正常并不会使这一风险消失。房室传导阻滞也可为一过性或永久性；如果快速进展，则需进行起搏，同时寻找莱姆病、结节病、巨细胞性心肌炎或免疫毒性等高优先级病因。除非持续存在明确需求，永久起搏装置的选择应在水肿期消退后重新评估。

心包积液可伴随心肌炎，虽然很少进展为心脏压塞，但当其快速增加时会变得危险；超声心动图可区分偶然发现与血流动力学受损，而复发性心包炎可使疼痛持续到心肌损伤已经缓解之后。无运动区和严重功能下降还会促进心室血栓形成，并带来脑栓塞或全身性栓塞风险。若心尖显示不清，超声造影和CMR可提高检出率；但抗凝治疗应基于已证实的血栓或其他临床适应证，而不是仅凭心肌炎诊断。

水肿消退后可遗留瘢痕；缺乏活动性征象但持续存在的LGE，尤其位于室间隔时，与较差预后相关，并支持延长心律失常监测；即使其定量范围缩小，也不必然意味着纤维化完全消失。部分患者的射血分数持续降低，心室扩张进展为炎症性心肌病，伴重构、功能性二尖瓣反流和神经激素激活，即使急性期看似已经结束，这些改变仍可继续进展。持续心力衰竭治疗和随访的目的正是识别这一转变。

复发可能发生于新的感染、再次药物暴露、自身免疫再激活或遗传性hot phase之后；多次发作会累积坏死和纤维化，从而改变活检和遗传检测的适应证。然而，出现新的胸痛时不能因为既往诊断而自动归因于心肌炎，仍应重新评估冠状动脉及其他鉴别诊断。除疾病本身外，还可能发生医源性后果，包括造影剂或药物导致的肾损伤、活检或抗凝导致的出血、免疫抑制相关感染以及机械循环支持并发症；预防这些问题需要检查适应证恰当、多学科协调，并明确每项操作预期改变哪一项临床决策。

未被识别的急性期最重要的后果之一，是失去最佳诊断窗口，因为随着时间推移，水肿和炎症浸润可消失，只留下瘢痕，使病因、残余活动性与不可逆基质之间的区分变得更加困难。因此，及时评估不仅是为了给疾病命名，更是为了预防休克、在特定亚型仍可被改变时实施治疗，并建立与真实风险相匹配的随访方案。